肾血管性高血压临床路径
一、肾血管性高血压临床路径
标准
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住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压(ICD-10:I70.1伴I15.0)。
行肾动脉成形或支架置入术
(ICD-9-CM-3:(39.9003/00.5501)伴39.5002)。
(二)诊断依据。
根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。
1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄(≥50%),狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。
2.高血压:持续增高,多数达Ⅱ或Ⅲ级,<60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高;对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大;肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。
3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。
4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加,可导致继发性高醛固酮血症。
5.病因:主要是动脉粥样硬化,其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。
(三)选择治疗
方案
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的依据。
根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。
1.肾动脉介入治疗适应证。
临床标准:
(1)高血压:高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物;
(2)挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释;使用降压药,尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后肾功能恶化;
(3)伴随的心脏问题:不稳定心绞痛;反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。
血管解剖标准:
目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建,推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50%–70%的患者,要有明确的血流动力学显著狭窄的依据,一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。如能获得进一步证据
表
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明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系,则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽(直径狭窄≥50%), 而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严(直径狭窄≥70%)。
介入标准:临床标准和血管解剖标准均符合。
2.肾动脉介入治疗禁忌证。
(1)由于伴随的严重疾病,预期寿命有限的患者。
(2)造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物。
(3)严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的病人,需要肾内科专家会诊,(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术。
(4)病变肾动脉的解剖不适合介入治疗,如源自腹主动脉瘤,弥漫钙化性病变等。
(5)临床病情不稳定,不能耐受介入手术。
(6)如病因系大动脉炎所致,炎症活动期一般不宜手术,要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。
(7)患肾严重萎缩,长度<7cm,GFR<10ml/min。
(四)标准住院日≤5天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合 ICD-10:I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码;行肾动脉成形或支架置入术(ICD-9-CM-3:39.9003/00.5501)伴39.5002)。
2.除外肾动脉介入治疗禁忌证。
3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)。
1.必需的检查项目:
(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;
(2)凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气
分析
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、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(4)心电图、胸片、超声心动图,选择核磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。
2.根据患者情况可选择的检查项目:
(1)卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平;
(2)24小时动态血压;
(3)肾同位素检查了解分肾功能,必要时做开搏通激发试验;
(4)眼底检查。
(七)选择用药。
1.抗高血压药物:血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统,控制肾血管性高血压十分有效,但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩,可能导致患肾肾小球滤过压下降,肾功能损害,对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者,可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的患者,钙通道阻滞剂和受体阻滞剂为较安全有效的降压药物, 其他药物如受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。
2.抗血小板药物:
(1)无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。
(2)行介入治疗者,常规联用阿司匹林+氯吡格雷术前至少2天;术后维持1-3个月。
3.调脂药物:高脂血症者长期应用他汀类和/或贝特类药物。
4.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。
(八)经皮介入手术。
1.手术时间:完成常规检查和手术风险评估后。
2.麻醉方式:局部麻醉。
3.手术方式:肾动脉成形或支架置入术。
4.术中用药:抗血栓药(普通肝素)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.术前、中补液:在心功能允许的情况下,经静脉补液,保证充足的血容量。
(九)术后处理。
1.即刻检查项目:生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位情况。
2.病情不稳定或有严重并发症时住重症监护病房。
3.停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。
4.多饮水或经静脉予以充分补液,保证4–6小时内尿量达1000ml以上, 必要时给予速尿, 使造影剂尽早尽快排泄。
5.术后住院观察1-3天。
(1)每天需检查项目:心电图、血常规、尿常规、肾功能、电解质。必要时根据需要查:大便潜血、血糖、凝血功能、腹部B超、血气分析。
(2)每天需观察项目:血压、尿量、是否有腹部不适、是否有穿刺部位出血、渗血情况,及时发现和处理并发症。
(十)出院标准。
1.肾功能正常,或与术前比较肾功能好转/无变化。
2.血压与术前比较好转,或用降压药能<160/100mmHg。
3.没有余留未治疗的严重介入相关并发症。
4.穿刺部位愈合良好。
(十一)变异及原因分析。
1.肾动脉造影后转血管外科行开放手术。
2.肾动脉介入术中出现并发症。
3.发现其他血管病变,需进一步检查治疗。
二、肾血管性高血压临床路径表单
适用对象:第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压(ICD-10:I70.1伴I15.0)
行肾动脉成形或支架置入术:(ICD-9-CM-3:(39.9003/00.5501)伴39.5002)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤5天
日期
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史采集与体格检查
□ 描记18导联心电图
□ 测量四肢血压(ABI)
□上级查房:提出初步诊断,制订进一步诊疗方案
□ 进行常规治疗(参见相关心血管病诊疗指南)
□ 完成病历
书
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写及上级医师查房记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 高血压护理常规
□ 一/二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗:他汀类和/或贝特类药物
□ 降压治疗:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂(无禁忌证者常规使用)
□ ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用)
临时医嘱:
□ 血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血
□ 凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、ESR、CRP,感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片、超声心动图
□ 肾脏/肾动脉:选择MRA、CTA或组织多普勒超声
□ 必要时检查:血气分析、卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平、24小时动态血压、眼底检查,GFR或肾同位素开搏通激发试验
主要
护理
工作
□ 入院宣教
□ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2天
(术前准备)
主
要
诊
疗
工
作
□ 日常查房,完成病程记录
□ 完善术前常规检查,复查异常的检验结果
□ 上级查房:进行介入手术风险评估,制定肾动脉 造影和介入治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 与患者及家属谈话:介绍手术适应症、手术过程和可能发生并发症的风险,并签署知情同意书
□ 检查、调整术前常规用药
□ 介入术前准备、术前医嘱
□ 术者术前看病人,确认手术指征、禁忌证,决定是否手术
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 高血压护理常规
□ 一/二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 降压治疗:利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂(无禁忌证者常规使用)
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗:他汀类和/或贝特类药物
□ ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用)
临时医嘱:
□ 拟明日行肾动脉造影+介入术
□ 术前4–6小时禁食水
□ 备皮
□ 造影剂过敏试验
□ 术前镇静
□ 足量使用抗血小板药物(阿斯匹林+氯吡格雷)
主要
护理
工作
□ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3天
(手术日)
术 前
术 后
主
要
诊
疗
工
作
□ 住院医师查房,检测心率、血压、心电图,完成术前病程记录
□ 肾血管性高血压常规治疗
□ 检查抗血小板药物剂量
□ 完成术前风险评估
□ 住院医师接诊术后病人,检查心率、血压、心电图,并书写术后病程记录
□ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象
□ 观察病人不适症状,及时发现和处理介入术后并发症
□ 停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。
□ 介入术后常规治疗(参见相关心血管病诊疗指南)
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 高血压护理常规
□ 一/二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗:他汀类和/或贝特类药物
□ 降压治疗:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂(无禁忌证者常规使用)
□ ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用)
临时医嘱:
□ 今日行肾动脉造影+支架置入术
长期医嘱:
□ 介入术后护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测,血压监测
□ 停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物
□ 其他药物治疗同前
□ 介入术后常规治疗
临时医嘱:
□ 尿常规、肾功能、电解质、血常规
□ 心电图
主要护理
工作
□ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 完成术前护理工作
□ 执行术前医嘱,建立静脉通道,术前药物
□ 经静脉予以充分的补液,保证术中血容量充足
□ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作
□ 观察病人穿刺部位出血、渗血情况
□ 加强水化,记录尿量,术后4-6小时>1000ml
病情
变异
记录
□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4天
(术后第1天)
住院第5天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 穿刺部位换药
□ 严密观察病情,及时发现和处理介入术后并发症
□ 住院医师查房,监测心率、血压、心电图,并完成出院前病程记录
□ 书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页
□ 向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊时间
□ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□ 二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 介入术后护理常规
□ 一/二级护理
□ 低脂饮食
□ 持续心电监测
□ 停用或减用降压药物, 密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物
□ 其他药物治疗同前
□ 介入术后常规治疗
出院医嘱:
□ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)
□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□ 出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□ 定期复查
主要
护理
工作
□ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 观察穿刺部位情况
□ 帮助办理出院手续
□ 出院指导
□ 出院后肾动脉狭窄二级预防宣教
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名