心电图图谱

A 55 year old man with 4 hours of "crushing" chest pain. Acute inferior myocardial infarction l ST elevation in the inferior leads II, III and aVF l reciprocal ST depression in the anterior leads See also acute anterior MI. Right Bundle Branch Block and sinus bradycardia are also present. l 二尖瓣脱垂并关闭不全，三尖瓣关闭不全 l 【临床资料】男性，52岁，劳累后胸闷、心悸5月，夜间呼吸困难伴咳嗽1月余入院。 心脏专科情况：心前区无隆起，未触及震颤及心包磨擦感，叩诊心界稍向左扩大，心率95次／分，律不齐，P2=A2，心尖部可闻及IV/6级收缩期杂音，向心前区及左腋下传导；三尖瓣听诊区可闻及II/6级收缩期杂音。周围血管征阴性。 心脏超声：二尖瓣后叶腱索断裂并重度关闭不全，三尖瓣少-中量返流；左房(57mm)、左室(57mm)、右房(47mm)增大；肺动脉压力增高(56mmHg)； 左室造影：室壁运动正常，射血分数60%，二尖瓣中度返流。 冠脉造影结果:冠状动脉造影大致正常。 术前诊断  二尖瓣关闭不全 术后诊断  二尖瓣关闭不全 手    术  二尖瓣成型、三尖瓣成形术 出院诊断：二尖瓣脱垂并关闭不全，三尖瓣关闭不全；高血压；心房颤动 【心电图分析】 心电图记录于心脏术前。窦性P波，心率65bpm，P 波时限100ms，PR间期170ms，QRS波群时限88ms，QT间期406ms，QRS电轴41°。V5导联R＝3.0mV，V2-V4导联ST段下移0.05mV，Ⅰ、Ⅱ、V2-V6导联T波倒置。 【心电图诊断】 窦性心律；左心室肥大。 【讨论】本例患者T波倒置类似冠状T波，而冠状动脉造影是正常的，QRS振幅增大和ST-T改变是高血压左心室肥大引起的。 l 2、室间隔缺损，左心室肥大 l l 室间隔缺损，卵圆孔未闭，左心室肥大 【临床资料】女性，7岁，自幼发现心脏杂音今为进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性心脏病、室间隔缺损”收入院。 心脏专科检查：心前区稍隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm处，未见抬举样搏动，未及震颤。心率100bpm，律不齐，P2稍增强，心脏听诊可闻及胸骨左缘III、IV肋间III/6级收缩期杂音，周围血管征阴性。未见杵状指趾。      心脏彩超：膜周部室间隔缺损（8mm）,左向右分流，假性膜部瘤形成，左心略大。                          手术前诊断： 先天性心脏病：室间隔缺损 手术后诊断： 先天性心脏病：室间隔缺损，卵圆孔未闭 手      术： 心内直视下室间隔缺损修补、卵圆孔未闭缝合术 出院诊断：先天性心脏病：室间隔缺损，卵圆孔未闭。 【心电图分析】 窦性P波，心率100bpm，P 波时限100ms，PR间期176ms，QRS波群时限88ms，QT间期316ms，QTc416ms，QRS电轴38°。V5导联R=3.8mV。 【心电图诊断】 窦性心律；左心室肥大。 【讨论】室间隔缺损：解剖上分为膜部、膜周、干下、肌内类型，病理生理决定于左向右分流量及造成肺血管病变程度。查体杂音位于胸骨左缘3、4肋间或2、3肋间（干下型）；胸片示肺多血，肺动脉实，主动脉结小；心电图常见左室高电压，超声心动图显示缺损的血流动力学改变，该患者杂音不明显，目前诊断不明确。 房间隔缺损：解剖上分为原发孔型与继发孔型，病理生理决定于左向右分流量及造成肺血管病变程度。查体杂音位于胸骨左缘2、3肋间；胸片示肺多血，肺动脉实，主动脉结小；心电图常见右心室舒张期负荷增重图形改变，超声心动图可显示缺损位置的血流动力学改变 l 3、阵发性房性心动过速伴2:1房室传导 l 阵发性房性心动过速伴2:1房室传导 【临床资料】男性，88岁。冠心病、缺血性心肌病。 【动态心电图特征】V1导联显示快速规则的P’波，心房率218/min，房室传导比例2:1，心室率109/min，P’-R间期0.14s，QRS时限0.12s，为不定型心室内阻滞。 【分析与讨论】阵发性房性心动过速的心房率在150/min以上时发生的2:1房室传导阻滞为功能性，产生机制是房性心动周期已经短于房室交界区有效不应期，部分P’波受阻于房室交界区不能下传心室，属于心脏的自身保护作用，避免心室率过快引起的心排血量下降。本例患者反复发作阵发性房性心动过速，药物治疗效果不明显，年龄偏高，也不是射频消融术适应证，临床治疗遇到困难。 【动态心电图诊断】1、阵发性房性心动过速伴2:1房室传导；2、不定型心室内传导阻滞。 l 阵发性右房上部心动过速 l 临床资料】女性，59岁。因阵发性心悸就诊，心悸发生时，动态心电图证实为房性心动过速。 【动态心电图特征】窦性心动周期0.96S，心率62/min。P-R间期0.18S，QRS时限0.09S，Q-T间期0.44S。自第3个心搏起为1阵房性心动过速，心房率130/min。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V5导联波直立，导联P’波倒置，P’ -R间期0.13S，心动过速起自于右心房上部。房性心动过速时Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2、V5导联段下降。 【动态心电图诊断】①窦性心律；②阵发性右房上部心动过速诱发ST段下降。 l 自律性房性心动过速伴房室结快慢径路传导 l 【临床资料】女性，82岁。冠心病、心绞痛。 【动态心电图特征】前2个及最后2个心搏起自窦房结，频率65/min。窦性P - R间期0.17s，V3～V6导联T波偏低。第3～9个心搏特征如下：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联P’波倒置，aVR、aVL导联P’波直立，P’ -P’间期由0.46s逐渐缩短至0.39s，平均心率150/min，P’ -R间期由0.12s逐渐延长至0.35s，自律性房性心动过速沿快慢径路前传心室。 【分析与讨论】根据房性心动过速P’波特征，推测出心动过速源自右心房前下部，房性P’波频率逐渐加快，是自律性房性心动过速的基本特征。最后2个房性心动过速的P’ -R间期突然延长，提示房性心动过速由房室结慢径路下传心室。 【动态心电图诊断】①窦性心律；②T波改变；③自律性房性心动过速伴房室结快慢径路前传心室。 l 房性早搏和室性早搏二联律 l 【临床资料】男性，84岁。冠心病。 【动态心电图特征】窦性心动周期0.90 s，P - R间期0.21s，QRS时限0.12s，V1、V2导联呈rsR’型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联S波宽钝，完全性右束支传导阻滞。1次室性早搏与房性早搏形成早搏二联律。室性早搏源于右心室流出道。房性早搏源于左心房下部。 【分析与讨论】P - R间期延长加右束支传导阻滞，半数为双束支传导阻滞。半数为房室结阻滞加右束支传导阻滞。 动态心电图监测中发现非同腔早搏二联律的组合有①房性早搏-交界性早搏-室性早搏二联律；②房性早搏与交界性早搏二联律；③交界性早搏与室性早搏二联律；④房性早搏与室性早搏二联律；本例属于第4种类型。室性早搏与房性早搏组成短暂二联律。本例的房性早搏多数是在长R- R间歇后发生的，考虑继发性房性早搏。心动周期变长，心房内传导系统不应期不一致性要更明显，有利于激动在心房内折返，形成房性早搏。房性奥博产生的代偿间歇，为下一次心房内折返性早搏创造了有利条件。 【动态心电图诊断】①窦性心律；②一度房室传导阻滞；③完全性右束支传导阻滞；④室性早搏与房性早搏形成二联律。 l 房性早搏伴功能性左、右束支传导阻滞诱发阵发性心房颤动 l 【临床资料】男性，41岁。特发性心房颤动。 【动态心电图特征】窦性心搏与房性心搏交替。Ⅲ、V3、V4导联T波倒置。窦性P - R间期0.16s，Q-T间期0.38s，房性早搏出现于T波上，P’ - R间期约为0.28s。第1、3个房性QRS呈完全性右束支传导阻滞图形，第2个房性QRS呈完全性左束支传导阻滞图形。第3个房性早搏诱发了心房颤动。 【分析与讨论】本例房性早搏出现于T波上、下传心室过程中，依次遇到了房室结和束支的有效不应期，出现功能性一度房室传导阻滞和左、右束支传导阻滞。位于T波上的房性早搏诱发心房颤动，心房易颤期位于T波顶峰上。 【动态心电图诊断】①窦性心律；②T波改变；③房性早搏伴功能性一度房室传度阻滞加左、右束支传导阻滞；④PonT现象房性早搏诱发心房颤动 l PonT现象房性早搏伴功能性左束支传导阻滞 l 【临床资料】男性，62岁。查无明确器质性心脏病。动态心电图监测到偶发房性早搏。 【动态心电图特征】窦性心律，心率60/min。P - R间期0.14s，QRS时限0.07s，Q- T间期0.42s，宽QRS波群时限0.12s，V5～V6导联呈R型，V1呈QS型，V2、V3呈rS型，其前有过早的P’波出现于T波上，使Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR导联T波变尖，为房性早搏伴功能性左束支传导阻滞，联律间期加代偿间歇<2个窦性心动周期，不全代偿间歇。 【分析与讨论】发生于T波顶峰上的房性早搏，称为PonT现象房性早搏。此期正处于心脏传导从绝对不应期向相对不应期过渡阶段，是功能性束支传导阻滞的好发时相。PonT现象房性早搏常伴功能性右束支传导阻滞。本例伴功能性左束支传导阻滞，是左束支传导不应期比右束支长造成的。房性早搏直接引起窦房结自律性轻度下降，窦性频率降至55/min。 【动态心电图诊断】①窦性心律；②PonT现象房性早搏伴功能性左束支传导阻滞。 l 房性早搏二联律伴右束支传导阻滞及未下传 l 【临床资料】男性，49岁。主因心悸就诊。动态心电图监测有频发房性早搏。 【动态心电图特征】窦性心搏与房性早搏组成二联律。窦性P- R间期0.21s，一度房室传导阻滞。QRS时限0.08s，Q- T间期0.40s。第1个房性早搏出现于T波上，间期加右束支传导阻滞，以后发生于T波上的房性早搏未下传心室，又像窦性心动过缓。 【分析与讨论】房性早搏出现于T波上，相当于房室结、希-普系统有效不应期或相对不应期的早期阶段，易发生房室结绝对干扰（P’波未下传）或房室相对干扰（P’ - R间期延长）及心室内干扰（左、右束支传导阻滞型心室内差异传导）。因右束支不应期比左束支长，右束支传导阻滞型心室内差异传导比左束支多见。