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腔隙性脑梗塞.doc

腔隙性脑梗塞

-Shirye小色色4
2019-02-26 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《腔隙性脑梗塞doc》,可适用于医药卫生领域

吉星岗镇第二卫生院患者姓名:段桂琴性别:女病室床号:【】入院日期:年月日诊断:腔隙性脑梗塞、脑萎缩根据《绥化市新型农村合作医疗定点医疗管理规范》及市农合办相关文件精神特制定医患(或家属)协议如下:患者必须持有效的《合作医疗证》能够证明本人身份的有效证件《身份证或户口薄》就诊经首诊医生和院新农合管理办公室核实会诊确定符合住院条件方可入院治疗入院单及病志需院长签字盖章方可生效。患者入院后主治医生及相关人员及时办理电脑录入、录费、核销情况出院垫付相关事宜并向患者宣传新农合相关规定宣告医院住院相关制度杜绝冒名顶替挂床住院等违规现象发生严禁医患之间联合骗保否则按《绥化市新型农村合作医疗制度实施中违纪问题处分暂行规定》予以严肃处理。主治医生必须根据患者病情合理用药合理检查建立健全医疗文献必须按照卫生行政部门和新农村合作医疗管理办公室规定的《医疗项目范围》为参合农民提供诊疗服务如患者病情确有需要须使用目录外药品不同意者影响疗效后果自负。患者住院期间应服从医务人员的诊疗工作遵守医院的住院制度不得私自离院或向医生提出不合理要求否则不予核销后果自负。患者出院时医生应详细记录出院小结出院时情况应如实告知患者或者家属双方签字后方可办理出院手续病情无好转或未愈患者强行自主离院医院有权不予办理二次入院手续或不予办理享受新农合待遇。家属意见:同意家属签字:吕有利与患者关系:母子患者意见:患者签字:主治医生签字:曹怀忠签字日期:年月日 住院病案首页医疗付款方式:□    第   次住院         病案号姓名:段桂芹性别:(、男、女√)年月日年龄:婚姻□未已√离、丧职业农民出生地黑龙江省(市)安达县民族汉国籍中国身份证号工作单位及地址:无邮政编码:户口地址:吉星岗和星村邮政编码:联系人姓名:吕有利关系:母子地址:宝星村电话:入院日期年月日时入院科别内科病室转科科别出院日期:年月日时出院科别内科病室实际住院天门(急)诊诊断间隙性脑梗塞入院时情况:、危√、急、一般入院诊断间隙性脑梗塞入院后确诊日期年月日出院诊断出院情况ICD、治愈、好转、未愈、死亡、其他主要诊断:间隙性脑梗塞、脑萎缩 √    其它诊断                                                院内感染名称      病理诊断损伤、中毒的外部因素:药物过敏HBsAgHCVAbHIVAb、未做、阴性、阳性诊断符合情况门诊与出院入院与出院术前与术后□临床与病理□放射与病理□、未做、符合、不符合、不肯定抢救次成功次科主任:主(副主)任医师:主治医师:曹怀忠住院医师:进修医师:值班护士:实习医师:编码员:病案质量□、甲、乙、丙质控医师质控护士年月日住院费用(元)合计床药西药中药检查治疗放射手术化验输血其他                            长期医属单姓名:段桂芹 性别:女 科室:内科 床号:     住院病案号:日期时间医属内容医生签字执行时间护士签字停止医生签字护士签字日期时间:内科入院常规曹怀忠       Ⅱ级护理曹怀忠       普食曹怀忠       自由体位曹怀忠                                                                                                第    页医院临时嘱单姓名:段桂琴性别:女科室:内科床号:  住院病案号:            日期时间医嘱内容医生签字执行时间护士签字月日:CT检查报告曹怀忠    心电曹怀忠    B超曹怀忠    血尿Rt曹怀忠                                                                                                   长期医属执行单(注射药)住院病案号姓名:段桂琴性别:女年龄:护士执行栏停药时间护士签名科室:内科病房:床号:诊断:间隙性脑梗塞、脑萎缩医属内容:葡萄糖ml血塞通冻干粉mg葡萄糖ml舒血宁ml日期时间                                                                 给药日期时间签名停药日期时间签名           曹怀忠:日一次曹怀忠:日一次           医属内容:葡萄糖ml克林霉素g日期时间                                                                            给药日期时间签名停药日期时间签名           曹怀忠:日一次曹怀忠:日一次                        长期医属执行单(口服药)住院病案号姓名:段桂琴性别:女年龄:未服药原因停药时间护士签名科室:内科病房:床号:诊断:间隙性脑梗塞医属内容:舒脑欣滴丸口服粒三次日逐瘀通脉胶囊口服粒三次日日期时间                                                                 给药日期时间签名停药日期时间签名           曹怀忠:一次日曹怀忠:一次日           医属内容:日期时间                                                                            给药日期时间签名停药日期时间签名                                     住  院  病  历 页数姓名:段桂琴性别:女年龄:病案号:婚况:已职业:农民出生地:本地民族:汉国籍:中国家庭地址:吉星岗宝星村邮政编码:入院时间:病史陈述者:家属可靠程度:可靠发病节气:春季主诉:右侧肢体运动障碍年加重五天现病史:老年女性原有的间隙性脑梗塞发展年余平素口服药物“华佗再造丸”否认糖尿病病史无肝炎结核病史否认手术输血病史否认药物过敏史。患者三年前出现右侧肢体运动障碍当时诊断为‘间隙性脑梗塞’曾在市医院住院治疗。五天前自觉说话口齿不清到安达市医院就诊CT提示‘腔隙性脑梗塞’‘脑萎缩’。门诊静点‘长春西汀’无明显好转今日来我院就诊检查后以“脑梗塞”收入院。病程中无咳嗽、咳痰、呼吸困难病史睡眠欠佳二便尚可。既往史:健康√糖尿病史(无√年)高血压史(无√年)心脏病史(无√年)乙丙肝史(无√年)手术史(无√年)过敏史(无√年)外伤(无√年)其它个人史:嗜烟(无√支日年)嗜酒(无√两日年)月经(量正常√、多、少)痛经(有、无)生育史:(有、无)足早流分娩(顺产、剖腹产)计划生育(有、无)子女:子女(健康、一般√、差)疾病家庭史:家族性遗传病史(无)有体格检查体温℃脉搏次分呼吸次分血压mmHg一般状况:神志(清楚√嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄)发育(正常√、欠佳、差)营养(良好√、中等、差)(步入√、推入)病房体位(自动√、被动)面容(正常、急性、慢性√、贫血、肝病面容、二尖瓣面容)。表情(自然、痛苦、忧虑√、恐惧、淡漠)查体(合作√、不合作)对答切题(是√、否)。皮肤粘膜:色泽:正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着弹性:正常√减退皮疹:无√有出血:无√点状瘀斑肝掌:无√有蜘蛛痣:无√有。淋巴结:全身浅表淋巴结:未触及√肿大(cm×cm软硬表面平结节状移动良差)。头部:头颅:正常√畸形压痛肿块凹陷毛发:正常稀蔬√密集色泽:黑花白√。其它眼眼睑:正常√水肿下垂结膜:正常√充血水肿出血苍白巩膜:正常√黄染瞳孔:等圆√等大√不等左mm右mm对光反射:灵敏√迟钝(左右)消失(左右)耳耳廊:正常√畸形外耳道分泌物:无√有乳突压痛:无√有。听力(正常√异常) 住院病历页数姓名:段桂芹科别:内科病室床号:住院号码:鼻外形正常√畸形鼻旁窦压痛无√有其它:。口口唇红润√发绀苍白疮疹粘膜正常√异常(苍白)出血点溃疡。OOO舌正常√肥大舌苔正常异常伸舌居中√偏(左右)。咽正常√充血血种扁桃体正常√红肿Ⅰ化脓。颈部:颈柔软√强直气管位置正中√左偏右偏颈静动怒张无√有。颈动脉正常√异常搏动甲状腺正常√异常肝颈静脉回流征:(一)。胸部:胸廓正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸胸廓凹陷左右。乳房发育正常√异常其它:。肺脏:视诊:呼吸运动正常减弱√受限肋间隙正常增宽√变窄。触诊:语颤正常√增强减弱消失胸膜摩擦感无√有。叩诊:清音(√浊音鼓音过清音实音部位:)肺肝界:右锁中线第肋间听诊:正常干罗音√湿罗音罗音部位双肺底胸膜摩擦音(有)无√。心脏:视诊:心前区隆起无√有心尖搏动正常未见增强弥散范围(cm×cm)心尖搏动位置:距左锁骨中线内CM外cm。触诊:心尖搏动正常√增强抬举感震颤无√有(部位时期)。叩诊:相对浊音界如图右cm肋间左cmⅡⅢⅣ Ⅴ   锁骨中线距前正中线    cm听诊:心率 次分心律齐( √不齐 )杂音无 √ 有                周围血管征:无 √(有水冲脉 枪击音 毛细血管异常搏动 奇脉 脉搏短绌 。)腹部:视诊:外形正常√ 饱满 膨隆 蛙腹 低平 舟状 其它:             胃形无√ 可见 肠形无 可见 蠕动波无√可见 腹式呼吸正常√消失 。腹壁静脉曲张无√ 怒张 手术疤痕无 有 部位               触诊:腹肌柔软 √紧张 压痛无 有 部位             反跳痛(一)。胃区振水声:(一)腹部肿块无 √ 有  (腹部  cm×  cm表面光滑  结节状  软  硬  移动良 √ 差  )。肝未触及 √ 右季肋下  cm剑突下  cm边锐  钝  表面光滑  结节状  软  硬  压痛(一)。脾未触及 √ 脾大:左季肋下 cm胆囊:未触及  可触及肋下 cm压痛(一)。Murphy征(一)。肾脏未触及 √ 可触及肋下    cm压痛(一)。叩诊:肝浊音界存在 √ 缩小  消失  肝区叩痛:(一)肾区叩痛:(一)移动性浊音:(一)。听诊:肠鸣音正常 √ 亢进  减弱  消失  气过水声无 √ 有  血管杂音:(一)。 

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