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感染性休克患者个案护理.doc

感染性休克患者个案护理

何来地老天荒_
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《感染性休克患者个案护理doc》,可适用于医药卫生领域

感染性休克患者个案护理应用从头到脚的评估模式姓  名:工作单位:联系方式:Email: 实习单位:导  师:内容、前言、病例、发病及其处理、从头到脚的评估方式、本个案应用从头到脚评估方式进行评估、为病人进行体格检查并诊断出其问题、建立护理计划(目标、措施、评价)、评价在ICU中实施从头到脚评估法的优缺点、总结、参考资料、附录附录一 感染性休克的发病过程及治疗附录二 肺癌附录三 重症肺炎一、前言世纪中叶意识到评估的重要性。世纪年代美国Engel提出“生理心理社会医学模式”护理评估的内容发展为对病人身体、心理、社会的全面评估即健康评估。健康评估作为护理程序的首要环节既是执行护理程序的基础又贯穿于整个护理过程中是保证高质量护理的先决条件。评估阶段为实施高质量的个体化护理提供了坚实的基础需要有标准、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评估方法,指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估确保一名护士能全面有逻辑的彻底的评估患者以更好地为病人实施整体护理。护理评估的有效实践对促进护士整体素质的提高有积极的影响。感染性休克:是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。据报道美国(包括成人和小儿)住院病人中休克发生率为病死率为~在以下的个案护理中我将应用头到脚评估法对感染性休克的病人进行全面的评估。将对病人疾病及此评估法的基本概念进行解释评估病人的刺激及行为应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果在最后将对选择此评估法的积极面及消极面进行讨论。二、病例摘要、病史患者罗XX男岁月日因“肺癌化疗后天伴腹泻、血小板低下天”于入住我院呼吸科入院诊断:左肺非小细胞癌非特殊型②急性胃肠炎③血小板低下④心律失常⑤脑梗塞⑥前列腺增生月日转入心血管内管心电图显示:房扑心率次分月日因血氧低转入ICU转入诊断::重症肺炎②感染性休克③左肺非小细胞癌非特殊型④心律失常:房扑⑤脑梗塞⑥前列腺增生⑦左肾囊肿转入时患者神志清T℃R次分P次分BP:mmHg(多巴胺ugkgmin)SpO呈突眼征双侧球结膜水肿经口气管插管下吸氧双肺呼吸音粗可闻及中量粗湿罗音及中小水泡音。心律不齐。治疗:给予气管插管接呼吸机辅助呼吸给予PICCO进行血流动力学监测留置右腔闭式引流管引出血性胸腔积液给予抗炎、营养、增强抵抗力抗心律失常、强心、血管活性药物等治疗。既往史:膀胱结石手术史前列腺增生史否认高血压、糖尿病、冠心病病史个人史 :吸烟史多年每天支婚育史 :已婚配偶健康状况良好现有子女。辅助检查:血常规项目白细胞中性粒细胞红细胞Hb血小板     血气分析项目FiOPHPaCOPaOSB氧合指数     肾功能项目BUNCr     ④ 影像学检查月(左边)结果:两肺多发渗出病变较前减少右胸腔积液较前减少月(右边)结果:两肺多发渗出病变较前稍增多右胸腔积液较前稍增多三、发病机制及其处理感染性休克(septicshock)亦称脓毒性休克脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展合并循环功能衰竭时即为感染性休克又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。发病机理:炎症反应和多器官功能障碍学说┌──致病因素 ――→应激激素分泌︳       ↓               ↓︳  组织缺血缺氧←――血管收缩         炎症细胞   ↓←――儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制︳ 肾上腺能受体敏感性下降︳       ↓︳ 内脏血管重新开放(再灌注)︳       ↓└→炎症介质(TNF、血小板活化因子)产生、黏附分子合成↓   ↘SIRS  瀑布效应→微循环障碍、休克→MODS诊断标准、有明确的感染灶、有全身炎症反应存在、收缩压低于mmHg或较原来基础值下降mmHg经液体复苏后小时不能恢复或需血管活性药物维持、伴有器官组织的低灌注、血培养可能有致病微生物生长。治疗、感染的集束化治疗(sepsisbundle)()h内达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)~mmHg②平均动脉压>mmHg③尿量>mlkgh④ScvO或SvO>。确诊严重感染后立即开始并在小时内必须完成的治疗措施:⑴血清乳酸水平测定⑵抗生素使用前留取病原学标本⑶急诊在小时内ICU在小时内开始广谱抗生素治疗⑷如果有低血压或血乳酸>mmolL立即给予液体复苏(mlkg)如果低血压不能纠正加用血管活性药物维持平均动脉压>mmHg⑸持续低血压或血乳酸>mmolL液体复苏使CVP>mmHgScvO>。 时间紧迫尽可能在~小时内放置中心静脉导管监测CVP和ScvO开始液体复苏小时内达到以上目标“黄金小时”()“白银小时”小时集束化治疗内容:⑴积极的血糖控制<mgdl⑵小剂量糖皮质激素的应用⑶机械通气患者的平台压<cmHO⑷重组活化蛋白C的使用。护理措施:()密切观察病情变化监测生命体征()输液过程的护理迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。()积极控制感染按医嘱及时应用抗生素观察其疗效及副作用按时雾化排痰保持呼吸道通畅做好皮肤、口腔护理防止新的感染有创面的部位按时换药促进愈合。()心理护理 四、解释从头到脚评估方式身体评估是指评估者用自己的感观或简单的工具对护理对象进行细致的观察和系统的检查以认识正常人体应有的身体特征发现异常体征的评估方法。从头到脚评估法指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估。利用从头到脚评估法为病者进行体查、并按其所诊断出的结果建立护理计划制定护理目标、实施护理措施进行护理评价的整体护理模式。五、本个案选择从头到脚评估法的原因从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评估方法因为:从头到脚评估法能提高护理质量从头到脚评估法要求护士首先了解病人的病情结合病情进行评估查看病人时很直观、很自然地顺着病人的身体由上而下、定位明确、思路顺畅地查看、杜绝因为护士未评估到病人随着病情进展可能潜在的危险因素而制定有效防范措施提高医生和病人的满意度。接班者在交班者陈述的同时思路、眼光也随着病人从头到脚移动达到同步评估这样不但可节省护士交接时间也可以及时发现交班者交代内容的不足以及安全问题的存在对病人潜在危险很快地实施防范对策使病人的安全系数达到最高。从头到脚系统性的护理评估,可避免病人资料的遗漏、伪造、不真实。特别是危重症的病人存在的护理问题比较多各个系统都可能有相关问题存在容易漏检查某些内容应用从头到脚评估法为危重症病人进行评估可以有逻辑地、全面彻底进行评估、检查所有的异常系统避免错过病人的任何存在的护理问题。六、为病人进行体格检查并诊断出其问题护理评估生理模式一级行为评估二级刺激评估、呼吸系统经口气管插管机械通气采用SIMVPSV型:FiOPEEPcmHOPScmHO。SpOPaOmmHgPaCOmmHg氧合指数听诊双肺呼吸音粗左下肺闻及较多中小水泡音吸出少量黄白粘痰。右侧胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差与肺癌、肺部感染有关、循环功能持续PiCCO及心电监测:CILminmITBImlmSVRIdyn*s*cm*m,EVLWImlkgdpmxmmhgs持续泵入去甲肾ugkgmin,血压mmHg,HR次分CVPcmHO尿量:mlhr。胸腔血容积高与血管外肺水多与感染性休克引起心收缩力减弱有关、神经系统神志清醒精神疲倦可写字示意进行交流。四肢肢力正常疲倦与感染消耗有关、水及电解质双上肢浮肿尿量:mlhrPH:CVP:cmHOK:mmolLNa:mmolLCl:mmolL血白蛋白mmolL浮肿与低蛋白血症有关消化系统患者留置胃管进行肠内营养能全力ml每天静脉补充乳化脂肪。无腹胀肠鸣音次分血白蛋白mmolL血蛋白低与辅助呼吸、消耗增加有关、泌尿系统术后留置导尿尿液颜色黄色。尿量:mlhr无、血液系统白细胞:^L中性粒细胞比值:红细胞:^LHb:gL血小板:^L白细胞高与感染有关贫血与肺癌引出血性积液有关、皮肤完整性保护右耳廓红皮肤受压与气管插管固定有关、内分泌功能Glu:mmolL血糖高与应激性高血糖有关   护理评估生理模式一级行为评估二级刺激评估、呼吸系统经口气管插管机械通气IPPV:FiOPEEPcmHO,SpOPaOmmHgPaCOmmHg氧合指数听诊双肺呼吸音粗左下肺闻及较多中小水泡音吸出少量黄白粘痰。右侧胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差与肺癌、肺部感染有关、循环功能持续PiCCO2及心电监测:CILminmITBImlmSVRIdyn*s*cm*m,EVLWImlkgdpmxmmhgs心电示波大致正常持续泵入去甲肾ugkgmin,血压在mmHg,HR次分CVPcmHO尿量:mlhr。胸腔血容积高与血管外肺水多与感染性休克引起心收缩力减弱有关、神经系统神志嗜睡嗜睡与低氧有关、水及电解质四肢浮肿尿量:mlhrPH:CVP:cmHOK:mmolLNa:mmolLCl:mmolL血白蛋白mmolL浮肿与低蛋白血症有关消化系统患者留置胃管进行肠内营养能全力mlh静脉补充乳化脂肪、氨基酸。腹胀肠鸣音次分腹胀与休克所致微循环障碍引起的肠蠕动减弱有关、泌尿系统术后留置导尿尿液颜色深黄色。尿量:mlhr尿少与休克所致微循环障碍引起的低灌注有关、血液系统白细胞:^L中性粒细胞:红细胞:^LHb:gL血小板:^L白细胞高与感染有关贫血与肺癌引出血性积液有关、皮肤完整性保护右耳廓红皮肤受压与气管插管固定有关   经过评估(体检)后患者被诊断出以下个问题:组织灌注量不足②气体交换受损③清理呼吸道无效④体温过高⑤营养失调⑥预感性悲哀潜在并发症:皮肤完整性受损的危险。下面详细介绍相应的护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价。七、护理计划护理诊断护理目标护理措施评价组织灌注量不足:与外周血管阻力低有关组织灌注量恢复正常保持静脉通道遵医嘱给予补充血容量实行液体三级管理严密观察病情变化注意使用血管活性药的注意事项持续泵入去甲肾ugkgmin,血压mmHg,HR次分CVPcmHO患者于:临床死亡气体交换受损与呼吸机辅助通气有关维持足够氧合及通气定时评估呼吸功能。使用呼吸机辅助呼吸定期测血气。监测血氧饱和度(SaO)维持SaO>如有下降应及时寻找原因。确保患者应用呼吸机的通气参数设定。预防VAP集束化护理做好胸腔闭式引流管的护理经口气管插管机械通气采用IPPV型:FiOPEEPcmHO,SpOPOmmHgPCOmmHg氧合指数PH:听诊双肺呼吸音粗左下肺闻及较多中小水泡音右侧胸管引出大量血液胸液患者于:临床死亡.清理呼吸道无效:与机械通气、肺感染有关气道通畅评估呼吸道痰液保持呼吸机的湿化温湿度。按需吸痰保持气道通畅。严密观察病人缺氧改善情况每班听诊肺部.鼓励并协助患者定时翻身床头抬高度每班协助病人翻身、拍背遵医嘱给予药物治疗并保证液体的输入。气道通畅吸出黄白色痰患者于:临床死亡、体温过高:与感梁有关体温较前下降监测生命体征变化体温过高给予物理降温并告知医生遵医嘱药物应用遵医嘱给予冰毯持续使用及时更换汗湿的被服遵医嘱使用抗生素体温波动于~℃患者于:临床死亡、营养失调:与慢性病史疾病消耗增大有关病人血清白蛋白水平正常。出入量正常无浮肿现象、遵医嘱静脉补充营养输白蛋白等、遵医嘱给予肠内营养做好肠内外营养的护理、准确记录摄入量及出入量定时监测血糖值及血清生化指标做好记录、注意观察患者的皮肤弹性肌力等患者血白蛋白:241gl四肢水肿腹胀软患者于:临床死亡、预感性悲衰:与肺癌、身体不适有关心理舒适配合治疗及护理、给予耐心、细致的护理关心体贴病人取得病人的信赖、让病人表达悲哀情绪。在病人悲哀时应表示理解并维护病人的自尊。病人能配合治疗及护理求生欲望强烈。患者于:临床死亡、皮肤完整性受损的危险。与长期卧床、使用边带固定有关皮肤完整经常变换体位避免长时间的受压固定气管插管的边带轮流更换位置避免长时间的受压皮肤完整    八、评价在ICU中实施从头到脚评估的优缺点优点、首先从头到脚评估模式提供了一个有系统的指引让护士懂得如何全面地确认病者之生理点在ICU来说是非常重要因为大部份的ICU病者都患有严重生理失调(例:血缺氧)。进行头部到脚趾评估确保一名护士她是彻底的评估患者。从开始的头她一路下跌到脚检查所有的系统异常这意味着她将不会错过任何事情。这意味着病人将是安全的。、头部到脚趾评估遵循的逻辑顺序。它的头部和颈部开始移动到胸部然后在腹部。这是很容易记住是有道理的一名护士才刚刚开始。评估是那些已经多年护士的第二天性。其连锁的想法是有道理的可以保持一个护士的轨道上使她没有忘记她的评价的重要组成部分。、这种形式的评估有助于保持组织结构和一名护士不要忘记的东西她的评价。它帮助她不会错过重要的数据甚至帮她写她的笔记。如果护士写下评估数据在头部到脚趾的方式她不会忘记记录任何东西。头部到脚趾的评估就像是一台便携式的文件柜。该技术可以帮助一名护士让事情在她的头上组织和有效地组织自己的流程。而且评估病人每次以同样的方式确保准确性。不足之处、国内很多护士但掌握的基础知识不够扎实(比如疾病的病理)临床思维不够活跃虽然掌握了从头到脚的评估方法导致到评估后没有进行分析没有更好地护理病人达不到应用评估法的最终目的。              、每一次进行完善的评估时间会有点长特别是在交接班使用时有会困难在国内ICU护士人力资源不足的情况下开展是有一定的限制。九、总结懂得及有能力去向病者施行全面之健康评估包括体格检查)是一个高级护理或先进护理的一个重要特征。这亦是用以分辨一个“只懂执行医嘱及没有决断力的护士”和“一个懂得独立评估病者情况及懂得用问题解决方式处事的护士”的一个重要区别。在临床上应用护理模式能够帮助提供护士一个清晰的方向让护士知道如何按病者之需要提供最适当之护理。这个从头到脚的评估模式亦可应用在每日的护理查房中每班的交接班中应用从头到脚的护理评估模式能有效引导ICU护士如何有系统地向病者施行全面的健康评估及在一个强调高科技的ICU环境中让护士能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理提高病人康复成效。十、参考资料吕探云健康评估M北京:人民卫生出版社:李玉林病理学M北京:人民卫生出版社:广东省护理学会危重症监护专业委员会ICU专科护士培训讲义赖军华陆钰集束化治疗对感染性休克患者预后的影响J中国医药导报()方芳危重症监护M北京:人民卫生出版社:附录一感染性休克的发病过程及治疗(一)微循环障碍的发生与发展微血管经历痉挛、扩张和麻痹微循环变化包括缺血缺氧期、淤血缺氧期和DIC期:缺血缺氧期:①除心、脑血管外α受体支配的微血管(皮肤骨骼肌及内脏“尤其腹腔内脏”)强烈收缩外周阻力↑cap网灌注不足→缺血缺氧②Cap静水压↓组织间液“自生输液”③由β受体支配的动静脉短路开放参与此期主要有交感肾上腺素髓质系统释放的儿茶酚胺肾素血管紧张素系统血管活性脂(PAF血栓素AAxA白三烯)淤血缺氧期:①无氧代谢产物(乳酸)增多肥大细胞释放组胺和缓激肽形成增多②微动脉与Cap前括约肌舒张而微静脉持续收缩白细胞附壁使微循环血流淤滞Cap内流体静压↑通透性↑血浆外渗、血液浓缩。有效循环血量减少、回心血量进一步↓血压明显↓。此期缺氧和酸中毒更明显。氧自由基生成增多引起广泛的细胞损伤。DIC期:血液不断浓缩、血细胞聚集、血粘度增高血管内皮损伤→DIC→MODS休克难以逆转。(二)代谢改变、电解质和酸碱平衡失调①初期糖原和脂肪分解代谢↑。血糖、脂肪酸和甘油三酯均↑→糖原耗竭、血糖↓胰岛素分泌↓、胰高糖素则分泌↑。②初期细菌毒素对呼吸中枢直接刺激或有效循环血量降低的反射性刺激→呼吸增快、换气过度导致呼吸性碱中毒→代谢性酸中毒呼吸深大而快→晚期因中枢神经系统或肺功能损害而导致混合性酸中毒③ATP生成不足→Na内流带入水、造成细胞水肿K外流钙内流(三)休克时重要脏器的功能和结构改变肾脏:肾AV短路丰富。休克时皮质痉挛近髓质微循环短路大量开放致髓质血流相对得到保证。休克持续肾小管缺血缺氧发生坏死、间质水肿易并发ARF。并发DIC时广泛血栓形成、造成肾皮质坏死。肺:肺微血管收缩、阻力增加AV短路大量开放肺Cap灌注不足交换↓PO↓致全身缺氧→ARDS。心脏:心脏耗氧量高影响甚大。舒张压降至mmHg以下时冠脉灌注大为↓。心肌缺血缺氧亚细胞结构改变肌浆网摄钙能力减弱代谢紊乱、酸中毒、高钾血症等均可影响心肌功能。心肌抑制因子、脑垂体的β内啡肽等对心血管有抑制作用。缺血再灌注时产生的氧自由基亦可引起心肌抑制与损伤。尽管休克时心搏出量可以正常但心室功能失常、EF↓心室扩张。心肌纤维可有变性、坏死和断裂、间质水肿。肝脏:双重血供。门脉系统对儿茶酚胺非常敏感此外门脉系统流速缓慢休克时易发和缺血、血液淤滞与DIC。肝脏为代谢、解毒和凝血因子与纤溶原等合成器官持久缺氧后肝功能受损易引起全身代谢紊乱和乳酸盐积聚、屏障功能减弱和DIC形成。脑:需氧量很高糖原含量甚低。当血压下降mmHg以下脑灌注不足。缺氧时脑水肿。休克治疗(一)补充血容量:扩容包括胶体和晶体。胶体液:低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白和全血等。晶体液:碳酸氢钠复方氯化钠液较好。休克早期有高血糖症少用葡萄糖液。胶体液①低分子右旋酐(分子量~万):防止红细胞凝聚抑制血栓提高血浆渗透压补充血容量稀释血液、降低血粘度、疏通微循环防止DIC肾小管内渗透发生性利尿。静注后~h达高峰h后渐消失故滴速宜较快。每日用量为~ml一般为ml。有严重肾功能减退、充血性心力衰竭和出血倾向者最好勿用。偶可引起过敏反应。②血浆、白蛋白和全血:适用于肝硬化或慢性肾炎伴低蛋白血症、急性胰腺炎等病例。无贫血者不必输血已发生DIC者输血亦应审慎。HCT维持~较合适。③其他:羟乙基淀粉(代血浆):能提高胶体渗透压、增加血容量、副作用少、无抗原性很少引起过敏反应为其优点。晶体液:碳酸氢钠林格液、乳酸钠林格液较NS更接近血浆可提高功能性细胞外液部分纠正酸中毒。对肝功明显损害用碳酸氢钠林格液为宜。原则:一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐液)有明显酸中毒者可先输给碳酸氢钠在特殊情况下可输给白蛋白或血浆。滴速宜先快后慢对疑有低血容量严重感染者要快速补液min内输入ml晶体或胶体而对心脏病的患者则应减慢滴速并酌减输液量。在输液过程中应密切观察有无气促和肺底啰音出现。扩容治疗要求达到:①组织灌注良好:患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失②收缩压>mmHg、脉压>③脉率<次min④尿量>mlh⑤血红蛋白回复基础水平血液浓缩现象消失。若Hb<输注悬红或输注多巴酚丁胺以提高心输出量改善组织灌注。若在充分扩容基础上MAP仍<应用血管活性物质如多巴胺和去甲顽固性低血压去甲优于多巴胺。(二)纠正酸中毒:缓冲碱治标作用血容量不足时效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性并防止DIC的发生。动脉血PH值<使用首选碳酸氢钠ml小时后复查(三)血管活性药物的应用:调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞扩血管药物:必须在充分扩容的基础上使用。适用于低排高阻型休克(冷休克)。常用者用:⑴α受体阻滞剂:解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞。防治肺水肿。代表药物为酚妥拉明作用快而短易于控制。剂量为~mg以GS~ml稀释后静滴开始时宜慢以后根据反应调整滴速。情况紧急时可先以小剂量加入葡萄糖液或生理盐水~ml中缓注继以静滴~mgmin。心功能不全者宜与正性肌力药物或升压药合用以防血压骤降。⑵β受体兴奋剂:异丙肾上腺素:具强力β和β受体兴奋作用有加强心缩和加快心率、加速传导以及中枢等度扩血管作用。在增强心缩的同时显著增加心肌耗氧量和心室的应激性易引起心律失常。有冠心病者忌用。剂量为~mg滴速为成人~μgmin。心率以不超过次为宜。多巴胺:具有兴奋α、β和多巴胺受体等作用视剂量大小而异常用剂量为~mg初以每分钟~μgkg滴速滴入继按需要调节滴速最大滴速mgmin。多巴胺为目前应用较多的抗体克药对伴有心缩减弱、尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。每分钟~μgkg时主要兴奋多巴胺受体使内脏血管扩张尤其使肾脏血流量增加、尿量增多剂量为~μgkg时主要兴奋β受体使心缩增强、心输出量增多而对心率的影响较小较少引起心律失常对β受体的作用较弱当剂量>每分钟μgkg时则主要起α受体兴奋作用也可使肾血管收缩应予注意。⑶抗胆碱能药:有阿托品、山莨菪碱、东莨菪缩血管药物:兴奋α受体仅提高血液灌注压而血管管径却缩小影响组织的灌注量。从休克的病生而言缩血管药物的应用弊多利少应严重掌握指征。在下列情况下可考虑应用:①血压骤降血容量一时未能补足可短时期应用小剂量以提高血压、加强心缩、保证心脑血供②与α受体阻滞剂或其他扩血管药联合应用以消除其α受体兴奋作用而保留其β受体兴奋作用并可对抗α受体阻滞剂的降压作用尤适用于伴心功能不全的休克病例。常用的缩血管药物有去甲肾上腺素与间羟胺。剂量为:去甲肾上腺素~mgml滴速~μgmin间羟胺~mgml滴速~滴min。(四)维护重要脏器的功能强心药物的应用:重症休克和休克后期病例常并发心功能不全应严重控制静脉输液量和滴速。除给予快速强心药外可给血管解痉药但必须与去甲肾上腺素或多巴胺合用以防血压骤降。大剂量肾上腺皮质激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提高冠状动脉血流量的作用可早期短程应用。同时给氧、纠正酸中毒和电解质紊乱并给能量合剂以纠正细胞代谢失衡状态。维持呼吸功能、防治ARDS:吸入氧浓度以左右为宜。必须保持呼吸道通畅。应及早考虑作气管插管应及早给予血管解痉剂以降低肺循环阻力并应正确掌握输液、控制入液量、尽量少用晶体液。为减轻肺间质水肿可给白蛋白和大剂量速尿(如血容量不低)肾功能的维护:休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时应注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复之后如患者仍持续少尿可行液体负荷与利尿试验:快速静滴甘露醇~ml或静注速尿mg如排尿无明显增加而心脏功能良好则可重复一次若仍无尿提示可能已发生急性肾功能不全应给予相应处理。脑水肿的防治:应及早给予血管解痉剂、渗透性脱水性(如甘露醇) DIC的治疗:DIC的诊断一经确立后采用中等剂量肝素每~h静注或静滴mgkg(一般为mg相当于u)使凝血时间(试管法)控制在正常的倍以内。DIC控制后方可停药。在DIC后期、继发性纤溶成为出血的主要原因时可加用抗纤溶药物。(五)其他:胰岛素:血糖超过就用胰岛素控制在下即可并发症:、呼吸窘迫综合征、脑水肿、心功能障碍、肾功能衰竭附录二肺癌分享完善词条肺癌是一种常见的肺部恶性肿瘤绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮。近年来随着吸烟和各种环境因素的影响,世界各国特别是工业发达国家肺癌的发病率和病死率均迅速上升。肺癌(lung cancer)原发性支气管肺癌(Primary bronchogenic carcinoma)的简称肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体常有区域性淋巴结转移和血行播散早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状病情进展速度与细胞生物特性有关。肺癌为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一是一种严重威胁人民健康和生命的疾病。发病部位一般有以下规律即右肺多于左肺上叶多于下叶从主支气管到细支气管均可发生癌肿。根据肺癌发生部位的不同临床上将肺癌分为中央型肺癌、周围型肺癌及弥漫型肺癌三类其中起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌位置靠近肺门者称为中央型肺癌起源于肺段支气管以下的肺癌位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌起源于细支气管或肺泡位置弥漫分布于两肺者为弥漫型肺癌。肺癌起源于支气管粘膜上皮局限于基底膜内者称为原位癌癌肿可向支气管腔内或和临近的肺组织生长并可通过淋巴血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。 肺癌分类绝大多数肺癌是恶性上皮细胞肿瘤就是上皮细胞的恶性肿瘤。根据癌细胞在显微镜下组织学上的大小和外观肺癌主要分为“小细胞肺癌”()和“非小细胞肺癌”()。非小细胞肺癌(NSCLC)由于预后方案相似几种非小细胞肺癌归为一类。主要有三类:鳞状细胞癌、肺腺癌和大细胞肺癌。鳞状细胞癌占肺癌的通常起始于气管。在肿瘤中常发现有空腔和细胞凋亡。充分分化的鳞状细胞癌经常比其他类型的癌生长的慢。肺腺癌占肺癌的。通常起始于外围肺组织。大多数肺腺癌和吸烟有关但在从不吸烟者中肺腺癌是最常见的肺癌类型。肺腺癌的一类细支气管肺泡癌在女性从不吸烟者中很普遍会对治疗有不同的反应。小细胞肺癌(SCLC)小细胞肺癌也叫“燕麦细胞癌”不太常见。 这个癌常在大的呼吸道(主要或分支气管)里并发展迅速很快就长的很大。小细胞里有神经分泌细胞颗粒球 (内含内分泌荷尔蒙的囊泡), 因此会和内分泌副癌综合症有关。虽然起初会对化疗比较敏感但最终预后效果不佳且通常远端转移。小细胞肺癌分局限期和广泛期。这类肺癌很大程度上和吸烟有关。其他肺癌是多样性很强的肿瘤中包括几中小类的癌细胞的情况非常常见。最广为认可和使用的肺癌分类体系是第四版的“肺和呼吸系统肿瘤组织学分类”于年由世界卫生组织和国际肺癌研究协会联合发表。其中确认了多种组织病理学上特别的非小细胞肺癌归入多个新的小类别包括肉瘤样癌腮腺癌类癌肺腺鳞癌。最后一小类至少分别包括了的肺腺癌和鳞状细胞癌。当肿瘤中即包括小细胞癌又包括非小细胞癌这类被分为是一种小细胞癌的变种称作混合小细胞癌。混合小细胞癌是目前唯一一种被承认的小细胞癌变种。婴儿和儿童中最主要的肺癌类型是肺母细胞瘤和类癌。肺癌临床表现一般表现、咳嗽多为刺激性咳嗽。、痰中带血多为血丝痰。、胸闷胸痛一般症状轻定位模糊。当癌瘤侵及胸膜、胸壁时疼痛加剧定位较前明确、恒定。、气促癌瘤阻塞所致的肺炎、肺不张、恶性胸腔积液、弥漫性肺泡病变等均可引起。、发热阻塞性肺炎或癌性毒素所致。、晚期患者可出现较明显的恶病质。医学体征、局限性哮鸣音:为局限性哮鸣音多为吸气阶段出现咳嗽后并不消失。  、声音嘶哑:淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。  、上腔静脉综合症:肿瘤压迫或侵犯上腔静脉静脉回流受阻产生头面、颈、上肢水肿上胸部静脉曲张并水肿伴头晕、胸闷、气急等症状。  、Horner’s综合征:肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时出现患侧眼球凹陷上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。  、肩臂疼痛:肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。  、膈神经麻痹:膈神经受侵时出现气急胸闷  、吞咽困难:纵隔淋巴结肿大压迫食管所致压迫气管可致呼吸困难。  、心包受侵:心包受侵时出现心包积液气急心律失常心功能不全等。  、胸膜转移:可见胸痛癌性胸水等。  、肺癌转移:肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。  、肺外体征:常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指多发性神经炎重症肌无力库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。肺癌诊断检查诊断X光检测、痰液细胞学检查:连续收集三天清晨第一口痰具有诊断价值可由其中发现癌细胞。、胸部X光:通常肿瘤大于一公分便可在X光片上发现。、CT:可确定肿瘤的部位、大小肿瘤与周围组织的关系肿大淋巴结及是否有转移是肺癌诊断与分期的重要依据。、支气管镜:在肺癌的诊断方面非常重要。、B超或CT引导经皮肺穿刺活检:准确性高达%。、肺功能、心脏检查:主要用于可以接受手术的患者此方法可用来评估患者是否能承受开胸手术。、肝、脾、骨脑等部位的扫描检查:可检查病人是否有转移。、开胸探查术或胸腔镜手术也有助于诊断。生化指标肿瘤标记物是肿瘤细胞分泌的一些特有的化学类物质。在人体正常时不存在只有当细胞发生癌变时才会出现。、癌胚抗原(CEA)正常参考值:血清<ug/L。、糖链抗原(CA):正常参考值:血清<U/ml。、鳞状细胞癌抗原(SCC)正常参考值:血清<ug/L。、癌抗原(CA)正常参考值:血清<U/ml。、癌抗原-(CA-)正常参考值:血清<U/ml。、β微球蛋白(βM)正常参考值:血清<mg/L尿<ug/L。 肺癌治疗方法外科治疗对肺癌的治疗目前大多主张最大限度地切除肺癌和最大限度地保留肺功能更多的主张是肺叶切除及手术治疗与多种方法综合治疗相互结合。A)常用的肺切除方式有:)全肺切除)肺叶切除)袖形肺叶切除术)肺段切除)瘤块切除。B)规范性肺叶切除。C)冷冻外科治疗。放射治疗)小细胞肺癌(SCLC)的放疗常配合化疗应用)非小细胞(NSCLC)肺癌的放疗有术前放疗术后放疗根治性放疗及腔近距离后装放疗和间质放疗。放疗并发症主要有:食管损伤肺损伤心脏伤害及脊髓炎等。附录三重  症  肺  炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病占感染性疾病中死亡率之首在人类总死亡率中排第~位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括:①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC>×L或<×L,伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上~项中任何一项加第项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:①意识障碍②呼吸频率>次min③PaO<mmHg,氧合指数(PaOFiO)<,需行机械通气治疗④血压<mmHg⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院h内病变扩大≥⑥少尿:尿量<mLh,或<mLh,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP中晚发性发病(入院>d、机械通气>d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。美国胸科学会(ATS)年对重症肺炎的诊断标准:主要诊断标准①需要机械通气②入院h内肺部病变扩大≥③少尿(每日<mL)或非慢性肾衰患者血清肌酐>μmolL(mgdl)。次要标准:①呼吸频率>次min②PaOFiO<③病变累及双肺或多肺叶④收缩压<kPa(mmHg)⑤舒张压<kPa(mmHg),符合条主要标准或条次要标准即可诊断为重症肺炎。年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准:①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括:①呼吸频率>次min②氧合指数(PaOFiO)<,③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症(BUN>mgdL)⑥白细胞减少症(WBC计数<×L)⑦血小板减少症(血小板计数<×L)⑧体温降低(中心体温<℃)⑨低血压需要液体复苏。符合条主要标准或至少项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎(SHAP)的定义与SCAP相近。年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。指南中界定了HCAP的病人范围:在d内因急性感染曾住院≥d居住在医疗护理机构最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者d内有感染伤口治疗住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】 重症肺炎可急性起病部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状容易引起误诊。也可起病时较轻病情逐步恶化最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等【治疗】判断病情对治疗极为重要。判断病情的轻重有不同的方法比较简便有效的是CURB评分。由意识障碍(confusion)、尿素氮升高(BUN>mgdL)、呼吸频率加快(respiratoryrate>breathsmin)、低血压(bloodpressure<mmHg),和年龄大于岁条组成每条评分。评分为分分分时天的死亡率分别为,,。当评分为分分分时天死亡率分别为,, 。临床符合重症肺炎的标准也提示病情重需在ICU病房监护下治疗。一些研究表明在住院后~小时才转到ICU的CAP病人死亡率和致残率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地不能从ICU治疗中直接获益的病人被收入ICU资源也常可被不适当占用。判断CAP的严重程度确定那些病人需要入住ICU仍旧是一个问题。但强调应动态评估病情:急性肺炎是病情发展变化较快的疾病特别是起病的初期和应用抗生素治疗后。应分别在入院时、入院前小时内、在疾病过程中(小时后)对病情进行评估。重症肺炎的死亡率居高不下有人认为对重症肺炎重视程度应等同于心肌梗死、脑卒中。重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭有效的抗生素初始治疗是治疗的核心可预防出现多器官系统功能衰竭。

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