申报登记号： 2017 年度第 号
煤矿作业场所职业危害申
报表
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申报单位（盖章）富源县顺发煤业有限公司顺发煤矿
申报日期
填表说明：
1、法定代表人：不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
2、经济类型：按照国家统计局2002年3月颁发的“关于统计上划分经济成分的规定”将不同经济类型的企业划分成国有企业、集体企业、私营企业、港澳台企业、外商企业。
3、申报类别：除了申报
管理办法
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第八条规定的变更申报之外，均为初次申报。
4、职业危害防治经费投入情况（万元）：指申报年度内煤矿用于职业危害预防控制的费用总和，主要包括防护投入、
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教育培训投入、职业危害检测与评价投入、职业健康体检投入等。
5、负责职业卫生管理机构名称：填写具体负责煤矿企业职业卫生管理部门的名称。
6、从事职业卫生管理人员数：是指负责职业卫生管理机构中从事职业卫生管理业务的人员数量。
7、职业危害因素名称：按照《职业病危害因素分类目录》确定。
8、浓（强）度：填写具有资质的技术服务机构出具的本年度检测结果。
9、在岗职工总数：是指本年度末在煤矿企业工作并取得劳动报酬或净收入的从业人员总数，包括各种不同用工形式的所有在岗人员。
10、农民工数：是指煤矿企业使用的农民工数量，没有则不填写。
11、接触职业危害人数：是指接触各类职业危害因素的人数，应包括各种不同用工形式的所有人员。如果一个工人接触多种职业危害因素，只统计一次，不重复计算。
12、应测点数：是指按照职业病有关的法规规定的布点原则而确定的应测的粉尘监测点数。
13、实测点数：是指应测点中本年度实际进行监测的点数。
14、合格点数：实际监测的粉尘测点中粉尘浓度达到国家职业卫生
标准
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要求的监测点数。
15、粉尘浓度范围：填写本年度所有实测点粉尘浓度的最大、最小值。
16、年度粉尘浓度平均值：填写本年度所有实测点粉尘浓度的几何均值。
17、应体检人数：是指对接触粉尘人员按照职业健康监护规范要求当年应该进行职业健康检查的人数。
18、实际体检人数：是指对接触粉尘人员当年实际进行职业健康检查的人数。
19、本年度新发职业病例数：是指本年度经职业病诊断机构确诊的职业病人数。
20、累计职业病例数：指该煤矿企业上年年底累计的职业病病例数与本年度确诊的职业病人数之和。
21、本年度死亡职业病例数：是指本年度职业病人死亡的人数，不论死亡原因如何。
22、累计死亡职业病例数：为上年度累计死亡职业病人数与本年度死亡的职业病人数之和。
煤矿作业场所职业危害申报表
一、申报单位基本情况
煤矿名称
富源县顺发煤业有限公司顺发煤矿
煤矿通讯地址
富源县竹园镇大下糯木
邮政编码
安全生产
许可证编号
矿井类型
□井工矿
□露天矿
法定代表人
联系电话
经济类型
股份有限公司
采煤工艺
□炮采
□高档普采
□综采
建井日期
投产日期
设计能力
（万吨/年）
30
职业危害防治
经费投入情况
（万元）
申报类型
□初次申报 □变更申报
负责职业卫生
管理机构名称
职业危害防治科
从事职业卫生
管理人员数量
人
职业卫生管理
机构负责人
杨小高
联系电话
填表人：杨小高 审核人： 签发人： 申报日期：2017年 月 日
二、申报煤矿作业场所存在的主要职业危害
煤矿名称：富源县顺发煤业有限公司顺发煤矿
序号
职业危害
因素名称
作业场所
接触职业危害因素人数
浓（强）度
工程防护设施
个体防护用品
有（名称）
无
有（名称）
无
1
煤 尘
主斜井掘进工作面
1.67-6.67mg/m3
喷雾灭尘
风流净化水幕
佩带防尘口罩、耳塞
2
煤 尘
副斜井掘进工作面
1.67-7.33mg/m3
喷雾灭尘
风流净化水幕
佩带防尘口罩、耳塞
3
煤 尘
运输系统
1.67-2.67mg/m3
喷雾灭尘
净化水幕
承载面清扫器
佩带防尘口罩、耳塞
4
电焊烟尘
机修车间
2.81mg/m3
通风系统
防护面罩、手套
5
噪 音
回风井、木工加工场所、瓦斯抽放泵站
51.9-102dB（A）
消音器、隔声罩、
隔音操作室
防噪声耳塞
6
一氧化碳
掘进工作面、运输系统
0.00021-0.00022
%
矿井通风
一氧化碳传感器
佩带防毒面具
自救器
7
煤尘
地面煤场、翻斗工
填表人：杨小高 审核人： 签发人： 申报日期：2017年 月 日
三、职业危害因素检测、职业健康体检及职业病情况
煤矿名称：富源县顺发煤业有限公司顺发煤矿
在岗职工总数： ，其中农民工数 。
接触职业危害人员总数： 。
其中接触粉尘人数： ；接触噪音人数： ；
接触高温人数： ；接触化学毒物人数： 。
粉尘监测情况
应测点数
实测点数
合格点数
平均值
范围
1.33mg/m3-
7.33mg/m3
职业健康体检情况
应体检人数
实际体检人数
其中离退休实际体检人数
本年度新发职业病例数： 0 。
本年度新发尘肺病例数： 0 ，其中Ⅰ期 0 例； Ⅱ期 0 例；Ⅲ期 0 例。
累计发生职业病例数： 0 。
累计发生尘肺病例数： 0 ，其中Ⅰ期 0 例； Ⅱ期 0 例；Ⅲ期 0 例。
本年度死亡职业病例数： 0 。
本年度死亡尘肺病例数： 0 ，其中Ⅰ期 0 例； Ⅱ期 0 例；Ⅲ期 0 例。
累计死亡职业病例数： 0 。
累计死亡尘肺病例数： 0 ，其中Ⅰ期 0 例； Ⅱ期 0 例；Ⅲ期 0 例。
填表人：杨小高 审核人： 签发人： 申报日期：2017年 月 日
浙公网安备 33021202002483