王**,男性,65岁,农民。
主诉:咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。
详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。
既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。
生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。
身体评估:T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。
实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析: ph7.31,PaO2 6.67kPa, PaCO2 8.35kPa
入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染;
(2)阻塞性肺气肿;
(3)呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【
护理
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诊断和护理目标】
(一)清理呼吸道无效
与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。
1诊断依据:主观资料:咳嗽有疾,痰液黄稠不易咳出。客观资料:疲乏,呼吸困难,呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标病人痰液变稀,容易咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音。
(二)低效型呼吸型态
与支气管阻塞,呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据主观资料:胸闷,气促,痰不易咳出。客观资料;桶装胸,呼气延长,呼吸音减弱,肺部哮鸣音。血气分析7.35
2预期目标病人将能维持有效的换气量。
(三)气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调,肺组织弹性下降,残气量增加有关。
1。诊断依据主管资料:气喘,容易疲劳,动则气急。客观资料:意识改变,嗜睡。呼吸急促,心率增快,X线有肺气肿和肺部感染
表
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现,血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。预期目标病人的感染控制,无缺氧和二氧化碳潴留,表现出有效咳嗽和呼吸
(四)活动无耐力
与慢支,肺气肿导致肺活量下降,低氧血症,酸中毒有关。
1 诊断依据主观资料:活动减少,易疲劳。客观资料:呼吸困难,紫绀,神志恍惚。
2预期目标病人活动耐力增加
(五)体温过高
与肺部感染有关。
1 诊断依据主管资料:发热1周。客观资料:体温38.7 ℃右下肺细湿啰音,X线见右下肺淡片状阴影,WBC15.0*109/L ,N90%.
2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。
(六)睡眠形态紊乱
呼吸困难有关,咳嗽有关。
1诊断依据主观资料:咳嗽,气喘。客观资料:呼吸急促,两肺i干湿罗音和哮鸣音
2预期目标病人能维持正常睡眠。
(七)知识缺乏
慢支预防,治疗和保健方面的知识。
1 诊断依据主观资料:发热两周。客观资料:既往有吸烟史,有反复受凉史,发病后未及时就诊。
2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染,减少慢支复发的知识,学会家庭内用药,保健,呼吸功能锻炼等
措施
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。
(八)潜在并发症
自发性气胸
1诊断依据主观资料:气喘,咳嗽,痰液稠不易咳出。客观资料:桶装胸,两肺透亮度增加,肺部听到哮鸣音。
2预期目标病人无并发症出现,一旦出现能及时发现,及时处理。
【护理
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
表】
护理诊断
护理措施
理论依据
效果评估
清理呼吸道无效
1.采取舒适的姿势,取坐位或半坐卧位;
2.给予充足的水分或热量,每日饮水1500ML以上,适当增加蛋白质和维生素的摄入;
3.指导深呼吸和有效的咳嗽,每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清,可协助气管内吸痰;
4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法
5.遵医嘱给予抗生素,痰液稀释剂和解痉平喘药
6.保持舒适,洁净的环境,室温维持在50%~60%为宜
1 有利于膈肌运动及咳嗽排痰
2有利于维持呼吸道粘膜湿润,湿化痰液,促进机体病变组织修复3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出,维持气道通畅
4 湿润气道,促使咳嗽
5 控制炎症,减少痰液,缓解支气管痉挛,增加通气量
6 充分发挥上呼吸道的自然防御功能,减少呼吸道粘膜的刺激
1.
1~2周内痰易咳出,痰量减少甚至消失;
2.
一周后呼吸音正常,啰音减少或消失
低效型呼吸形态
1 遵医嘱使用解痉平喘药
2 坐卧位,鼓励深呼吸
3 吸氧1~2L/min
4 评估生命体征,神志,呼吸的改变
5 测动脉血气分析
1 缓解支气管痉挛
2 有利于膈肌下降
3提高动脉血氧分压
了解病情变化
4了解缺氧,二氧化碳潴留情况
病人主诉气急程度减轻
气体交换受损
1 观察动脉血气的改变
2 持续低流量吸氧
3 卧床休息
4 协助翻身,观察体位改变对呼吸的影响
5 协助清除痰液
6 深呼吸,有效咳嗽
1 了解通气/血流改变程度,避免合并症
2 改善吸氧,改善小发生高血氧抑制呼吸
3 减少耗能
4 有利于通气/血流改善,缺氧纠正
5 维持气道通畅,增加换气量
6维持气道通畅
入院后动脉血气分析能维持在正常范围
活动无耐力
1 鼻导管吸氧1~2L/min
2 鼓励和帮助病人行有效咳嗽
3 遵医嘱使用解痉
4 指导缩唇,腹式呼吸
5 协助制定合适的饮食计划
1 提高动脉血氧分压,纠正低氧血症
2促进排痰
3 缓解支气管痉挛
4 加强膈肌运动改善通气
5 增加营养,促进体力恢复,加强呼吸肌力量
2周后病人能独立进行正常生活料理,并下床走动,气急,乏力减轻体温过高
1 遵医嘱给予抗生素治疗
2 每4~6周测体温和观察生命体征
3 提供舒适,洁净的环境
4 必要时物理降温
5 鼓励多饮水,增加进食欲,如不能进食则予补液,2L/d以上
6 做好皮肤,口腔护理
1 使炎症尽快消失
2 了解炎症情况,评估治疗效果
3促进恢复
4促进散热
5 补充液体和电解质
6 预防感染
1周内病人体温降至正常
知识的缺乏
1改善居住环境,避免吸入刺激性气体或过敏物
2季节变化期间注意保暖,预防感冒
3耐寒锻炼,呼吸锻炼和增加全身运动
4有症状时及时用药
5嘱病人定期门诊随访,使医务人员了解使用咳嗽
方法
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,呼吸及时,疾病防治知识
1减少呼吸道刺激因素
2减少感染机会
3增强体质
4防止疾病进一步发展
5及时给予指导和帮助
出院前病人和家属懂得预防再感染的措施
睡眠形态紊乱
1 睡前协助放松,取舒适坐卧位。
2 低氧血症时吸氧
3 睡前使用支气管扩张剂,或协助清除呼吸道分泌物
4 减少噪音,维持促进睡眠的环境
1促进睡眠
2 防止缺氧
3 消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰
4 降低外来刺激
病人睡眠时间增加,质量提高
潜在并发症
1 注意观察的呼吸形态
2 了解两肺呼吸音是否相等
3 给予合适体位和吸氧
4 遵医嘱使用解痉,平喘,祛痰药
1气胸发生时呼吸困难加剧
2 气胸时两侧呼吸音可不等
3 是疾病引起的气急减轻
4 改善通气,减少气体的潴留,使痰液稀释排出体外
无病发症出现,一旦出现能及时发现并处理