崇安区居民健康状况(慢病)基线调查
表
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编号:
1.AA县(区):__ 2.AB乡镇(街道):__ 3.AC村委(居委):__ 4.AD调查对象:______
A. 一般情况
A1.姓名:____________ A2.电话号码:____________
A3.性别:____ ①男 ②女 A4.出生日期:______年____月
A5.本地居住年限:____ 年
A6.职业:____(离、退休人员填写从事时间最长的职业)
①国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 ②专业技术人员 ③办事人员和有关人员
④商业/服务人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员
⑦学生 ⑧家务、待业 ⑨军人(警察) ⑩其他(请填写) A51. ___________
A7.文化程度:____ ①不识字 ②小学 ③初中 ④
高中
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/职高/中专 ⑤大专及以上
A8.婚姻状况:____ ①未婚 ②已婚 ③丧偶/离异
B.医疗保障情况
B1. 您主要就诊医院:____ ①省级 ②地市级 ③县级 ④乡级 ⑤村级 ⑥个体
B2. 医疗费主要支付方式:____
①城镇职工医疗保险 ②城镇居民医疗保险 ③新型农村合作医疗保险
④商业医疗保险 ⑤贫困求助 ⑥全公费 ⑦全自费 ⑨不清楚
B3. 最近一年个人医疗总费用: __ __ __ __ __元;B31. 其中自费:__ __ __ __ __元
C.家庭收入开支情况
C1. 您家一年总收入是:__ __ __ __ __ __ 元
C2. 您家一年饮食开销总支出是:__ __ __ __ __ 元
C3. 您家用于饮食的支出占总支出的比例:__ __.__ %
D.慢病史
您是否被医生确诊患有以下疾病?
D1. 高血压:___ ①是 ②否(跳到D2)
DlA. 确诊时间: ______年 ___月
DlB.您平时是否按医生要求规律服用降压药? ___ ①规律 ②不规律 ③一直不服药
D2. 冠心病:___ ①是 ②否(跳到D3)
D2A. 确诊时间: ______年 ___月
D2B. 诊断类型:___ ①心绞痛 ②心肌梗塞 ③心律失常 ④其他或不详
D3.脑卒中 :___ ①是 ②否(跳到D4)
D3A. 确诊时间: ______年 ___月
D3B. 诊断类型:___ ①脑出血 ②脑梗塞(含脑血栓形成和脑栓塞) ③不详
D4.糖尿病:___ ①是 ②否(跳到D5)
D4A. 确诊时间: ______年 ___月
D4B. 诊断类型:___ ① 1型 ② 2型 ③不详及其他糖尿病
D4C. 您平时是否按医生要求规律服用降糖药物? ___ ①规律 ②不规律 ③一直不服药
D5.恶性肿瘤:___ ①是 ②否(跳到D6)
D5A. 确诊时间: ______年 ___月
D5B. 诊断类型:___ ①胃癌 ②食管癌 ③肝癌 ④肺癌 ⑤大肠癌
⑥乳腺癌 ⑦宫颈癌 ⑧白血病 ⑨其它(请填写) D5B1. __________
D6.慢性阻塞性肺疾病:___ ①是 ②否(跳到D7)
D6A. 确诊时间: ______年 ___月
D6B. 诊断类型:___ ①慢性支气管炎 ②肺气肿
D6C. 目前状况:___ ①基本控制 ②正在治疗 ③放弃治疗
D7.其它患病史:您是否被医生确诊患有以下疾病? (可多选,是=l 否=2 )
D7A. 支气管哮喘 ___ D7B. 肺心病 ___ D7C. 高脂血症 ___ D7D. 肥胖症 ___
D7E.慢性胃肠炎 ___ D7F.慢性肾炎 ___ D7G.甲亢 ___ D7H.胆结石 ___
D7I.慢性肝炎 ___ D7J.骨质疏松或骨折___ D7K. 老年痴呆或抑郁___
D7L.白内障 ___ D7M.贫血 ___ D7N. 其他 ___
E.家族史
E1.高血压家族史:___ ①有 ②无 ⑨不清楚(②⑨跳到E2)
E1A.父亲 ___ E1B.母亲 ___ E1C.子女 ___ E1D.兄弟姐妹 ___
E2.冠心病家族史:___ ①有 ②无 ⑨不清楚(②⑨跳到E3)
E2A.父亲 ___ E2B.母亲 ___ E2C.子女 ___ E2D.兄弟姐妹 ___
E3.脑卒中家族史:___ ①有 ②无 ⑨不清楚(②⑨跳到E4)
E3A.父亲 ___ E3B.母亲 ___ E3C.子女 ___ E3D.兄弟姐妹 ___
E4.糖尿病家族史:___ ①有 ②无 ⑨不清楚(②⑨跳到E5)
E4A.父亲 ___ E4B.母亲 ___ E4C.子女 ___ E4D.兄弟姐妹 ___
E5.肿瘤家族史:___ ①有 ②无 ⑨不清楚(②⑨跳到F吸烟史)
E5A.父亲 ___ E5B.母亲 ___ E5C.子女 ___ E5D.兄弟姐妹 ___
F.吸烟情况
F1.您现在吸烟吗?___ ①是的,每天吸 ②是的,但不是每天 ③已戒烟F1A. __ __年
④从不吸烟 (①跳到F2,②③跳到F3,④跳到G饮酒史 )
F2. 您从多大年龄开始每天吸烟的? ___ ___ 周岁
F3. 您累计吸烟年限:__ __ 年
F4. 您平均每周吸烟量: __ __ __ 支/周
F5. 您通常把烟吸到哪个部位?___ ①口腔 ②喉咙 ③肺部
G.饮酒情况
G1.您现在饮酒吗?___ ①是的,每天喝 ②是的,但不是每天 ③已戒酒G1A. __ __年
④从不饮酒 (②③跳到G3,④跳到H饮食情况)
G2.下列酒类您通常的饮用频率?
种类
每周饮用次数
每次饮酒量
F3A.白酒
F3A1. __ __次/周
F3A2.__ __两/次
F3B. 啤酒
F3B1.__ __次/周
F3B2.__ __. 瓶/次(520ml/瓶装)
F3C. 红酒
F3C1.__ __次/周
F3C2.__ __. 两/次
F3D. 其他(请填写)______
F3D1.__ __次/周
F3D2.__ __. ml/次
G3.您累计饮酒年限:__ __ 年
H.饮食情况
H1. 您家吃下列食品的频率?(每周≥2次=1,每周0~1次=2, 从来不吃=3 )
G8A 猪 肉
__
G8B 鸡 肉
__
G8C 牛羊肉
__
G8D 淡水鱼虾
__
G8E 海产品
__
G8F 蛋 类
__
G8G 奶/奶制品
__
G8H 水 果
__
G8 I 豆制品
__
G8J 腌鱼/肉
__
G8K 酱 菜
__
G8L 腌咸菜
__
H2. 您平均每天吃蔬菜的量是: ①1斤以上 ②半斤~1斤 ③半斤以下
H3. 您经常喝的饮品是: ①浓茶 ②淡茶 ③咖啡 ④白开水 ⑤果汁 ⑥可乐
H4. 您家里是否收到过控盐勺、控油壶? ①是 ②否 ⑨不清楚
I.睡眠、活动情况
I1. 您每天睡眠时间: ①8小时以上 ②6~8小时 ③4~6小时 ④4小时以下
I2. 您的睡眠质量: ①好 ②一般 ③差
I3. 生活紧张度: ①轻松 ②一般 ③紧张 ④非常紧张
I4. 职业性体力活动:
①不太活动(办公室等) ②轻度活动(流水线工作等) ③中度活动(安装工等)
④重度活动(炼钢、农作等) ⑤极重度活动(铸造、伐木等)
I5. 休闲时体力活动:
①不太活动(坐在室内等) ②轻度活动(种花、家务等) ③中度活动(户外活动等)
④重度活动(负重、锻炼等)
I6. 体育锻炼频率: ①<1次/周或不锻炼 ②1~2次/周 ③3~5次/周 ④≥6次/周
J.心理健康状况
J1.在过去 30 天里,由于紧张、压抑或情绪问题造成您健康状况不好的天数为? 天
J2~J10最近2周里,您经历下列心情体验的天数
(①没有 ②有几天,不超过7天 ③超过一周,不超过10天 ④几乎每天都是,超过10天)
J2.最近 2 周里,您是否觉得做什么事情都没有兴趣,没有意思?
J3.最近 2 周里,您是否觉得心情低落,沮丧,或者没有希望?
J4.最近 2 周里,您是否睡不着,睡不踏实,或者睡得太多?
J5.最近 2 周里,您是否觉得疲惫,没劲?
J6.最近 2 周里,您是否没有胃口,或者吃得太多?
J7.最近 2 周里,您是否对自己不满,或者觉得自己是个失败者,或者让家人感到失望?
J8.最近 2 周里,您是否觉得无法专心做事,比如读书、看报或者看电视?
J9.最近 2 周里,您是否觉得,自己行动或说话变得迟缓,以致引起别人的注意,或者相反,
坐立不安,心情烦躁,比平时更易到处走动?
J10.最近 2 周里,您是否有过轻生的念头,或者伤害自己的想法?
K. 健康保健及卫生服务
K1.您认为是否有必要经常健康体检? ①是 ②否
K2.您最近一次由医生做健康体检距现在有多久?
<1年 ②1年~ ③2年~ ④>5年 ⑤从未体检 ⑨记不清
K3.过去30天,您是否曾到医院看病或请医生上门治疗过? ①是 ②否 ⑨记不清
K3A.如是,什么病伤?(可多选,①是 ②否)
K3A1.咳嗽 K3A2头痛 K3A3心慌 K3A4发烧 K3A5腹泻
K3A6腹痛 K3A7外伤 K3A8胸痛 K3A9其他(请填写)
K4.过去30天,您是否有过应该去医院看病而未去的情况? ①是 ②否 ⑨记不清
K4A.如是,未去医院最主要原因是什么? ①病情不重 ②自己买药 ③经济困难 ④路途遥远 ⑤医院服务不方便(如等候时间太长) ⑥其它K4A1. ⑨不知道
K5.您最希望得到的保健知识是什么?
①慢性病(如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等)的防治知识 ②正确的膳食营养知识
③适合自己的体育锻炼方法 ④传染病防治知识 ⑤其它K5A.
K6.您最需要的保健服务是什么?
①定期体检 ②提供健康咨询和指导 ③个人保健知识健康教育
④简单的卫生保健服务(如量血压、测尿糖、打针) ⑤其它K6A.
K7.您最希望通过什么方法得到这些保健服务?
①去医院检查 ②医生到居/村委会提供服务 ③医生上门服务 ④其它K7A.
L、卫生防病知识获取渠道
L1.您的卫生防病知识主要来源于下面哪一渠道? (可多选,①是 ②否)
L1A.电视 L1B.收音机 L1C.报纸杂志 L1D.学校 L1E.卫生工作人员
L1F.家庭成员 L1G.有线广播 L1H.社区墙报 L1I宣传小册子 L1J其它
L2.您是否注意收看电视中的卫生与健康节目? ①是 ②否
L3.您最近两周内是否看过电视卫生与健康节目? ①是 ②否
L4.您是否注意收听广播中的卫生与健康节目? ①是 ②否
L5.您最近两周内是否听过广播卫生与健康节目? ①是 ②否
L6.您在看病的时候,是否从医务人员那里获得过健康知识? ①经常 ②偶尔 ③从没获得
L7.您最希望从哪种途径获取卫生与健康知识? (可多选,①是 ②否)
L7A.电视 L7B.收音机 L7C.报纸杂志 L7D.学校 L7E.卫生工作人员
L7F.家庭成员 L7G.有线广播 L7H.社区墙报 L7I宣传小册子 L7J其它
M.慢病相关知识、态度、行为情况
M1.您认为吸烟对健康有何影响?
①无害 ②有轻度影响 ③有中度影响 ④有重度影响 ⑨不知道
M2. 您认为被动吸烟对健康有何影响?
①无害 ②有轻度影响 ③有中度影响 ④有重度影响 ⑨不知道
M3.您认为孕妇吸烟是否影内胎儿的正常发育?
①无害 ②有轻度影响 ③有中度影响 ④有重度影响 ⑨不知道
M4.您是否赞同成年男子就应该吸烟?
①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同 ⑨不知道
M5.您是否赞同年轻女性吸烟很时髦?
①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同 ⑨不知道
M6.您是否赞同烟盒上印健康警示图片? (请调查员出示图片)
①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同 ⑨不知道
M7.您是否赞同进一步提高香烟的价格?
①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同 ⑨不知道
M8.您是否曾经劝说你周围的人(家人或同事朋友)戒烟? ①是 ②否 ⑨不知道
M9.您的周围有哪些人吸烟? (此题可多选,将选号画圈)
①父母 ②祖(外祖)父母 ③老师 ④爱人 ⑤朋友同学同事 ⑥领导 ⑦子女 ⑨不知道
M10.您经常在何种场合被动吸烟? (此题可多选,将选号画圈)
①家中 ②工作场所 ③公共场所 ④其它 ⑨不知道
M11.哪些人不宜饮酒? (此题可多选,将选号画圈)
1 肝硬化患者 ②孕妇及儿童 ③高血压患者 ④冠心病患者 ⑤脑力劳动者 ⑨不知道
2 M12.您是否赞同“只要没病一次大量饮酒对身体并无害处”? ①赞同 ②不赞同 ⑨不知道
M13.长期过量饮酒会导致那些疾病?(此题可多选,将选号画圈)
①酒精性脂肪肝 ②胃炎及溃疡 ③慢性支气管炎 ④心脏病 ⑨不知道 M14.下面血压哪一个是成年人正常血压值?
①170/110mmHg ②110/70mmHg ③140/90mmHg ④140/80mmHg ⑨不知道
M15.下列哪一个血压值达到高血压
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
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①135/80mmHg ②130/85mmHg ③140/90mmHg ④120/70mmHg ⑨不知道
M16.您认为一个35岁以上的人,每年是否应测量一次血压?
①应测量 ②有症状才测量 ③没必要 ⑨)不知道
M17.一个高血压病人如果不治疗易发生哪些疾病? (此题可多选,将选号画圈)
①脑卒中 ②冠心病 ③肿瘤 ④不会进展 ⑨不知道
M18.高血压病人应如何控制血压? (此题可多选,将选号画图)
①按医嘱服药 ②按医生
建议
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调理饮食 ③保持情绪稳定
④做适宜活动 ⑤不用治疗 ⑨不知道
M19.您最近一次由医务人员测量血压有多久?
①<6个月 ②6个月~ ③1年~ ④2年~ ⑤>5年 ⑥从未量过 ⑨)记不清
M20.多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗? ①是 ②否 ⑨不清楚
M21.整天吃大鱼大肉和参加宴请的人易患糖尿病吗? ①是 ②否 ⑨不清楚
M22.肥胖人是否易患糖尿病? ①是 ②否 ⑨不清楚
M23.爸爸或妈妈患了糖尿病子女易患糖尿病吗? ①是 ②否 ⑨不清楚
M24.患了糖尿病应该控制饮食、增大活动量吗? ①是 ②否 ⑨不清楚
M25.糖尿病是否易引起高血压、冠心病、眼病和肾病? ①是 ②否 ⑨不清楚
M26.下列饮食习惯会导致消化道肿瘤吗? (此题可多选,将选号画圈)
①喜吃腌酸菜、咸鱼、咸肉和腌熏合物 ②高脂食谱、食物纤维不足
③进食霉变食物,如霉玉米、霉花生 ④喜吃烫食 ⑨不清楚
M27.您知道食品营养标签吗? ①知道 ②不知道
M28.您在购买食品时,是否会看食品包装上的食品营养标签? ①会 ②不会
M29.下列哪些食品含胆固醇较高? (此题可多选,将选号画圈)
①豆腐 ②苹果 ③蛋黄 ④动物脑及内脏 ⑨不知道
M30.多吃含胆固醇高的食物易生哪种疾病? (此题可多选,将选号画圈)
①冠心病 ②肿瘤 ③消化不良 ⑨不知道
M31.吃盐过多,对血压有什么影响? ①易患高血压 ②使血压降低 ③血压不变 ⑨不知道
M32.中等强度的运动心率一般应达到
①运动时的适宜心率=160-年龄(次/分钟) ②运动时的适宜心率=170-年龄(次/分钟)
③运动时的适宜心率=180-年龄(次/分钟) ⑨不知道
M33.以下属于有氧运动的是(此题可多选,将选号画圈)
①俯卧撑 ②太极拳 ③快步行走 ⑨不知道
M34.正常成年男性和女性腰围是:
①男性<70cm(相当于2尺1寸),女性<65cm(相当于1尺9寸5)
②男性<80cm(相当于2尺4寸),女性<75cm(相当于2尺2寸5)
③男性<90cm(相当于2尺7寸),女性<85cm(相当于2尺5寸5)
⑨不知道
M35.步行健身应注意哪些事项?(此题可多选,将选号画圈)
①呼吸自然有节奏感,全身放松,并注意良好的步行姿势
②循序渐进,量力而行,对自身的负荷能力要作好自我监测
③着装要适于运动,特别是鞋袜
④应在空气清新、宁静的环境中进行步行锻炼
N.体格检查
N1.身高(cm)口口口.口
N2.体重(kg) 口口口.口
N3.腰围(cm) ① 口口口.口 ②口口口.口
N4.收缩压(mmHg) ①口口口 ②口口口
N5.舒张压(mmHg) ①口口口 ②口口口
N6.脉搏(次/分) ①口口口 ②口口口
N7. 随机血糖(mmol / L)口口口.口
O.调查员后记
O1.被询问对象配合程度: ①非常配合 ②基本配合 ③不太配合 ④很不配合
O2.调查日期: __ __ __ __年__ __月__ __日 调查员(签字) ______
O3.核查日期: __ __ __ __年__ __月__ __日 核查员(签字) ______