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社区诊断基线调查表崇安区居民健康状况(慢病)基线调查表 编号: 1.AA县(区):__  2.AB乡镇(街道):__  3.AC村委(居委):__ 4.AD调查对象:______ A. 一般情况  A1.姓名:____________          A2.电话号码:____________ A3.性别:____  ①男  ②女    A4.出生日期:______年____月 A5.本地居住年限:____ 年 A6.职业:____(离、退休人员填写从事时间最长的职业) ①国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 ②专业技术人...

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崇安区居民健康状况(慢病)基线调查 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 编号: 1.AA县(区):__  2.AB乡镇(街道):__  3.AC村委(居委):__ 4.AD调查对象:______ A. 一般情况  A1.姓名:____________          A2.电话号码:____________ A3.性别:____  ①男  ②女    A4.出生日期:______年____月 A5.本地居住年限:____ 年 A6.职业:____(离、退休人员填写从事时间最长的职业) ①国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 ②专业技术人员 ③办事人员和有关人员 ④商业/服务人员  ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员  ⑥生产、运输设备操作人员 ⑦学生    ⑧家务、待业  ⑨军人(警察)  ⑩其他(请填写) A51. ___________ A7.文化程度:____  ①不识字  ②小学  ③初中  ④ 高中 高中语文新课程标准高中物理选修31全套教案高中英语研修观课报告高中物理学习方法和技巧高中数学说课稿范文 /职高/中专  ⑤大专及以上  A8.婚姻状况:____  ①未婚  ②已婚   ③丧偶/离异  B.医疗保障情况 B1. 您主要就诊医院:____  ①省级  ②地市级  ③县级  ④乡级  ⑤村级  ⑥个体 B2. 医疗费主要支付方式:____  ①城镇职工医疗保险  ②城镇居民医疗保险  ③新型农村合作医疗保险 ④商业医疗保险  ⑤贫困求助  ⑥全公费  ⑦全自费  ⑨不清楚 B3. 最近一年个人医疗总费用: __ __ __ __ __元;B31. 其中自费:__ __ __ __ __元 C.家庭收入开支情况 C1. 您家一年总收入是:__ __ __ __ __ __ 元 C2. 您家一年饮食开销总支出是:__ __ __ __ __ 元 C3. 您家用于饮食的支出占总支出的比例:__ __.__ % D.慢病史 您是否被医生确诊患有以下疾病? D1. 高血压:___  ①是  ②否(跳到D2) DlA. 确诊时间: ______年 ___月 DlB.您平时是否按医生要求规律服用降压药? ___ ①规律  ②不规律  ③一直不服药 D2. 冠心病:___    ①是    ②否(跳到D3) D2A. 确诊时间: ______年 ___月 D2B. 诊断类型:___  ①心绞痛 ②心肌梗塞 ③心律失常 ④其他或不详 D3.脑卒中 :___  ①是    ②否(跳到D4) D3A. 确诊时间: ______年 ___月 D3B. 诊断类型:___  ①脑出血  ②脑梗塞(含脑血栓形成和脑栓塞)  ③不详 D4.糖尿病:___    ①是    ②否(跳到D5) D4A. 确诊时间: ______年 ___月 D4B. 诊断类型:___  ① 1型  ② 2型  ③不详及其他糖尿病 D4C. 您平时是否按医生要求规律服用降糖药物? ___ ①规律  ②不规律  ③一直不服药 D5.恶性肿瘤:___  ①是    ②否(跳到D6) D5A. 确诊时间: ______年 ___月 D5B. 诊断类型:___  ①胃癌  ②食管癌  ③肝癌  ④肺癌  ⑤大肠癌 ⑥乳腺癌  ⑦宫颈癌  ⑧白血病  ⑨其它(请填写) D5B1. __________ D6.慢性阻塞性肺疾病:___  ①是    ②否(跳到D7) D6A. 确诊时间: ______年 ___月 D6B. 诊断类型:___  ①慢性支气管炎  ②肺气肿 D6C. 目前状况:___  ①基本控制  ②正在治疗  ③放弃治疗 D7.其它患病史:您是否被医生确诊患有以下疾病?    (可多选,是=l    否=2 ) D7A. 支气管哮喘 ___ D7B. 肺心病 ___  D7C. 高脂血症 ___  D7D. 肥胖症 ___ D7E.慢性胃肠炎 ___ D7F.慢性肾炎 ___ D7G.甲亢 ___  D7H.胆结石 ___ D7I.慢性肝炎  ___  D7J.骨质疏松或骨折___  D7K. 老年痴呆或抑郁___  D7L.白内障  ___  D7M.贫血  ___  D7N. 其他 ___ E.家族史  E1.高血压家族史:___    ①有    ②无    ⑨不清楚(②⑨跳到E2) E1A.父亲 ___    E1B.母亲 ___    E1C.子女 ___  E1D.兄弟姐妹 ___ E2.冠心病家族史:___    ①有    ②无    ⑨不清楚(②⑨跳到E3) E2A.父亲 ___    E2B.母亲 ___    E2C.子女 ___  E2D.兄弟姐妹 ___ E3.脑卒中家族史:___    ①有    ②无    ⑨不清楚(②⑨跳到E4) E3A.父亲 ___  E3B.母亲 ___    E3C.子女 ___  E3D.兄弟姐妹 ___ E4.糖尿病家族史:___    ①有    ②无    ⑨不清楚(②⑨跳到E5) E4A.父亲 ___    E4B.母亲 ___    E4C.子女 ___  E4D.兄弟姐妹 ___ E5.肿瘤家族史:___    ①有    ②无    ⑨不清楚(②⑨跳到F吸烟史) E5A.父亲 ___    E5B.母亲 ___    E5C.子女 ___   E5D.兄弟姐妹 ___ F.吸烟情况 F1.您现在吸烟吗?___ ①是的,每天吸 ②是的,但不是每天 ③已戒烟F1A. __ __年 ④从不吸烟 (①跳到F2,②③跳到F3,④跳到G饮酒史 ) F2. 您从多大年龄开始每天吸烟的? ___ ___ 周岁 F3. 您累计吸烟年限:__ __ 年 F4. 您平均每周吸烟量: __ __ __ 支/周 F5. 您通常把烟吸到哪个部位?___ ①口腔  ②喉咙  ③肺部 G.饮酒情况 G1.您现在饮酒吗?___ ①是的,每天喝 ②是的,但不是每天 ③已戒酒G1A. __ __年 ④从不饮酒 (②③跳到G3,④跳到H饮食情况) G2.下列酒类您通常的饮用频率? 种类 每周饮用次数 每次饮酒量 F3A.白酒 F3A1. __ __次/周 F3A2.__ __两/次 F3B. 啤酒 F3B1.__ __次/周 F3B2.__ __. 瓶/次(520ml/瓶装) F3C. 红酒 F3C1.__ __次/周 F3C2.__ __. 两/次 F3D. 其他(请填写)______ F3D1.__ __次/周 F3D2.__ __. ml/次       G3.您累计饮酒年限:__ __ 年 H.饮食情况 H1. 您家吃下列食品的频率?(每周≥2次=1,每周0~1次=2, 从来不吃=3 ) G8A 猪 肉 __ G8B 鸡 肉 __ G8C 牛羊肉 __ G8D 淡水鱼虾 __ G8E 海产品 __ G8F 蛋 类 __ G8G 奶/奶制品 __ G8H 水 果 __ G8 I 豆制品 __ G8J 腌鱼/肉 __ G8K 酱 菜 __ G8L 腌咸菜 __                 H2. 您平均每天吃蔬菜的量是:    ①1斤以上  ②半斤~1斤  ③半斤以下 H3. 您经常喝的饮品是:    ①浓茶  ②淡茶  ③咖啡  ④白开水  ⑤果汁  ⑥可乐 H4. 您家里是否收到过控盐勺、控油壶?    ①是  ②否 ⑨不清楚 I.睡眠、活动情况 I1. 您每天睡眠时间:    ①8小时以上 ②6~8小时  ③4~6小时  ④4小时以下 I2. 您的睡眠质量:        ①好  ②一般  ③差 I3. 生活紧张度:          ①轻松  ②一般  ③紧张  ④非常紧张 I4. 职业性体力活动:      ①不太活动(办公室等)  ②轻度活动(流水线工作等) ③中度活动(安装工等) ④重度活动(炼钢、农作等)  ⑤极重度活动(铸造、伐木等) I5. 休闲时体力活动:      ①不太活动(坐在室内等)  ②轻度活动(种花、家务等) ③中度活动(户外活动等) ④重度活动(负重、锻炼等) I6. 体育锻炼频率:      ①<1次/周或不锻炼  ②1~2次/周  ③3~5次/周  ④≥6次/周 J.心理健康状况 J1.在过去 30 天里,由于紧张、压抑或情绪问题造成您健康状况不好的天数为?    天 J2~J10最近2周里,您经历下列心情体验的天数 (①没有 ②有几天,不超过7天 ③超过一周,不超过10天 ④几乎每天都是,超过10天) J2.最近 2 周里,您是否觉得做什么事情都没有兴趣,没有意思?    J3.最近 2 周里,您是否觉得心情低落,沮丧,或者没有希望?    J4.最近 2 周里,您是否睡不着,睡不踏实,或者睡得太多?    J5.最近 2 周里,您是否觉得疲惫,没劲?    J6.最近 2 周里,您是否没有胃口,或者吃得太多?    J7.最近 2 周里,您是否对自己不满,或者觉得自己是个失败者,或者让家人感到失望?    J8.最近 2 周里,您是否觉得无法专心做事,比如读书、看报或者看电视?    J9.最近 2 周里,您是否觉得,自己行动或说话变得迟缓,以致引起别人的注意,或者相反, 坐立不安,心情烦躁,比平时更易到处走动?    J10.最近 2 周里,您是否有过轻生的念头,或者伤害自己的想法?    K. 健康保健及卫生服务 K1.您认为是否有必要经常健康体检?     ①是  ②否 K2.您最近一次由医生做健康体检距现在有多久?     <1年 ②1年~ ③2年~ ④>5年 ⑤从未体检 ⑨记不清 K3.过去30天,您是否曾到医院看病或请医生上门治疗过?     ①是  ②否  ⑨记不清 K3A.如是,什么病伤?(可多选,①是  ②否) K3A1.咳嗽     K3A2头痛     K3A3心慌     K3A4发烧     K3A5腹泻     K3A6腹痛     K3A7外伤     K3A8胸痛     K3A9其他(请填写)           K4.过去30天,您是否有过应该去医院看病而未去的情况? ①是  ②否  ⑨记不清 K4A.如是,未去医院最主要原因是什么?     ①病情不重 ②自己买药 ③经济困难  ④路途遥远  ⑤医院服务不方便(如等候时间太长)  ⑥其它K4A1.        ⑨不知道 K5.您最希望得到的保健知识是什么?   ①慢性病(如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等)的防治知识  ②正确的膳食营养知识 ③适合自己的体育锻炼方法  ④传染病防治知识  ⑤其它K5A.      K6.您最需要的保健服务是什么?   ①定期体检  ②提供健康咨询和指导  ③个人保健知识健康教育 ④简单的卫生保健服务(如量血压、测尿糖、打针)  ⑤其它K6A.        K7.您最希望通过什么方法得到这些保健服务?   ①去医院检查  ②医生到居/村委会提供服务  ③医生上门服务  ④其它K7A.      L、卫生防病知识获取渠道 L1.您的卫生防病知识主要来源于下面哪一渠道? (可多选,①是  ②否) L1A.电视  L1B.收音机  L1C.报纸杂志  L1D.学校  L1E.卫生工作人员  L1F.家庭成员  L1G.有线广播  L1H.社区墙报  L1I宣传小册子    L1J其它  L2.您是否注意收看电视中的卫生与健康节目?   ①是  ②否 L3.您最近两周内是否看过电视卫生与健康节目?   ①是  ②否 L4.您是否注意收听广播中的卫生与健康节目?   ①是  ②否 L5.您最近两周内是否听过广播卫生与健康节目?   ①是  ②否 L6.您在看病的时候,是否从医务人员那里获得过健康知识?   ①经常 ②偶尔 ③从没获得 L7.您最希望从哪种途径获取卫生与健康知识? (可多选,①是  ②否) L7A.电视  L7B.收音机  L7C.报纸杂志  L7D.学校  L7E.卫生工作人员  L7F.家庭成员  L7G.有线广播  L7H.社区墙报  L7I宣传小册子    L7J其它  M.慢病相关知识、态度、行为情况 M1.您认为吸烟对健康有何影响?   ①无害  ②有轻度影响  ③有中度影响  ④有重度影响  ⑨不知道 M2. 您认为被动吸烟对健康有何影响?     ①无害  ②有轻度影响  ③有中度影响  ④有重度影响  ⑨不知道  M3.您认为孕妇吸烟是否影内胎儿的正常发育?   ①无害  ②有轻度影响  ③有中度影响  ④有重度影响  ⑨不知道 M4.您是否赞同成年男子就应该吸烟?   ①非常赞同  ②比较赞同  ③无所谓  ④不赞同  ⑤很不赞同  ⑨不知道 M5.您是否赞同年轻女性吸烟很时髦?     ①非常赞同  ②比较赞同  ③无所谓  ④不赞同  ⑤很不赞同  ⑨不知道 M6.您是否赞同烟盒上印健康警示图片? (请调查员出示图片)  ①非常赞同  ②比较赞同  ③无所谓  ④不赞同  ⑤很不赞同  ⑨不知道 M7.您是否赞同进一步提高香烟的价格?  ①非常赞同  ②比较赞同  ③无所谓  ④不赞同  ⑤很不赞同  ⑨不知道 M8.您是否曾经劝说你周围的人(家人或同事朋友)戒烟?        ①是  ②否  ⑨不知道 M9.您的周围有哪些人吸烟? (此题可多选,将选号画圈) ①父母  ②祖(外祖)父母  ③老师  ④爱人 ⑤朋友同学同事  ⑥领导  ⑦子女 ⑨不知道                                    M10.您经常在何种场合被动吸烟? (此题可多选,将选号画圈) ①家中  ②工作场所  ③公共场所  ④其它  ⑨不知道 M11.哪些人不宜饮酒? (此题可多选,将选号画圈) 1 肝硬化患者 ②孕妇及儿童 ③高血压患者 ④冠心病患者 ⑤脑力劳动者 ⑨不知道                                                                2 M12.您是否赞同“只要没病一次大量饮酒对身体并无害处”?   ①赞同 ②不赞同 ⑨不知道 M13.长期过量饮酒会导致那些疾病?(此题可多选,将选号画圈) ①酒精性脂肪肝 ②胃炎及溃疡 ③慢性支气管炎 ④心脏病 ⑨不知道                                        M14.下面血压哪一个是成年人正常血压值?     ①170/110mmHg  ②110/70mmHg  ③140/90mmHg ④140/80mmHg  ⑨不知道 M15.下列哪一个血压值达到高血压 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ?    ①135/80mmHg  ②130/85mmHg  ③140/90mmHg  ④120/70mmHg  ⑨不知道 M16.您认为一个35岁以上的人,每年是否应测量一次血压?    ①应测量  ②有症状才测量  ③没必要  ⑨)不知道 M17.一个高血压病人如果不治疗易发生哪些疾病?  (此题可多选,将选号画圈) ①脑卒中  ②冠心病  ③肿瘤  ④不会进展  ⑨不知道 M18.高血压病人应如何控制血压? (此题可多选,将选号画图) ①按医嘱服药 ②按医生 建议 关于小区增设电动车充电建议给教师的建议PDF智慧城市建议书pdf给教师的36条建议下载税则修订调整建议表下载 调理饮食 ③保持情绪稳定 ④做适宜活动 ⑤不用治疗  ⑨不知道      M19.您最近一次由医务人员测量血压有多久?    ①<6个月 ②6个月~  ③1年~  ④2年~  ⑤>5年  ⑥从未量过  ⑨)记不清 M20.多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗?     ①是  ②否  ⑨不清楚 M21.整天吃大鱼大肉和参加宴请的人易患糖尿病吗?      ①是  ②否  ⑨不清楚 M22.肥胖人是否易患糖尿病?      ①是  ②否  ⑨不清楚 M23.爸爸或妈妈患了糖尿病子女易患糖尿病吗?      ①是 ②否 ⑨不清楚 M24.患了糖尿病应该控制饮食、增大活动量吗?      ①是 ②否 ⑨不清楚 M25.糖尿病是否易引起高血压、冠心病、眼病和肾病?      ①是 ②否 ⑨不清楚 M26.下列饮食习惯会导致消化道肿瘤吗? (此题可多选,将选号画圈) ①喜吃腌酸菜、咸鱼、咸肉和腌熏合物 ②高脂食谱、食物纤维不足 ③进食霉变食物,如霉玉米、霉花生  ④喜吃烫食  ⑨不清楚 M27.您知道食品营养标签吗?     ①知道  ②不知道 M28.您在购买食品时,是否会看食品包装上的食品营养标签?     ①会  ②不会 M29.下列哪些食品含胆固醇较高?  (此题可多选,将选号画圈) ①豆腐  ②苹果  ③蛋黄  ④动物脑及内脏  ⑨不知道 M30.多吃含胆固醇高的食物易生哪种疾病? (此题可多选,将选号画圈) ①冠心病  ②肿瘤  ③消化不良  ⑨不知道 M31.吃盐过多,对血压有什么影响?    ①易患高血压 ②使血压降低 ③血压不变 ⑨不知道 M32.中等强度的运动心率一般应达到    ①运动时的适宜心率=160-年龄(次/分钟)  ②运动时的适宜心率=170-年龄(次/分钟) ③运动时的适宜心率=180-年龄(次/分钟)  ⑨不知道 M33.以下属于有氧运动的是(此题可多选,将选号画圈) ①俯卧撑  ②太极拳  ③快步行走  ⑨不知道 M34.正常成年男性和女性腰围是:    ①男性<70cm(相当于2尺1寸),女性<65cm(相当于1尺9寸5) ②男性<80cm(相当于2尺4寸),女性<75cm(相当于2尺2寸5) ③男性<90cm(相当于2尺7寸),女性<85cm(相当于2尺5寸5) ⑨不知道 M35.步行健身应注意哪些事项?(此题可多选,将选号画圈) ①呼吸自然有节奏感,全身放松,并注意良好的步行姿势 ②循序渐进,量力而行,对自身的负荷能力要作好自我监测 ③着装要适于运动,特别是鞋袜 ④应在空气清新、宁静的环境中进行步行锻炼 N.体格检查 N1.身高(cm)口口口.口 N2.体重(kg) 口口口.口 N3.腰围(cm) ① 口口口.口  ②口口口.口 N4.收缩压(mmHg)  ①口口口  ②口口口 N5.舒张压(mmHg) ①口口口  ②口口口 N6.脉搏(次/分) ①口口口  ②口口口 N7.  随机血糖(mmol / L)口口口.口 O.调查员后记 O1.被询问对象配合程度:  ①非常配合  ②基本配合 ③不太配合  ④很不配合 O2.调查日期: __ __ __ __年__ __月__ __日    调查员(签字) ______ O3.核查日期:  __ __ __ __年__ __月__ __日    核查员(签字) ______
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分类:医药卫生
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