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CT诊断报告书写规范.doc

CT诊断报告书写规范

Avery益平
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《CT诊断报告书写规范doc》,可适用于医药卫生领域

CT报告书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告、颅脑:()颅骨骨质情况。()脑沟、脑池情况。()脑回、脑灰质与脑白质情况。()脑室大小、形态,位置与移位情况。()中线结构是否移位情况。()如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。、眼眶:()眶壁骨质结构:眶顶、眶底、眶内外骨壁。()眶裂与视神经管。()眼球:大小、形态与内部结构情况。()视神经情况。()眼外肌与眶内脂肪间隙情况。()如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。()眶周围鼻窦与颅内情况。、耳与颞骨:()外耳道情况。()中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。()内耳:包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。()鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。()颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。、鼻与副鼻窦:()鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。()各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。()鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。()鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。二、颈部CT或MRI诊断报告、鼻咽部:()鼻咽腔:腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。()咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况。()咽后间隙情况。()咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。()鼻咽部周围骨质结构情况。、喉部:()声门上区:会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。()声门区:真声带、喉室腔等结构情况。()声门下区情况。()甲状腺与甲状旁腺情况。()舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。()喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。、颈部:()脏器区情况:甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。()两侧外侧区情况:有无占位灶。()颈后区情况:有无占位肿块情况。、涎腺:()腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况。()颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常及增强后情况,有无占位灶。三、胸部CT或MRI诊断报告、气管:主气管及其各分支情况。、肺门:肺门结构,血管与淋巴管情况。、肺野:肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述。、胸膜:壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。、纵隔:大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。、胸壁:骨骼骨质结构与软组织情况。、横膈情况。四、心脏CT或MRI诊断报告、心肌:厚度、密度或信号有无异常情况。、心内膜情况。、心房:大小、形态有无异常情况。、心室:大小、形态、肌小梁等情况。、心瓣膜情况。、心包情况。、肺动脉主干与肺静脉主干情况。、冠状动脉情况。、心脏内血流情况。五、腹部CT或MRI诊断报告、肝脏、胆囊:()肝脏外形,各叶比例有无失调。()肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。()肝内动静脉(包括门静脉)主干与分支情况。()肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。()胆囊大小、形态,胆囊壁、囊内有无占位情况。()腹腔内及周围脏器情况。、胰腺:()胰腺包括钩突、头、体、尾部大小和形态情况。()总胆管下端与胰管情况。()胰腺增强前、后密度或信号变化情况。()胰周有无异常情况。()扫描区域内动、静脉和淋巴结情况。()周围脏器情况。、脾脏:()脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。()增强前、后密度或信号变化情况。()脾门与脾周围结构情况。、肾脏与肾上腺:()肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。()肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。()增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。()肾盂、肾盏与输尿管上段情况。()肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。六、盆腔CT或MRI诊断报告、男性盆腔:()膀胱:包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。()精囊情况。()前列腺情况。()直肠情况。()盆腔各脏器间脂肪间隙情况。()盆腔内其它组织情况。()盆腔骨质结构情况。、女性盆腔:()膀胱情况。()子宫、阔韧带、附件等脏器情况。()宫颈、阴道情况。()直肠情况。()盆腔各脏器间脂肪间隙情况。()盆腔内其它组织情况。()盆腔骨质结构情况。七、脊柱、脊髓CT或MRI诊断报告l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况。、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。、椎管形态、结构情况,有无占位灶。、脊膜情况。、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。、椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告、骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。、关节腔情况。、关节滑膜、滑膜囊情况。、软组织情况。、发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况。

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