北京市生育保险手工报销费用审批表
单位名称： 填表日期： 年 月 日
姓名
性别
年龄
末次月经时间
分娩时间
参保人类别
手册编号
就诊类别
社保登记证号码
就诊定点医院
门诊
由 年 月 日 至 年 月 日 连续天数
住院
入院时间
出院时间
天数
结帐时间
报销单据
张数
总金额
退单数/金额
病情摘要
四家
定点
医院
1
企业主管部门登记
经办人：
（章） 年 月 日
2
3
4
项目分类
金额
拒付金额
拒付原因
西药费总金额
西药费（自费）
西药费（部分自费）
中药费总金额
中药费（自费）
中药费（部分自费）
化验费总金额
化验费（自费）
化验费（部分自费）
手术费总金额
手术费（自费）
手术费（部分自费）
检查费总金额
检查费（自费）
检查费（部门自费）
治疗费总金额
治疗费（自费）
治疗费（部分自费）
其它费用总金额
其它费（自费）
其它费（部分自费）
此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份 企业联系人： 联系电话：
审核人： 复核人： 审核日期： 年 月 日
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