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脑卒中后吞咽困难的康复治疗.pdf

脑卒中后吞咽困难的康复治疗

zljulie2011
2011-10-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《脑卒中后吞咽困难的康复治疗pdf》,可适用于自然科学领域

·!""#·中国临床康复$$年月第卷第!!期’()*,*’)*)()))**$$::!!脑卒中后吞咽困难的康复治疗汪洁(河北省人民医院河北石家庄""!)摘要:脑卒中吞咽困难的康复治疗是建立在评价的基础上的根据评价的结果找出造成吞咽困难的原因确定治疗方法和补偿技术并通过调整食物黏稠度和进食方法逐步改善患者的吞咽功能。吞咽困难的治疗主要包括口面肌群的运动训练、腭咽闭合训练、吸吮与喉上抬训练、感觉刺激、呼吸功能训练、体位与补偿技术。关键词:脑卒中吞咽困难康复治疗中图分类号:<=#文献标识码:>文章编号:!<!"$A$$B!!!""##!口腔期吞咽困难的治疗!:!食物的选择口腔期吞咽困难、咽期正常的病人在食物的选择上最好采用半流质或菜泥食物。这类食物需要较少的口内控制。流质食物或液体需要更多的口腔控制可流出口或在吞咽动作始发前流入咽。纤维较多的食物需要充分的咀嚼和成形缺乏适当的控制就会落入咽或吸入气道以及阻塞在喉部。进食时病人头后仰使口中食物进入舌后部。可用“推勺”(勺中有一装置当把勺置于舌后部时勺内容物可被推出勺内落在舌面上)这样就越过了成形可准备动作C!D。使用活塞式注射器也可达到预期效果。!:$口面肌群的运动为了增强口面、舌、颌的运动功能可进行口面肌群的锻炼。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动。颌运动包括尽量张口然后松弛下颌向两侧运动。加快运动速度有助于改善运动的协调性。为了加强病人的肌肉力量病人张嘴时治疗师手放在下颌下向上推抵抗下颌的向下力量。闭颌时病人用力咬合治疗师向下拉下颌施加反向运动力。唇运动可以改善食物或水从口中漏出。唇运动包括闭唇、噘嘴和唇角上抬。病人紧闭唇治疗师将食指与中指分别压于上、下唇用力掰开双唇促进闭唇。病人用力噘嘴治疗师用食指置于嘴角向外拉给予阻力。病人微笑治疗师将中指置于口角抵抗唇角上抬。用冰块沿口角向面颊快速轻擦可促进唇角上抬。也可让病人面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。此时麻痹侧会被拉至正常一侧病人可用手保持口唇的正常位置。舌运动可以促进对食团的控制加强食团在口腔内的推进提高舌根部的回缩力量有助于咽吞咽能力的改善。舌运动包括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高。要求病人尽可能地向外伸舌。舌伸展不充分时用纱布轻轻包住舌尖向外拉然后让病人向后收缩舌使舌前后运动。拉出动作有困难时用茶勺凸面压迫舌背使舌平展可使舌一点点向外伸出。还可加上轻微振动。舌侧伸时用压舌板给予阻力。如运动不良边用茶勺凹面压迫舌侧方边交互进行左右运动训练。舌在口内将两侧面颊顶起给予阻力。于唇角放置果冻病人用舌舔。舌尖舔上下、前后牙齿做“清扫”牙齿的动作。促进舌根部抬高的方法是用压舌板快速用力向下压舌根部然后用压舌板抵抗舌根部抬高。发“EE”音也有助于舌根抬高。加快运动速度有助于改善运动协调性。在口面肌群运动时使用生物反馈装置可提高训练效果。该装置提供经转换器测定的口腔生理功能参数(舌前伸、侧伸、唇运动力量)提供反馈的方式是增加闪光次数和音强C$D。病人流涎是因唾液分泌过多造成时可于颈部唾液腺冷按摩#次FG!H)*F次施于麻痹侧直到皮肤稍发红。!:#腭咽闭合的训练方法是:A!B把吸管的一端封住用吸管吸吮A$B将吸管插入玻璃杯中吹气A#B反复发“E”、“”音。吸吮使腭提高和腭咽肌的强烈收缩吹气需要腭提高和腭咽闭合。发软腭爆破音“E”需要较大的气压使软腭产生最大的运动同时需舌后部的运动。反复发“”音主要是改善会厌闭合并加强腭咽闭合机制。$咽期吞咽困难的治疗$:!吸吮与喉上抬的训练一侧脑损伤的病人通过学习吸吮和喉上抬可逐渐恢复吞咽功能。方法是病人的食指戴上胶套放在治疗师的口中治疗师吸吮手指。然后病人把手指放在自己口中模仿吸吮动作、体验吸吮的感觉。反复练习直到产生中度的吸吮力量。训练喉上抬的方法是病人把自己的手指置于治疗师的甲状软骨的上缘在治疗师吞咽时感觉它的向上运动。然后病人将自己的手置于甲状软骨上模仿动作。可让病人照镜子学习这一步骤。当病人掌握了吸吮和喉头上举后指导病人在吸吮后立即喉头上举。这两个动作的协调一致就可产生吞咽动作。不断练习直到唾液不再从口中流出。这时可将!I$J冰条置于病人舌上将冰条吸进咽部并吞下它。冰有助于提高感觉的敏感性。如果误咽也不会造成严重损害。当病人能够容易地吞咽冰条后可使用冰棍逐步进软食。此外微低头轻柔地向咽壁抬高舌后部或直接上下牵拉舌骨以此兴奋上舌骨肌或将喉头向上牵拉促进吞咽。用手指上下按摩甲状软骨至下颌下方的皮肤可引起下颌的上下运动和舌的前后运动继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的病人C#D。$:$感觉刺激温度刺激可加快吞咽反射的发生方法是将长柄喉镜置于冰水中!,取出后轻轻拍打两侧咽柱前基底部。当刺激本身没有激发出反射时反射敏感性增高这时给予食物或液体病人尝试自发吞咽激发出吞咽反射。该方法每天可多次操作也可在饭前操作有助于进食。也可用棉棒浸一下冷水后冷冻用冰棉棒长时间大范围地触碰前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌后部。左右相同部位交替上下午各进行$I#次刺激。进食前以冷刺激进行口腔内清洁既能提高对食团的知·本文提示·吞咽困难的治疗尤其是脑卒中后吞咽困难的治疗是康复医务人员时常遇到的问题。在采取治疗措施前要对患者的吞咽功能进行详细的检查分析造成吞咽困难的原因确定吞咽困难发生的环节才能使治疗有的放矢。现代康复治疗新技术·继教园地·作者简介:汪洁A!"$B女浙江富阳人副主任医师研究方向为失语症的评价与治疗。·!""#·中国临床康复$$年月第卷第!!期’()*,*’)*)()))**$$::!!觉敏感性又能提高摄食吞咽的注意力从而减少误咽。如出现呕吐反射则应中止<=>。黏膜接触和压力刺激有助于诱发吞咽。用压舌板或勺子轻压舌前!=或用棉花沾上柠檬酸或凉开水摩擦唇、牙、牙龈和舌诱发干吞咽<#>。$:=声带内收训练当病人表现气道保护障碍如咳嗽反射减弱可做声带内收锻炼。病人反复咳嗽、清嗓子或深吸一口气憋住然后大声用力发音呼气。一般情况下嘶哑声越轻声带内收越好。如果病人偏瘫可让病人试图发声时治疗师在前面将双手置于病人双肩给予压力病人发声时推动身体向前抵住治疗师的手。或者治疗师把手放在病人额头在病人发声时用头向前顶治疗师的手。或病人双手压在桌上或墙壁上的同时重复发短“”音发长“”音",在伴随发声时过度的用力可增强声带的内收。有心脏疾患的病人作此项练习要慎重。$:#呼吸功能训练呼吸功能受损的病人增加了误咽的危险因为他们不能恰当地停止呼吸进而吞咽。他们不能从气道清除渗入或误咽的残渣。危及了吞咽的安全。加强呼吸力量的运动包括深吸一口气憋住缓慢地呼出深吸一口气尽可能长时间地重复“”吹吸管或吹风车读诗歌或唱歌。吞咽困难病人的运动指征见表!。=治疗性进食在考虑治疗性进食时应明确治疗对象的病因、吞咽障碍的程度和清醒水平以确定是否适宜进行治疗性进食。当病人具有张口、吸吮、咀嚼能力、能够随意始发吞咽动作一般是吞咽困难的治疗对象随意吞咽较差但易兴奋的病人也是治疗对象。但出现强烈的咬合反应反射性吞咽启动延迟兴奋性降低随意吞咽能力降低的病人治疗一般不理想而且有较大的误咽危险。气道保护性机制的功能性减退尤其是咳嗽将增加误咽的危险。一些病人的健康状况可耐受训练时出现的误咽。有慢性呼吸系统疾病、肺炎或健康状况不佳的病人则不能耐受。同时要注意病人的清醒状态。理想的病人是意识清楚至少表现出中度的注意力对环境能够理解对听觉、视觉刺激和简单指令作出正确反应。进食次数应以"次为好少量多餐以保持病人的热量。=:!体位与补偿技术=:!:!体位进食时的体位是气道保护最重要的因素之一。病人坐直稍向前倾约$A颈部稍向前弯曲使舌骨肌的张力增高喉上抬使食物容易进入食道。也有的学者认为这一体位可使会厌部分关闭气道。更重要的是由于重力作用使食团保持在口中部和前部防止在吞咽启动前滑入咽腔。如果病人吞咽延迟头前倾可使口腔容积扩大保持食团于口内等待延迟的吞咽反射的触发。因会厌谷残渣淤积气道关闭减退的病人采取该体位可减少误咽的危险。下颌回缩(()*B)低头有益于减少舌根与咽后壁的空间从而增加了咽后壁对食团通过咽部的压力。但是该体位不能减少因梨状隐窝淤积残渣引起误咽的危险。因为该体位使梨状隐窝变得短而窄淤积的残渣可能会滑落气道。如果单纯舌功能障碍头后仰可促进食物的传送。如果一侧舌、咽障碍头歪向健侧使食物位于健侧口腔。一侧咽麻痹或咽蠕动减退头转向患侧可关闭患侧梨状隐窝将食团运送到健侧咽。同时也改善了上食管括约肌的功能。转头也可对同侧的声带施加了外部压力对一侧喉麻痹的病人有益。当口腔、咽期同时存在功能障碍时开始时一般取躯干=A仰卧位头部前屈偏瘫侧肩部用枕头垫起辅助者位于病人健侧。此体位食物不易从口中漏出有利于食团向舌根运送并可减少鼻腔返流和误咽的危险。吞咽后误咽的病人是因为在吞咽后吸气重力的作用使喉部的残渣落入气道。这类病人可以采取健侧卧位防止吞咽后误咽。=:!:$补偿技术声门上吞咽是一促进气道关闭的技术。它将声带闭合与吞咽后清除气道中的误咽物结合在一起。该技术对声带闭合减退的病人有帮助。方法是:咀嚼C深吸一口气C屏住呼吸C吞咽C立即咳嗽C吞咽。咳嗽的目的是清除气道的残留食物。可练习吞咽唾液或一两毫升生理盐水每日一两次。指示病人夸张口腔运动(“咀嚼”水或糊状水果)。在每次吞咽后稍事休息约!D)*再进行下一次吞咽。如果病人双侧内收肌瘫痪声门上吞咽不能有效起到保护气道的作用。EFD*提出了超声门上吞咽(,G,GF),HH)的方法它将声门上吞咽与病人用力按压桌子或双手交叉用力结合起来。它有助于产生附加的喉闭合作用<">。门德尔松氏手法(I*,(*J,D*K)是为延长环咽部开放时间而设计的<>。操作时指示病人吞咽并当咽处于最高阶段时“保持”吞咽$L=,然后完成吞咽松弛。可以指导喉抬高减退和随后环咽开放减退的病人练习该方法。当咽缩肌不能适当松弛食团在传递过程中停滞。病人常抱怨吞咽时食物梗阻并能指出梗阻的部位。当食物为流质时淤积出现在会厌谷部位。黏稠度高的食物也存在误咽的危险因此有必要在每次吞咽后咳嗽将食物残渣清除。当咽部已有食物残留如继续进食则残留食物增多易引起误咽。此时可进行交互吞咽即每次吞咽后应反复作几次空吞咽使残留食物全部咽下。亦可交替饮水吞咽即每次吞咽后饮一两毫升的水清除咽部残留食物亦有利于诱发吞咽反射。会厌谷是容易残留食物的部位。当头后仰会厌谷变得狭小残留食物可被挤出。随后向前低头同时作空吞咽动作即点头样吞咽可清除残留食物。咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的部位让病人分别向左右转头作侧方吞咽即转头吞咽可清除此处的残留食物。表!吞咽困难病人的运动指征<">临床诊断临床观察运动技术唇运动范围、力量或协调性减退舌运动范围、力量或协调性减退颌运动范围、力量或协调性减退咳嗽无力或缺失呼吸频率加快气道保护机制减退吞咽反射延迟或消失唇运动舌运动颌运动呼吸运动呼吸运动声带内收运动温度刺激流口水唇角下垂不能将食物从口腔前部推向后部食物淤积在口内不能恰当地咀嚼食物费力或不能将痰咳出呼吸快而浅湿性或“汩汩”音质沙哑音质吞咽时咳嗽吞咽时喉上抬减退吞咽前咳嗽·!"""·中国临床康复#$$#年月第卷第!!期’()**,)()(*’(((),)*#$$#:!!表#吞咽困难补偿技术的指征"<临床诊断临床观察补偿技术吞咽反射延迟一侧咽蠕动减退咽蠕动减退喉闭合减退环咽部张开困难吞咽前咳嗽误咽咽部一侧淤积吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽吞咽时或吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽梨状隐窝淤积下颌回缩(低头)声门上吞咽头转向患侧头歪向健侧用力吞咽双吞咽交替饮水吞咽下颌缩回(低头)声门上吞咽门德尔松氏手法头转向患侧用力吞咽和双吞咽。用力吞咽是指病人进食时用力吞咽帮助推进食团有力地、即时地通过咽腔。双吞咽是指病人吞咽食团后再吞咽两次(如果必要可以多次吞咽)。当录像荧光吞钡检查发现咽蠕动减退时可采用上述方法。吞咽困难补偿技术的指征见表#。=#进食方法开始时应食用最容易吞咽的食物(如菜泥、果冻、蛋羹等)这些食物易于口内控制。病人将注意力全部集中于吞咽而不是咀嚼或吸吮。当治疗师怀疑吞咽的协调性可使用冰条。如果出现误咽病人一般能够耐受少量水。使用常用的金属勺给病人进食为!>#勺约=A。在给予食物时应注意执行下列步骤以刺激反射性吞咽。如果病人能够随意启动吞咽下列!、#、=步则不必做。(!)让病人注视、闻食物刺激高级脑中枢。让病人想着“吞咽”想着食物放入口中后发生的一系列动作。中枢性促进的目的是使病人想吞咽。(#)将勺子置于舌的中后部要求病人把勺子推出。这需要舌骨肌的参与在咽部吞咽时舌骨肌首先被激活。(=)将勺把抬起把食物倒在舌上时向下推稍向后抵抗舌的伸出给予的阻力应与伸出的力量相同。()如果两三秒后没有激发起吞咽反射可把勺子向外移唇闭合把食物从勺子里“耙”出来。这时鼓励病人把注意力集中在食团的位置把食团向后送处于吞咽准备位置。(")给病人充分的时间(=$$)处理食团。食团可刺激唾液的分泌和感受器有助于启动吞咽。这时会发生下列其中一种情况:吞咽成功食物从口中流出呛咳。如果吞咽成功或食物从口中流出可重复上述步骤。如果出现呛咳气道保护尚可可再次尝试。也可过一段时间再进行尝试。根据具体情况作出判断。成功的吞咽是口腔进食最基本的条件没有一致的、可靠的吞咽动作病人是不能完成更复杂的进食技巧BCD<。==咀嚼人类的咀嚼是唇、颌、面颊、舌复杂的肌肉协同运动。在食物搅拌的同时伴有唾液的分泌。这些液体增加了口腔控制困难。即使病人有咀嚼力量并不意味着可食需咀嚼的食物。如果一侧咀嚼明显无力应使用健侧。治疗师把易咀嚼的食物用压舌板或手指置于下磨牙上。对于脑性瘫痪的病人手指进食增加了舌的一侧运动从而减少了舌外伸促进了咀嚼。观察口中食物是否保持在恰当位置汁液和增多的唾液是如何处理的。当食物已被咀嚼将注意力由“咀嚼”转向“吞咽”。在病人操纵食团于吞咽位置时某些咀嚼动作仍在继续。某些情况下在注意力主动转移之前吞咽会自动发生。直到咀嚼和吞咽完成后(触摸到喉上抬动作)才能再给少量食物。如果病人能够咀嚼一定质地的食物则鼓励他咬食物并将食物由门牙传送到磨牙。逐渐增加需要的食物强调无力肌群的参与。=饮水控制和吞咽液体是吞咽障碍最突出的问题。液体易在吞咽开始前从口内流出或进入咽和气道。在某些情况下表现出恰当的口腔控制但在咽期吞咽时气道保护功能障碍限制了水的摄入。在饮水治疗时用一两毫升水如果在正确体位时液体不断从口中流出头可抬至水平位防止头后仰。试用茶杯时要把水倒满。如果水不足半杯病人就会头向后仰饮水这种姿势增加了误咽的危险。将茶杯的边缘靠近病人的下唇避免将水倒入口中鼓励病人饮一小口水。如果饮小口水不可能可将少量水沿着下齿前部倒入口腔。使用吸管需要口面肌群的适当功能以及在口中产生不同的压力。开始时使用短粗吸管病人较易控制。开始阶段应饮少量水。牛奶和奶制品易与黏膜分泌物粘着形成黏液。正常情况下一顿饭中要吃各种食物可防止黏液的堆积。对于吞咽困难的病人避免单独食用奶制品。="呛咳的处理呛咳是吞咽困难的最基本特征。出现呛咳时病人应腰、颈弯曲身体前倾下颌低向前胸。当咳嗽清洁气道时这种体位可防止残渣再次侵入气道。如果食物残渣卡在喉部危及呼吸病人应再次弯腰低头。治疗师在肩胛骨之间快速连续拍击使残渣移出。并可采取E*(A(’操作法站在病人背后将手臂绕过胸廓下手指交叉对横膈施加一个向上猛拉的力量由此产生的一股气流经过会厌可“吹”出阻塞物。参考文献:F收稿日期:#$$#C$!C$BGF编辑:张悦G·关键点·治疗师根据病人吞咽功能的改善规律性地增加摄食量并记录每次摄食量、进食所用时间、咳嗽、喷食和其他症状。逐步增加进食种类如糊状食物、不同温度、不同滋味的液体。如果病人对这些治疗都能耐受可以进软食如面包、质地较软的蔬菜同时注意观察病人情况。在决定拔出鼻饲管前应咨询营养师保证恰当的营养。!<#<=<<"<<B<D<HIHJKLK::MI:HJIJNJKHJOPPQRS’T(U<U())*S(VH(W*L*))RI)(**’((()X(()!YDV!"C!K:IZNKXQ**SA*))()(*()(***W(**()TRS’T(,<O’X’RU**’(!YY!B#VBD=大西幸子孙启良摄食吞咽障碍康复实用技术U<北京:中国医药科技出版社#$$$:B!=C方定华钮竹神经疾病吞咽障碍的康复O<>>朱镛连神经病学第#!卷神经康复学U<北京:人民军医出版社#$$!:""!:^HP‘K:QKK:KH^:U*’((()X(*)a(’Haa()TQ(*O<>>‘OQQ^UX’R(U*(()*b*W’((()U<X’(*S’(Vc‘H)*!YYV"==C""=XK:I:ddLNJHE,OHaa()TQ(*VO*A*))*’(((),<‘,ESU*!YY$V!BC##高怀民于增杰瓮长水等改善吞咽动作的训练方法治疗脑卒中吞咽障碍,<现代康复#$$!"F!!上G:=$李明霞姜玉环吕春阳等急性脑卒中后吞咽障碍的康复治疗,<现代康复#$$!"FB上G:B$

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