对比剂肾病的预防 对比剂肾病的预防 关键词：葛雷 对比剂肾病 编者按：对比剂肾病（Contrast-induced Nephropathy，CIN）是指使用对比剂后新出现的肾功能不全或原有肾功能不全者肾功能恶化（血清肌酐增加>25%或其绝对值增加>0.5mg/dl或44.2 μmol/L），而且无其他原因可解释。对比剂肾病的预后不佳，据统计其住院期间死亡率为10-15%，随访期死亡率高达50-70%。因此预防对比剂肾病的发生对改善患者的预后极为重要。 对比剂肾病（Contrast-induced Nephropathy，CIN）是指使用对比剂后新出现的肾功能不全或原有肾功能不全者肾功能恶化（血清肌酐增加>25%或其绝对值增加>0.5mg/dl或44.2 μmol/L），而且无其他原因可解释。对比剂肾病通常在使用对比剂后24-48小时出现，血清肌酐在5-7后达到峰值，大多数患者可在7-10天恢复正常。对比剂肾病是最常见的住院期获得性肾功能不全原因之一，其总人群发病率<1%，但在既往有肾功能不全的患者中其发病率约为5.5%，肾功能不全同时合并糖尿病患者中，其发病率则高达50%。对比剂肾病的预后不佳，据统计其住院期间死亡率为10-15%，随访期死亡率高达50-70%。因此预防对比剂肾病的发生对改善患者的预后极为重要。 对比剂肾病的发病机制 对比剂肾病的发病机制目前尚未完全阐明。多数研究表明对比剂可通过细胞效应和/或血液动力学效应对肾脏产生损害（图1）。 图1：对比剂肾病的发生机制 如何预测对比剂肾病的发生 Mehran医生对8443例患者进行回顾性分析，根据患者是否高龄、合并糖尿病、低血压、肾功能不全、贫血、对比剂用量等因素提出一个非常实用的对比剂肾病风险评分方法，该方法可以简便的预测围手术期对比剂肾病和需要透析治疗的风险（图2）。 图2：对比剂肾病发生风险评分系统 （Mehran R, et al. JACC, 2004,44(7):1393-1399） 如何预防对比剂肾病 目前已知能够在一定程度上预防对比剂肾病发生的处理措施包括：围手术期充分水化、使用碳酸氢钠，尽量减少对比剂用量和使用等渗对比剂等。必须指出的是下列措施非但有益，反而可能增加对比剂肾病发生的风险：使用多巴胺、甘露醇、速尿等（图3）。 图3：预防对比剂肾病措施 在上述诸多措施中，围手术期充分水化对预防对比剂肾病的发生至关重要，水化的方式既可采用口服水化也可采用静脉水化。由于尚无证据表明口服水化优于静脉水化，因此目前多使用0.9%氯化钠进行静脉水化。住院病人静脉水化应于术前3-12小时开始，维持至术后6-24小时（1.0-1.5ml/Kg/hr），门诊病人水化应于术前3小时开始，维持到术后6小时。充分水化必须结合患者的心功能等情况，因人而异进行。 N-乙酰半胱氨酸（NAC）可能通过抗氧化效应、抗自由基活性、诱导谷胱氨肽合成、扩张肾血管、抑制血管紧张素转化酶生成和稳定NO来减少对比剂对肾功能的损害。研究表明使用
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剂量NAC（600mg口服，2／次）的患者其对比剂肾病的发生率为11%，而使用负荷剂量（1200mg口服，2／次）患者该比例仅为3.5%（P<0.01）。目前对于NAC预防对比剂肾病的价值还存有一定的争议，不同的荟萃分析得出截然不同的结果，而且对其给药方式和剂量也存有不同的意见。 在对比剂肾病的发生过程中，对比剂渗透压可能起着一定的作用。目前临床上常用的对比剂包括非离子型单体对比剂（碘葡胺、碘帕醇、碘海醇）和非离子型二聚体对比剂（碘克沙醇，碘曲仑）。非离子型单体对比剂去除了毒性基团，增加了亲水基团，在体液中不解离成带电离子，其渗透压相对较低，因而又称为低渗对比剂，因其对血液动力学影响较小，对神经系统几乎无毒副作用，因而该类对比剂在临床上最为常用。与非离子型单体对比剂相比，非离子型二聚体对比剂亲水性较强，很难通过细胞膜，毒副作用更小，因其渗透压与血液相等，故又被称为等渗对比剂，该类对比剂在体内不被代谢，主要由肾小球滤过以原型经肾脏排出体外。多项研究及荟萃分析表明，对于肾功能不全的患者，使用等渗对比剂可明显降低对比剂肾病的风险。McCullough医生对16个等渗对比剂和低渗对比剂随机双盲对照研究（n=2727）进行荟萃分析，结果表明与低渗对比剂相比，使用等渗对比剂碘克沙醇的患者发生对比剂肾病的比例明显低于低渗对比剂组（图4）。RECOVER研究也得出相似结论：与低渗对比剂相比，肾功能不全患者中使用等渗对比剂可显著降低对比剂肾病的发生率（7.9% 比 17%，P=0.021）。 图4：16个等渗对比剂与低渗对比剂随机双盲对照研究荟萃分析（n=2727）（CKD：慢性肾脏疾病；DM：糖尿病；IOCM：等渗对比剂；LOCM：低渗对比剂）（McCullough PA，et al. JACC, 2006:48:692-699） 预防性血液透析在预防对比剂肾病中的价值仍待大规模临床研究验证。初步研究表明，该治疗策略可以显著降低对比剂肾病的发生及改善患者住院期间和1年的预后。与术后进行血液透析患者相比，预防性血液透析患者中仅有3%的患者发生对比剂肾病。 在临床实际工作中，对比剂肾病的防治应结合患者的基础情况，在术前对患者进行对比剂肾病发生风险评估，早期识别高危患者，需要说明的是仅仅监测血清肌酐可能并不能及时反映肾脏功能的变化，估测肾小球滤过率（eGFR）对其可能更为敏感。如不能及时进行血清肌酐或eGFR检查，应根据患者的基础临床情况对其发生CIN的风险做初步评估。对于可能发生对比剂肾病的患者应根据其冠脉病变采取相应的手术策略，选用等渗对比剂，并尽可能减少对比剂用量（如分次介入治疗等），注意纠正低血容量状态，避免使用肾毒性药物（非甾体抗炎药物、环孢霉素、万古霉素、两性霉素B、二甲双胍等），围手术期充分水化，术后严密监测肾功能变化（24-72小时），术后至少72小时之内（最好在2-3周内）避免再次使用对比剂。总之，只有采取综合措施，才能最大限度的保护患者肾功能，从而改善患者预后 （图5）。
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