水泥生产企业标准化化验室评价
申 请 书（样本）
企业名称：（盖章）辽宁第一水泥有限公司
申请日期：2018年6月6日
填
表
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须 知
１. 本《
申请书
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》须用墨笔填写或用计算机打印，字迹要清晰；
２. 本《申请书》所填报项目（含表格）页面不足时，可用A4纸附页，并须连同正页编写页码；
３. 本《申请书》若无申请单位法定代表人签名（签章）、法人单位盖章无效；
４. 本《申请书》适用于所有水泥（熟料）生产企业申请标准化化验室发证及复查换证。
企业申请标准化化验室承诺书
依据《工业和信息化部关于提升水泥质量保障能力的通知》（工信部原[2017]290号）、《水泥生产企业质量管理规程》（T/CBMF 17-2017）、《水泥标准化化验室评价
管理办法
关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载
》等有关规定，本企业自愿提出申请并承担评价过程相关费用。本企业承诺如下：
1、企业所提交的申请资料真实有效，无隐瞒情况；
2、企业开展了产品对比验证检验和抽查对比工作；
3、企业按要求采购标准砂等标准样品/标准物质，并留有核验
记录
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。
本企业对上述承诺的真实性、合法性负责，并承担因承诺不真实、不合法所产生的法律后果。
法定代表人签字（签章）：张三
2018年6 月6 日
（企业公章）
1.概况
1.1 所属水泥企业名称：辽宁第一水泥有限公司
地址：辽宁省××市××县××村
邮编：100000 传真：0415-******** E-mail：××
负责人：李四 职务：厂长 （经理） 电话：139********
1.2 化验室名称：辽宁第一水泥有限公司化验室（质量控制部）
负责人：王一 职务：化验室主任 电话：139********
联系人：王二 职务：副主任 电话：139********
1.3 所属水泥企业基本情况（见附件１）
1.4 评价考核类型
首次 □复查 □其他
2.提供材料目录
2.1 化验室组织结构框图
2.2 化验室人员一览表
2.3 检验仪器设备一览表
2.4 其他证明材料：
1) 企业营业执照（复印件）；
2）水泥企业生产许可证（复印件）；
3) 申请前6个月与质检机构的对比合格率（包括综合和强度的）和内部密码抽查合格率；
4）水泥企业标准化化验室质量管理手册。
3. 希望评价时间 2018年 7 月
企业基本情况
企业名称
辽宁第一水泥有限公司
生产地址
辽宁省××市××县××村
生产许可证号
XK08-001-0****
水泥品种
及强度等级
普通硅酸盐水泥42.5
回转窑(规
格、数量)
无
水泥磨(规
格、数量)
Φ3.2×13m（2台）
水泥产品产量质量状况
水泥年产量(吨)
设计能力
100万
实际能力
80万
出厂水泥总量(吨)
23.5万
出厂水泥合格率(%)
100
富裕强度合格率(%)
100
全厂生产
职员人数
100
化验室
人 数
8
上年产值
(万元)
1000
备 注
注：水泥产品产量质量状况为上年度的统计数。
化验室组织结构框图
备注
现工作岗位
化验室人员一览表
从事本工作年限
职务职称
文化程度
年龄
性别
姓名
序号
序号
检验
项目(参数)
仪器设备
名称
检验仪器设备一览表
仪器设备
编号
规格/型号
主要技术指标
制造单位
购置日期
使用地点
备注
浙公网安备 33021202002483