咳嗽的诊断和治疗指南

不断提高慢性咳嗽病因 诊断水平 版权声明 读医书网（DuYiShu.Com）整理及（或） 制作PDF版，仅供网友学习交流，版权 及著作权归原作者所有，如网友需阅 读，请购买正版，请联系作者或出版商 购卖。网友下载后 24 小时内删除。本 网站不负任何法律及其连带责任。 时间：2008 年 12 月 18 日 14:21 北京大学人民医院 何权瀛 很高兴越来越多的人关注咳嗽,特别是慢性咳嗽的诊断治疗。《中国医学论坛报》自 1 月 12 日起分 5 次连续刊出中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的我国第一部“咳嗽的诊 断与治疗指南(草案)”(下简称指南)便是一有力证据。可以预见随着指南的宣传、学习、完 善,我国的咳嗽,特别是慢性咳嗽的诊治水平会不断提高。 诚然,咳嗽是呼吸系统疾病患者的常见症状,据不完全统计,在呼吸专科门诊就诊的患者 中 80%以上均有咳嗽症状,因而长期以来似乎有一个不成文的规定,凡是咳嗽,尤其是慢性咳 嗽,人们(包括医生)常规地认为一定是呼吸系统疾病引起的,因而首选呼吸专科就诊。其实咳 嗽的病因十分繁杂,而且对于诊断来说缺乏特异性,因而做出诊断并非易事。据美国调查的数 据,不明原因的慢性咳嗽占呼吸专业门诊的 10%~38%,Iwins 等 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 这类疾病中鼻后滴流综合 征(PNDS)占40%,咳嗽变异性哮喘(CVA)占24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便 可以看出其中约 60%属于呼吸科以外的疾病。因此在学习“咳嗽的诊断与治疗指南”时首先 应当纠正一个错误概念,不要一遇到患者咳嗽立刻就反射性地认为这一定是呼吸病,应当学 会全面考虑咳嗽病因,“指南”为我们提供了一份较好的学习材料。 前已述及许多疾病均可引起慢性咳嗽,换言之不同疾病患者均可以慢性咳嗽为主 诉,“指南”比较全面地介绍了可能引起慢性咳嗽的各种疾病特点、诊治方法,但笔者却认为 还不够全面。比如我们曾发现,57.8%的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者由于 患有慢性咽炎而经常咳嗽,持续气道正压(CPAP)治疗后咳嗽明显减轻,故认为 OSAHS 也是引 起慢性咳嗽的另一个重要原因,而到目前为止,国内外文献中均未注意到这一点。此外,实践 中我们还注意到,脑梗死(由于经常发生误吸)、颈椎病、颈动脉炎患者也存在不同频率和程 度的慢性咳嗽。 Iwins 等曾多次报告美国慢性咳嗽的病因构成情况,Fujimura 等曾报告日本慢性咳嗽的 病因诊断情况,主要病因为 CVA、变应性咳嗽和鼻窦炎支气管综合征,而 GERD、PNDS 等较少 见。国内广州呼吸病研究所赖克方等报告了广州地区慢性咳嗽的病因构成情况,又与国外不 尽相同,这提示我们在考虑慢性咳嗽的病因时一定要注意到地区差异的问题,尤其是我国幅 员辽阔,地域广阔,不同民族,不同地理情况,不同气候,不同经济文化背景,不同医疗卫生条 件,引发慢性咳嗽的病因不可能完全相同,因而不能机械照搬“指南”中条条框框,一定要结 合自己所在地区的具体情况具体分析。 最后谈一下慢性咳嗽的诊断手段和流程。“指南”中给出一个慢性咳嗽的诊断流程图, 可供大家参考,其宗旨在于提醒大家尽可能全面考虑问题,有条不紊地进行相关检查,避免盲 目的“大撒网式”检查。在慢性咳嗽病因诊断过程中,在选择各种检查手段或安排检查程序 时,一定要充分考虑到各种检查手段的难易程度,对患者有无创伤或创伤大小,风险大小,检 查费用,当地医疗设备和患者能够接受情况。基本原则是在最短时间内,花最少的钱,患者痛 苦最少而又能明确诊断。指南中提供的流程图只是给我们诊断思路提供了一个参考,不一定 完全依样画葫芦,因为其中每一个环节,每一检查步骤是否完全科学实用,仍有待循证医学资 料去验证。比如“指南”中的流程中病史项提出“如患者服用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI),则应停用 ACEI,”但下一步如何操作却没有说明。其实服用 ACEI 后患者不一定都发 生咳嗽,不能认为两者之间存在必然因果关系。据我们观察,服用 ACEI 治疗高血压患者中 37.8%可发生慢性咳嗽,如果我们怀疑患者咳嗽与 ACEI 药物有关,最好同时检测一下血中血 管紧张素(ACE)水平,如 ACE 水平明显降低更有助于确定诊断。另外流程中以 X 线胸片是否有 明显病变作为下一步检查的转折点也不尽缜密。如早期轻度肺间质纤维化,局限性支气管扩 张患者可能出现慢性咳嗽而X线胸片上可能无明显改变,但是进行CT,尤其是HRCT检查则可 能发现问题。总之,这个流程还需要不断完善。 新修订的咳嗽诊治指南要点解读 广州呼吸疾病研究所 赖克方 即将于 5月问世的最新修订版中国 《咳嗽的诊断与治疗指南》基本结构： 一、咳嗽的定义、分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 五、常见慢性咳嗽病因的诊治 六、其它慢性咳嗽病因的诊治 七、慢性咳嗽病因诊断程序 八、慢性咳嗽的经验治疗 九、镇咳与祛痰治疗 附件 新指南反映以下两个咳嗽诊断的前沿思路： 前沿思路 1：辅助检查应由易到难 咳嗽看似常见，诊断起来却繁复困难。特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者 最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治 疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。 新版《指南》提示，并非越昂贵的检查越具有诊断价值。95%以上的慢性咳嗽做胸部 CT 无明显异常。 有些检查虽简易但极具诊断价值。因此，专家强调，在进行相关辅助检查时应当遵循由易到难，由常见病 到少见病的原则，避免大撒网式检查，以减少病人的医疗支出。 前沿思路 2：经验也具有潜在价值 病史采集对咳嗽诊治的重要性不言而喻。因此，新版指南特别增加了咳嗽经验治疗的指导意见。比如， 用“上气道咳嗽综合征”这一新概念替代原来的鼻后滴流综合征，扩大了原有的诊断内涵，更加强调了上 气道疾病与慢性咳嗽的关系。 对于普通感冒引起的咳嗽，可视作急性上气道咳嗽综合征，并针对性地采用复合治疗策略。建议使用第 一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，如含有右美沙芬、伪麻黄碱和扑尔敏配方的药物，有效缓解打喷嚏、鼻塞等 症状。除此以外，新版指南还增加了急性支气管炎、感染后咳嗽、支气管肺癌、祛痰药物、咳嗽严重程度 评价等方面的内容。 《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践 咳嗽和咯痰是导致患者就诊的最为常见的临床症状。咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌 物。但是剧烈、严重、频繁的咳嗽, 不仅会影响患者的休息、睡眠和工作, 还可能引起多种严重的并发症， 需要给予积极的镇咳治疗。呼吸道炎症时引起痰液形成，痰液可刺激粘膜下感受器和传入神经末梢，使咳 嗽增强。所以，祛痰治疗有助于咳嗽症状的减轻。不过对于痰多粘稠的患者应避免单纯应用强力镇咳治疗， 以免痰液阻塞气道、引起窒息。目前咳嗽和咳痰的治疗主要依靠镇咳和祛痰药物。 正 确 把 握 咳 嗽 咯 痰 的 治 疗 南京医科大学第一附属医院呼吸科 殷凯生 咳嗽和咯痰是导致患者就诊的最为常见的临床症状。剧烈、严重、频繁的咳嗽, 不仅会影响 患者的休息、睡眠和工作, 还可能引起多种严重的并发症，临床上，进行正确的咳嗽咳痰治 疗，具有重要的意义 镇咳药物及其正确应用：镇咳药物的分类，作用机制，及其正确使用方法。 一、镇咳药物及其正确应用 镇咳药物种类很多，根据其药理作用机制,可将其分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药两大类。 (一)中枢性镇咳药 该类药物对延脑咳嗽中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖 性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物, 具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他镇咳药 物治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如右美沙芬、喷托维林等,由于安全有效，因此临床 应用十分广泛。 1. 依赖性镇咳药: (1) 可待因(codeine) :直接抑制延脑咳嗽中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于 各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。本品使用后 20min 起效，0,75～1h 血药 浓度达峰值，镇咳作用可维持 3～4h。口服或皮下注射,每次 15～30 mg, 每天总量一般不超过 30～90 mg。 可能发生的不良反应包括： ①恶心、呕吐等胃肠道症状。②眩晕、烦躁不安等神经系统的症状。小儿可引 起惊厥。 (2) 福尔可定(pholcodine):中枢性镇咳药，作用与可待因相似, 可致依赖性，但成瘾性较弱。口服每 次 5～10 mg。可能出现的不良反应包括偶有恶心、嗜睡等。大剂量应用可引起兴奋、不安、共济失调等。 2. 非依赖性镇咳药: (1) 右美沙芬(dextromethorphan): 是目前临床上应用最广的镇咳药。本品 通过抑制延脑咳嗽中枢起 镇咳作用，作用与可待因相似, 但无镇痛和催眠作用。治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用, 亦无成瘾性。多 种非处方性复方镇咳药物均含有本品。本品起效时间为 15-30min，用药后 3h 血药浓度达峰值，镇咳作用 时间可维持 3～6h。口服每次 15～30 mg,每天 3～4次。本品副作用少而轻微。可能出现的不良作用包括口 干、便秘、胃肠道不适、头晕和皮疹等。 (2) 右啡烷(dextrophan) :右美沙芬的代谢产物, 药物副作用较少，患者的耐受性好。 (3)喷托维林(pentoxyverine) :国内使用较久的镇咳药。本品通过对延髓咳嗽中枢的抑制和对呼吸道 黏膜的局部麻醉作用抑制咳嗽，其作用强度为可待因的 1 /3。本品给药后 20min 起效，1h 血药浓度达峰 值，镇咳作用可维持 4～6h。口服每次 25 mg,每天 3次。可能出现的不良反应包括：口干、恶心、腹胀及 便秘等胃肠道症状和轻度头晕等。 (4) 二氧丙嗪(dioxopromethazine)：具有较强的镇咳作用，亦有轻度祛痰和平喘作用。口服每次 5～ 10 mg,每天 2～3次。 (二)外周性镇咳药 也称为末稍镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作 用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。 1. 苯丙派林(benproperine) : 非麻醉性镇咳药, 兼有中枢性和外周性双重机制，可抑制外周传入神经,亦可抑制咳嗽中枢。有罂粟碱 样平滑肌解痉作用和阻断肺及胸膜系的牵张感受器产生的肺迷走神经反射作用。本药对呼吸无抑制作用。 也不引起便秘。用药后 20min 起效，作用可维持 4-7h。口服每次 20～40 mg, 每天 3次。可能出现的不良 反应包括轻度口干、嗜睡、乏力、头昏、胃部烧灼感、食欲不振和皮疹等。 2. 莫吉司坦(moguisteine) : 非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次 100 mg,每天 3次，疗程为 3～4天。短疗程使用即能减轻咳嗽 症状。 3. 那可丁(narcodine) : 为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次 15～30 mg, 每天 3～4次。 4. 苯佐那酯（benzonatate）: 为丁卡因衍生物，具有较强的局麻作用，抑制咳嗽反射的传入神经。作用虽较可待因稍弱，但不抑制 呼吸。口服每次 50～100 mg, 每天 3次 二、祛痰药物及其正确应用 祛痰药物及其正确应用：祛痰药的作用机制，常用的祛痰药物的机理以及正确用法用量。 祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药的作用机制包括：（1）增加分泌物的排出量； （2）降低分泌物粘稠度；（3）增强纤毛的清除功能。这几种机制可互相作用，促进痰液排出。临床常用 的祛痰药物包括以下几种： 1. 愈创甘油醚（guaifenesin） 本品口服后刺激胃粘膜，反射性地引起支气管分泌增加，降低痰的粘度，而产生祛痰作用。本品还有 较弱的消毒防腐作用，可减少痰液的恶臭味。大剂量应用时尚有松弛支气管平滑肌的作用。常与抗组胺药、 镇咳药、减充血剂配伍使用。口服每次 0.2 g，每日 3～4 次。可能出现的不良反应包括恶心、胃部不适等。 2. 溴己新（bromhexine）： 为黏液溶解药，作用于分泌细胞胞内的黏液形成阶段，能裂解痰中类粘蛋白的酸性粘多糖结构，抑制 腺体及杯状细胞内酸性粘多糖的合成，使痰液的粘滞度下降而容易排出。本品可直接作用于支气管腺体， 促使黏液分泌细胞的溶酶体释出，使痰中的黏多糖纤维分化裂解；还可抑制黏液腺和杯状细胞中酸性糖蛋 白的合成，使之分泌黏滞性较低的小分子糖蛋白，而使痰液的黏稠度降低，易于咳出。此外，本品还可刺 激胃黏膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。 口服每次 8～16 mg,每天 3次。不良反应包括偶有恶心、胃部不适及血清转氨酶升高等。 3. 氨溴索（ambroxol）： 人工合成的溴己新体内代谢物，作用较溴己新强。本品可直接作用于支气管腺体，促使粘液分泌细胞 的溶酶体释出，使痰中的粘多糖纤维分化裂解；还可抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使之分 泌粘滞性较低的小分子糖蛋白，而使痰液的粘稠度降低，易于咳出。此外，本品还可刺激胃粘膜反射性地 引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。本品口服易于吸收，1h 后血药浓度达峰值。体内药物绝大部分以 其代谢物形式从尿中排出，少量经粪便排泄。口服每次 30 ～60mg,每天 2～3次。一般需连服 3～5d 后才 明显疗效。不良反应较少，偶有恶心、胃部不适及血清转氨酶升高等。 4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）： 可直接溶解粘痰中糖蛋白分子间的双硫键，降低痰液粘度。此外，本品还有直接抗氧化和促进气道纤 毛的清除能力，作用较强。用法为成人每次 200mg，每天 2～3次。N-乙酰半胱氨酸泡腾片溶于温开水中口 服，600 mg, 每天 1～2次。 5. 稀化粘素（gelomyrtol forte，myrtol）： 是桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油。本品具有溶解粘液、促进分泌，刺激和增强纤毛 运动和清除功能。口服每次 0.3～0.6g，每天 3次。 6. 羧甲司坦（Carbocistein）： 其分子结构中的巯基（-SH）可使黏液中的黏蛋白的二巯键断裂，降低粘滞度，并促进气道纤毛运动、 加强清除能力。用法为每次 0.5ｇ，每天 3 次。 7. 厄多司坦（erdosteine）： 本品是羧甲司坦的前体药物，口服经代谢产生三个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。口服每 次 300 mg，每天 2次。 8. 其它 高渗盐水及甘露醇也可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进粘液清除。 联合应用支气管扩张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。 三、镇咳和祛痰治疗中的注意事项 镇咳和祛痰治疗需要注意的事项包括以下几个方面，第一：应重视镇咳和祛痰的对症治疗；第二：应 正确选择镇咳和祛痰药物；第三：对于镇咳祛痰疗效不佳的患者，应进一步查清其病因，给予有针对性的 病因治疗；第四：推荐复方治疗。 1、应重视镇咳和祛痰的对症治疗： 导致镇咳、祛痰症状的原因很多，因重视其病因治疗。但是对于急性和严重的咳嗽、咳痰，及时给予 镇咳、祛痰的对症治疗也不容忽视。因为急性咳嗽（多由普通感冒和急性气管-支气管炎引起）和亚急性咳 嗽（常因感染后咳嗽）往往影响患者的工作、睡眠和生活质量，需要常规给予镇咳和或祛痰药物治疗，而 慢性咳嗽的病因复杂，一时难以查明，而且病因治疗多数起效缓慢，也需要镇咳、祛痰药物的帮助。 对于 严重咳嗽的患者，如果不能给予有效的对症治疗，可能引起严重的并发症。例如笔者曾多次遇到因剧烈咳 嗽引起尿失禁、多根肋骨骨折或晕厥的病例，也曾遇到一些因痰液阻塞，引起窒息的病例。对于这样的患 者，镇咳和祛痰治疗是十分重要的。 2、应正确选择镇咳和祛痰药物： 如上所述，镇咳药和祛痰药的种类很多，作用机制也不尽相同，因此正确选择药物就显得很重要。现 在举几种临床常用的镇咳和祛痰药物加以说明。 （1）可待因：尽管有强力镇咳作用，但是不可应用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期妇女、心、肝、 肺功能不全和有精神病史的患者。本品与单胺氧化酶抑制剂同时应用时可致高热、昏迷，甚至死亡。由于 本品对支气管平滑肌有轻度收缩作用，故气道阻塞的病例应慎用。应告诫患者长期应用本品可产生耐受性 和成瘾性。 （2）右美沙芬：由于具有作用在延髓咳嗽中枢，治疗剂量不抑制呼吸，没有成瘾性等优点，被广泛应 用于各种咳嗽的治疗。但是本品禁用于妊娠 3个月以内的孕妇和精神病患者。不宜与单胺氧化酶抑制剂合 用。 （3）喷托维林：多痰与心功能不全伴有肺郁血的咳嗽病人忌用；青光眼及心功能不全者应慎用。痰多 者宜与祛痰药合用。 （4）苯丙派林：禁用于孕妇及过敏患者。本品对口腔粘膜有麻醉作用，故应整片吞服，切勿嚼碎，以 免引起口腔麻木。 （5）溴己新：胃溃疡患者慎用。 （6）福尔可定：遇光易变质，应密封。 （7）愈创甘油醚：本品有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎、肾炎和对本 品过敏者。 （8）氨溴索：注射液不应与 pH＞6.3 的其它溶液混合；妊娠 3个月内的孕妇和胃溃疡患者慎用。 3、对于镇咳祛痰疗效不佳的患者，应进一步查清其病因，给予有针对性的病因治疗，而不能一味增 加镇咳药物的种类和剂量。 例如笔者曾经遇到一例心因性咳嗽患者，给予各种镇咳、祛痰和抗感染药物治疗后无效。后来通过反 复补充询问病史获知该患者从事卫生防疫工作，这次出现剧烈、顽固咳嗽前有担心“所吃青菜中有农药成 分”的病史。于是给予心理疏导和抗忧郁药物治疗，终于使咳嗽症状消失。 4、推荐复方治疗： 多数患者同时有咳嗽和咳痰症状，部分患者（如感冒患者）还常伴有发热、鼻塞和流涕等其他症状。 因此，临床常常应用包括镇咳和祛痰药物在内的复方制剂。在复方制剂中最常用的镇咳药物是右美沙芬， 常用的祛痰药物是氨溴索、溴己新或愈创甘油醚。复方制剂中有时还含有抗过敏药物。 伴有鼻-鼻窦疾病的咳嗽的临床对策 北京同仁医院耳鼻喉科 张罗 一、重视鼻-鼻窦疾病引起的咳嗽 咳嗽是社区门诊医师特别是呼吸专科医师遇到的常见症状。临床上咳嗽病因广泛，不仅与呼吸系统， 还与耳鼻喉、消化系统、心血管和神经系统等疾病有关，其中因耳鼻喉咽科疾病导致者占有相当比例。从 文献统计来看，对于胸部影像学检查无明显异常，无吸烟史及应用 ACEI 药物史的慢性咳嗽患者，首先应考 虑有无耳鼻咽喉科疾病。 在我国、欧洲及美国最新的咳嗽诊断与治疗指南中指出，咳嗽变异型哮喘(CVA)、上呼吸道咳嗽综合征 (UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)，占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的 70％～ 95％，其中 UACS 和部分 GERC [耳鼻咽喉称喉咽反流疾病(1aryngopharyngeal reflux disease，LPD)]显 然都与耳鼻咽喉科疾病有关。 引起咳嗽的鼻-鼻窦疾病：急性病毒性鼻炎、过敏性鼻炎(AR)、非过敏性鼻炎、急慢性鼻-鼻窦炎的病因和 临床症状，诊断标准。 二、引起咳嗽的鼻-鼻窦疾病 1. 急性病毒性鼻炎： 俗称“感冒”，引起急性咳嗽的主要原因。临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后 滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。 2. 过敏性鼻炎(AR)： 是特应性个体接触致敏原后由 IgE 介导的以炎性介质(主要是组胺)释放为开端，有免疫活性细胞和促 炎细胞以及细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。国外研究发现，对不伴有哮喘的过敏性鼻炎患 者单纯下气道激发可引起鼻黏膜炎症和鼻功能下降，并检测到鼻黏膜、支气管黏膜嗜酸粒细胞明显增加， 另外有学者发现不伴有哮喘的过敏性鼻炎患者在不发病时进行鼻激发试验后，在鼻黏膜和肺组织中检测到 嗜酸粒细胞和粘附因子明显比对照组增加。这些研究表明上下呼吸道存在相互作用，上气道激发或下呼吸 道激发能引起全呼吸道的相似的炎症反应。由于上下气道炎症的一致性，AR 可影响下呼吸道，产生炎症反 应，造成气道的高反应性。 本病以鼻痒、多次阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为临床特征。诊断标准：(a) 具有鼻痒、喷嚏、 鼻分泌物和鼻塞四大症状至少三项，症状持续 0.5-1h 以上，每周四天以上；季节性 AR，每年发病季节基 本一致(至少 2 年同一季节发病)，常年性 AR 在一年中多数日子发病。(b) 鼻粘膜形态炎性改变。(c) 变应 原皮肤试验呈阳性反应，至少一种++或++以上/或变应原特异性 IgE 阳性。(d) 症状发作期鼻分泌物涂片嗜 酸粒细胞检查阳性。主要根据前三项即可做出诊断，其中病史和特异性检查是主要诊断依据。 3. 非过敏性鼻炎： 包括血管运动性鼻炎、慢性鼻炎等等。血管运动性鼻炎病因繁多，精神紧张、焦虑，环境温度突然变 化，内分泌失调均可引起副交感神经递质释放过多，引起组胺的非特异性释放，腺体分泌增多、血管扩张， 引起相应的临床症状，与过敏性鼻炎相似，变应原皮肤试验呈阴性、鼻分泌物涂片未见嗜酸性粒细胞可与 过敏性鼻炎鉴别。 4. 急慢性鼻-鼻窦炎： 是引起 UACS 的主要疾病之一，EP3OS 把鼻-鼻窦炎症状分为主要症状和次要症状；主要症状：鼻塞， 粘脓性分泌物。次要症状：嗅觉减退或丧失、面部压痛感或胀痛。诊断鼻-鼻窦炎必需两个症状以上，主要 症状必据其一。体症：中鼻道或嗅裂粘脓性分泌物或息肉。影像：窦口鼻道复合体或鼻窦内粘膜改变，征 象为鼻窦黏膜增厚超过 5-6mm、气液平面或窦腔模糊。病程大于 12 周可诊断慢性鼻-鼻窦炎，12 周以内仍 为急性鼻-鼻窦炎。 急慢性鼻-鼻窦炎引起咳嗽的病因：(a) 细菌感染，多为两种及两种以上混合感染，主要是革兰氏阳性 菌。(b) 真菌感染。(c) 邻近器官感染，牙源性或扁桃体增殖体等感染。(d) 变态反应和免疫学因素。(e) 鼻腔鼻窦解剖结构异常。(f) 纤毛系统功能异常。 三、UACS 也是引起咳嗽的重要原因 ACCP 把鼻后滴流综合征(PNDs)改称为 UACS，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流后鼻孔、鼻咽和咽喉部， 甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现，可伴有咽异物感的综合征。欧洲有的学者直接采用鼻炎/ 鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用 UACS 或 PNDs 的术语。国外学者统计，伴有咽喉部滴流感、频繁 清喉、或鼻痒、鼻塞、流涕的咳嗽患者 97%胸片正常。 临床表现：除了咳嗽、咳痰外，通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻 痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽也可有此 类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。 咳嗽机理：引起 UACS 的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、 血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和慢性鼻窦炎等。鼻粘膜纤毛系统担负着重要的防 御功能，通过纤毛有规律的摆动，将表面的粘液毯输送至鼻咽部，以清除外来的致病微生物，伴有鼻-鼻窦 疾病的咳嗽患者，鼻腔和鼻窦粘膜具有和下呼吸道相似的炎症反应，它的感觉神经末梢具有气道刺激感觉 神经，增加咳嗽反射敏感性，产生咳嗽的神经肽和神经递质，鼻-鼻窦的分泌物倒流入咽喉部，刺激此处咳 嗽感受器，产生冲动，通过神经反射使咳嗽反射处于超敏状态。 诊断标准：(a) 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；(b) 鼻后滴流和(或)咽后 壁黏液附着感；(c) 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；(d) 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅 卵石样观；(e) 经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS 涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综 合判断，所四、鼻-鼻窦疾病引起咳嗽的药物治疗 以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。 1.普通感冒(即急性病毒性鼻炎)引起的急性咳嗽的治疗： 以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）抗过敏药：首选第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏、 右溴苯那敏等，第二代抗组胺药无效。（2）减充血剂：伪麻黄碱等。（3）退热药物：解热镇痛药类。（4） 止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂，ACCP 建议首选第一代抗组胺 药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解咳嗽打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽强烈者选用中枢性镇咳药。 除非患者有明显的过敏性鼻炎，否则不使用第二代抗组胺药，因为第一代抗组胺药具有穿过血脑屏障、 渗透入中枢神经细胞、与组胺受体结合的能力，并具有抗胆碱能作用，从而发挥镇咳效应，发挥镇咳作用 并不是因为它的中枢镇静作用。第二代抗组胺药尽管具有非嗜睡、非镇静的优良特点，但不具备抗胆碱能 的特点，所以很难发挥镇咳作用。 2. AR 治疗原则： 尽量避免接触过敏原，正确使用抗组胺药、减充血剂和鼻用糖皮质激素。变应原免疫治疗也有效，但 起效时间较长。 3. 非过敏性鼻炎治疗方法主要是药物治疗，抗组胺药、减充血剂、鼻用类固醇激素等等。 慢性鼻炎包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，是鼻粘膜及粘膜下层的慢性炎症，主要临床表现是 鼻塞和流涕，可予以减充血剂、鼻用类固醇激素及中成药等治疗。 4. 对于引起慢性咳嗽的鼻-鼻窦炎类疾病，ACCP 建议经验性治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂 主要是利用第一代抗组胺药的抗胆碱能作用，而非抗过敏作用，所以除非咳嗽伴有明显的过敏性鼻炎， 否则不推荐使用第二代抗组胺药，第一代抗组胺药比较经典的主要就是马来酸氯苯那敏、右溴苯那敏等。 大多数患者在初始治疗后数天至 2周内产生疗效。减充血剂能较快的改善鼻腔症状，常用减充血剂为盐酸 伪麻黄碱。 5. UACS 引起的咳嗽治疗依据导致 UACS 的基础疾病而定。 下列病因引起的 UACS 首选第 1代抗组胺剂和减充血剂：(1)非变应性鼻炎；(2)血管舒缩性鼻炎；(3) 全年性鼻炎；(4)普通感冒。第 1代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。 大多数患者在初始治疗后数天至 2周内产生疗效。 变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均 有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要 时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性 变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。 细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌， 急性不少于 2 周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证 据显示，长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，建议使 用 3个月，减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利分泌物的引流，疗程一般<1 周。有喷嚏鼻痒等变应性症 状者可加服或鼻用抗组胺药。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。 五、鼻-鼻窦疾病引起咳嗽的手术治疗 至今为止，手术治疗尽管已经很大程度达到微创效果，但急性鼻-鼻窦炎治疗还是偏向保守，对保守治 疗无效的、鼻窦炎已经有并发症出现的会较多选择手术治疗。FESS 手术，Messerklinger 技术，强调功能 性鼻窦内窥镜手术，由 Stammberger 和 Kennedy 在 80 年代向全世界推广，已经有大量回顾性和前瞻性病例 对照研究或非随机临床试验对其进行评价。功能性鼻内镜手术的目的是通过微创手术恢复病变鼻粘膜功能、 改善鼻腔通气引流、重建鼻粘膜纤毛清楚功能。 慢性鼻-鼻窦炎出现以下情况之一者可手术治疗：影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异 常；影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；经药物治疗，症状改善不满意；出现颅、眶等并发症。 六、小结 目前，咳嗽没有真正有效的非特异性镇咳药，针对病因的特异性治疗应该是最佳治疗方法。对于无慢 性咳嗽特异性病因表现的患者，在进行更广泛的诊断工作前，应采用第一代抗组胺药/减充血剂进行针对 UACS 的经验性治疗。耳鼻咽喉科疾病是引发咳嗽的常见原因，应用治疗药物时要足量，以免影响疗效。如 果病因多于一种，应根据异常发现的顺序进行相应治疗，不要停用部分有效的治疗，而是依次添加治疗。 在治疗病因的同时，要对症治疗，通常采用各种中枢或外周性镇咳药。 上气道咳嗽综合征的概念与诊治 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 周新 咳嗽是社区门诊医师特别是呼吸专科医师遇到的常见症状。剧烈、严重、频繁的咳嗽, 不仅 会影响患者的休息、睡眠和工作, 还可能引起多种严重的并发症。上气道咳嗽综合征（UACS） 属慢性咳嗽的最常见病因。什么叫 UACS，它的临床对策和临床处理又是怎么样的？ 一、UACS 与咳嗽 （一）UACS 的概念： UACS 的概念：由上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽统称为 UACS。 PNDs：Postnasal drip syndrome （鼻后滴流综合征)：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部， 甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由 鼻后滴流、直接刺激或上呼吸道咳嗽受体炎症引起，2006 美国 ACCP 指南编撰委员会一致建议以上呼吸道 咳嗽综合征（UACS）替代 PNDS。 （二）上呼吸道疾病引起 UACS 的途径 上呼吸道疾病，引起鼻分泌物后流和咳嗽受体炎症刺激，从而刺激迷走神经，传达到咳嗽中枢，运动 神经然后引起咳嗽反应。 （三）咳嗽的分类 按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为 3类：急性咳嗽（<3 周），亚急性咳嗽（3-8 周），慢性咳嗽（>=8 周）。 1、急性咳嗽的主要病因：包括普通感冒、急性鼻窦炎、急性气管-支气管炎、过敏性鼻炎、慢性支气 管炎急性发作、支气管哮喘等。其中普通感冒是急性咳嗽的最常见原因。普通感冒咳嗽的发生机制为：A. 病毒引起的鼻分泌物后流。B.病毒感染产生的炎症介质可能导致上呼吸道传入感觉神经敏感性增高。 2、亚急性咳嗽的主要病因：感染后咳嗽，占 48.4%，UACS /PNDs 占 33.2%，咳嗽变异性哮喘，占 15.8%。 因此 UACS /PNDs 也是感染后咳嗽的原因之一。 3、慢性咳嗽的主要病因：UACS 是慢性咳嗽的最常见原因之一。 其中，鼻-鼻窦疾病均可引发 UACS：包括变应性鼻炎、常年的非变应性鼻炎、感染后鼻炎、细菌性鼻 窦炎、变应性真菌性鼻窦炎、解剖学异常导致的鼻炎、理化刺激引起的鼻炎、职业性鼻炎和药物性鼻炎和 妊娠鼻炎等。 慢性鼻-鼻窦疾病引起 UACS 的病因分布： 一项前瞻性研究的结果 综上所述：UACS/PNDs 是急性和慢性咳嗽的最常见原因 二、UACS 的临床对策 （一）临床上需重视对 UACS 的合理诊治： UACS 是急性和慢性咳嗽的最常见原因，其中继发于各种鼻炎鼻窦炎的 UACS\PNDs 是慢性咳嗽最常见的 病因。 a) 症状和体征无特异性, 根据病史和体征无法确诊。 i. GERD 偶尔也与 UACS 类似； ii. 20％的患者无上呼吸道症状。 b) 诊断 UACS，需结合症状、体检、鼻窦影像学以及对特异性治疗的反应才能确诊。 i. 鼻窦炎临床上可无症状。 UACS 的临床表现：咳嗽，咽喉部滴流感，频繁清喉，喉咙痒，口咽部粘膜鹅卵石样观，口咽部粘液附 着，鼻塞流涕和声嘶等。UACS 的症状和指征无特异性，通过病史和体格检查难以确诊。 （二）临床上对 UACS 的合理诊断： 是否咳嗽，然后是详细的病史和体格检查，临床症状、体格检查和影像学等等，最后使用第一代抗组 胺药+伪麻黄碱（A/D）治疗。 以下问题可能有助于 UACS 的诊断：是否有鼻漏？是否有清喉、吞咽时有粘液或咽喉发痒？是否有过敏 或鼻窦疾病的病史？患者近期是否有上呼吸道感染？经经验治疗（第一代抗组胺药/减充血剂，鼻内类固醇） 症状得到改善或消除有助于 UACS 的确诊。 （三）咳嗽的一体化处理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ： 慢性咳嗽的初始治疗首选第一代抗组胺药和伪麻黄碱（A/D）治疗。 1、第一代抗组胺药物抑制 UACS 咳嗽的可能机制： 机制 描述 外周直接 感觉传入神经上的组胺受体会加剧咳嗽的产生 外周间接 (a)组胺受体导致的鼻粘液分泌通过对咽喉处的感受器进行机械刺激而加剧 咳嗽 (b)胆碱能机制导致的鼻粘液分泌通过对咽喉处的感受器进行机械刺激而加 剧咳嗽 中枢直接 (a)中枢神经系统 H1 组胺受体可能直接引发咳嗽的产生，影响这些受体需要 能够进入中枢的 H1 抗组胺药物 (b)能够进入中枢的H1抗组胺类药物可能会结合到中枢神经的非组胺受体上 并控制咳嗽的进一步发展 中枢间接 (a)中央神经系统的 H1 组胺受体可以调节鼻粘液分泌，影响这些受体需要能 够进入中枢的 H1 抗组胺药物 (b)能够进入中枢的H1抗组胺类药物可能会结合到中枢神经的非组胺受体上 并控制粘液分泌 (c)能够进入中枢的H1抗组胺类药物能产生镇静作用抑制咳嗽的进一步发展 2、美国指南针对 UACS 治疗的推荐： 普通感冒引起的咳嗽处理建议： 推荐级别 ·普通感冒引起的咳嗽（以及 PNDs 和清喉）：采用第 1 代抗组胺药/减充血剂（A/D） （溴苯那敏和缓释伪麻黄碱）治疗。 A ·新型无镇静的抗组胺药无法有效降低普通感冒患者的咳嗽症状，不应该应用 D ·患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者的症状、体征，甚至鼻窦影像学异常可能与急性 细菌性鼻窦炎无区别，症状发生的第 1周,不应诊断为细菌性鼻窦炎。（抗生素的应 用与否取决于临床判断。） D 慢性 UACS 的处理建议： 推荐级别 ·对 UACS 引起的咳嗽，病因明确者针对疾病进行特异性治疗 B ·慢性咳嗽患者应当进行 UACS 经验性治疗，因为特异性治疗相关的咳嗽改善或缓解 是确诊 UACS 的重要因素 B ·对于疑似 UACS 引起咳嗽,A/D 经验性治疗无效的患者应进行鼻窦影像学检查。尽管 慢性鼻窦炎可以导致有痰咳嗽，但也可无临床症状，也无急性鼻窦炎相关的典型表现 B ·对无明确病因的慢性咳嗽患者，在采取广泛的诊断措施前，应当给予 A/D 给予 UACS 经验性治疗 C A-强力建议;B-中等建议;C-弱建议;D-不建议;I-不确定（没有建议);E-专家意见。专家意见又细分为 4级:E/A-强;E/B-中;E/C-弱;E/D-不建议。 3、ACCP 指南针对鼻-鼻窦疾病的治疗方案： 潜在病因 推荐治疗方案 变应性鼻炎 鼻用糖皮质激素、抗组胺药和/或色甘酸钠 血管舒缩性鼻炎 第 1代抗组胺药/减充血剂（A/D） 病毒感染后鼻炎 第 1代抗组胺药/减充血剂（A/D） 急性鼻窦炎 第 1代抗组胺药/减充血剂（A/D） 慢性鼻窦炎 抗生素 第 1代抗组胺药/减充血剂（A/D） 药物性鼻炎 停用药物 第 1代抗组胺药/减充血剂（A/D）或鼻用糖皮质激素 理化刺激物引起的鼻炎 避免刺激物 4、普通感冒引起的咳嗽，针对 UACS 合理用药 ① 首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗。 ② 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。 5、UACS 治疗新进展 ① 变应性 UACS 可单独吸入鼻皮质类固醇或联合无镇静作用的抗组胺类药物治疗。 ② 非变应性 UACS 可以用第一代抗组胺药和减充血剂治疗。 三、镇咳药物在 UACS 临床处理中的作用 （一）常用 UACS 治疗的药物成分: ① 马来酸氯苯那敏（扑尔敏）（A）：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活 性。 ② 盐酸伪麻黄碱（D）：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响。 ③ 氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽。 （二）扑尔敏和伪麻黄碱（A/D）协同作用，有效缓解 UACS。 （三）右美沙芬比可待因疗效好，副作用少。 1、右美沙芬直接抑制咳嗽中枢，有效控制 UACS。 2、治疗前后患者主观评价，右美沙芬镇咳效果明显优于可待因（P<0.001） 3、药代动力学数据显示：右美沙芬镇咳效应快于可待因。 4、临床验证：右美沙芬迅速降低咳嗽频率和强度。 5、右美沙芬无成瘾性和呼吸抑制，临床应用更安全。 6、右美沙芬临床应用更安全。 右美沙芬不良反应少，安全性显著优于可待因。1989 年世界卫生组织（WHO）认为：右美沙芬是能够 取代可待因的一种镇咳药。 （四）美敏伪麻溶液：不良反应少 不含甘草，研究报道大剂量甘草应用与暂时性视力丧失等不良反应相关。 伪麻黄碱对血管选择性更高，对中枢兴奋和升高血压作用较弱，不良反应少。 马来酸氯苯那敏＋盐酸伪麻黄碱：盐酸伪麻黄碱轻度的中枢兴奋作用，可减轻氯苯那敏引起的嗜睡症 状。不良反应发生率低，且多为轻度。 美敏伪麻溶液：复合配方双重途径治疗 UACS。 四、小结 · UACS 是急性/慢性咳嗽的主要病因之一。 · UACS 应采用 A/D 治疗，咳嗽明显者给予适当的非成瘾性中枢性镇咳药物。 · 对于普通感冒引起的咳嗽，应当针对 UACS 复合治疗。 · 美敏伪麻溶液：有效针对 UACS,是一种无成瘾性的复方镇咳药。 儿童慢性咳嗽的诊断与治疗 上海市交通大学附属第一人民医院儿科 洪建国 咳嗽很常见，特别是在儿童这个特殊的人群中，咳嗽的有关概念，和现在儿童慢性咳嗽发病的现状是怎么 样的呢？ 一、咳嗽的有关概念和儿童慢性咳嗽发病现状 根据咳嗽的病因分类： 可分为（1）特异性咳嗽(specific cough)：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳 嗽是这些诊断根明确的疾病的症状之一；伴有咳痰、喘息、喘鸣、生长迟缓、胸廓异常、喂养/吞咽困难、 心脏异常等。（2）非特异性咳嗽(non-specific cough)：又称“狭义的慢性咳嗽”。咳嗽为主要或唯一表 现，胸部 X线片未见异常的慢性咳嗽。具有年龄特征，需要进行详尽病史和体检 X 线胸片检查，年龄适宜 者应作肺通气功能检查。 儿童不是成人的缩影。在咳嗽反射的生理成熟过程，呼吸道免疫功能，疾病种类，药物治疗反应等方 面，儿童是异于成人，因此儿童慢性咳嗽的诊治原则应有别于成人。我国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 （试行）》主要依据咳嗽的时限而定义：咳嗽症状持续>4 周称为慢性咳嗽。 国内外儿童慢性咳嗽的病因各不相同，主要是因为： a.诊断标准与入选范围不同。 b.地区差异，尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的差异等研究对象不同。 c.主要是年龄结构的不同。 d.病人来源的不同。 不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因 年龄 病因 婴儿期（<1 周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺 结核，其他先天性心胸异常等 幼儿期（1~周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道 异物，胃食管反流，肺结核等 学龄前期（3~周岁） 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 学龄期（6周岁至青春 期前） 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳 嗽，气道异物，支气管扩张等 儿童慢性咳嗽的主要原因有：呼吸道感染，哮喘，上气道综合症 UACS，胃－食管反流与儿童咳嗽，心因 性，儿童抽动症(TIC)，异物吸入和先天性呼吸道疾病。下面介绍一下各自的临床特点。 二、儿童慢性咳嗽的主要原因和相关治疗 1、呼吸道感染和感染后咳嗽 呼吸道感染是儿童咳嗽就医的最主要原因：5岁以下儿童年伴有咳嗽的呼吸道感染 3.8~5 次；10％学 龄儿童，20％学龄前儿童因咳嗽就诊；呼吸道感染后的平均咳嗽时间 1～3周，但有 10%的咳嗽时间会超过 4周；37.6%儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染。约 53%的咳嗽由多种因素引起。 许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒）、 肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因。主要是由于咳嗽受体的敏感性增加 所致，通常对 b受体激动剂和吸入激素治疗不敏感。多见于<5 岁的学龄前儿童。 急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过 4周可考虑感染后咳嗽。临床特征和诊断线索：近期有明确的呼 吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸 X线片检查无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具 有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因；如果咳嗽时间超过 8周，应考虑其他诊断。 咳嗽和气道高反应性常同时存在。部分儿童呼吸道感染后可能存在一过性气道反应性增高。咳嗽和气 道高反应性为独立的生理反射。抑制研究：利多卡因和口服可待因可抑制咳嗽但对气道高反应性无效：色 甘酸钠等可抑制气道高反应性但对咳嗽无效。 2、哮喘与儿童慢性咳嗽 咳嗽是哮喘的主要症状之一，不能单纯以咳嗽为依据诊断哮喘。最近的文献证实，由于缺乏典型的哮 喘样炎症变化和对激素治疗反应低下，大多数儿童孤立性咳嗽并无哮喘。 咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断：1、咳嗽持续>4 周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；2、 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3、抗哮喘药物诊断性治疗有效；4、排除其他原因引 起的慢性咳嗽；5、支气管激发试验阳性和（或）PEF 每日变异率（连续监测 1~2 周）≥20%；6、个人或一、 二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上 1~4 项为诊断基本条件。 咳嗽变异性哮喘的治疗：b激动剂和吸入糖皮质激素试验性治疗，治疗 2~4 周评估疗效，无效停药重 新评估；治疗时间不少于 6～8周。 3、上气道咳嗽综合征(UACS) 原因主要是感染、变应性鼻炎、鼻窦炎等等。鼻炎/鼻窦炎在年长儿并不少见，常表现喉痒、疼痛，咳 嗽，咯粘液脓性痰，部份患儿喉部有分泌物流动感；查体咽部淋巴滤泡增生，可呈鹅卵石样。咳嗽是鼻窦 炎的一个症状，但是儿童很少以持续或反复咳嗽作为其唯一的临床症状，不推荐常规对学龄前儿童进行鼻 窦 X线检查 。 UACS 的治疗：一般建议第一代抗组胺药(不包括非那根)和伪麻黄碱。而新一代非镇静性抗组胺药由于 抗胆碱的作用较弱而效果较差。还可以用鼻用激素和减充血剂。可试用鼻用溴化异丙托铵。 4、胃－食管反流与儿童咳嗽 美国胸科医师学会的观点，胃－食管反流是慢性咳嗽最主要的 3个原因之一 但是它仅仅是依据于专家 的看法和有限的几项非对照研究，而不同地区患病率相差甚远。文献认为胃－食管反流伴吸入是致病原因。 在婴儿期，反流现象十分常见，临床过程表现为自限性，通常不伴有咳嗽。健康儿童发生反流的现象 并不常见，国内有学者报道，持续咳嗽 4 周以上的儿童中，因原发性胃－食管反流导致的咳嗽仅占 2％。 在儿童期，反流现象主要见于延髓调节功能低下和低张力者，患者发生因胃－食管反流导致原发或继发性 吸入相关的咳嗽，因此对于大多数儿童咳嗽者，无须常规进行胃－食管反流的检查和治疗。 胃－食管反流引起的咳嗽一般是：阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间。症状大多出现在饮食后， 喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等。婴儿除引起咳嗽外，还可 致窒息、心动过缓和背部呈弓形。可能会导致患儿生长发育停滞或延迟。 5、心因性咳嗽 在儿童和青少年较常见。特点是入睡后不咳嗽，常有焦虑症状，儿童特征性的雁叫样咳或犬吠样咳有 助于诊断，临床并不少见。咳嗽特征只有提示作用，不具有诊断作用，采用排除性诊断。 6、儿童抽动症(TIC)与咳嗽 现在，用兴奋剂控制儿童注意力缺陷症在增加，许多患者易出现抽动症。其中兴奋剂(如利他林)被认 为可加重或诱发抽动症的发生，儿童抽动症可表现为非特异性干咳。 7、儿童异物吸入 儿童可发生异物吸入，约有 50％的儿童异物吸入时无目击者，20％的儿童异物吸入后 1 周以上才就诊。 因此对于每一个原因不明的持续咳嗽儿童都要排除异物吸入的可能，如异物未能及时清除，可导致永久性 的气道损害。如病史中有出现过一过性屏气后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使 X线胸片正常，也要怀疑异 物吸入，需考虑进行支气管镜检查。异物吸入的儿童一般开始表现为刺激性干咳，如出现肺部的感染，咳 嗽转为有痰。呼气相的 X线胸片有助于提高儿童异物吸入的诊断率。 延髓功能异常者可由于原发或继发的胃－食管反流导致反复的肺部吸入，由于异物对喉部的刺激而出 现咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而导致出现咳嗽，临床多数表现为刺激性干咳。 8、先天性呼吸道疾病 主要见于婴儿。多种原因导致慢性咳嗽。如喉气管支气管软化、狭窄；血管环压迫；气管食管瘘吸入； 纤毛运动障碍。 儿童慢性咳嗽跟成人有很大的不同，因此，诊断的方法也不同，下面我们将讲述一些常规的儿童慢性咳嗽 的诊断程序。 三、儿童慢性咳嗽的诊断 儿童咳嗽与成人不同，儿童的咳嗽特点有助诊断。下面是常见的特点和诊断。 a) 间断性干咳-衣原体感染 b) 犬吠样咳-上呼吸道阻塞（如 croup、气管发育不良、习惯些咳嗽） c) 阵发性痉咳伴吼声-百日咳和副百日咳 d) 雁鸣样咳－心因性咳嗽 e) 金属样咳-气管压缩（血管环、纵隔肿快等） 儿童慢性咳嗽的诊断思路：完整正确的病史采集与体格检查。然后根据病史选择相关检查：先常见病 后少见病；先简单后复杂；先无创后有创。无法检查者可先进行诊断性治疗。根据治疗反应确定病因，无 效者选择进一步检查。下面是病史的提示作用： ◇ 季节性发作—过敏性、反应性气道疾病 ◇ 喂养时发生—食道支气管瘘、GER ◇ 运动后加重—反应性气道疾病、气管或心脏压迫 ◇ 睡前加重，睡眠时消失—心因性 ◇ 晨起加重伴脓痰— PNDs ◇ 个人或家族史—反应性气道疾病 ◇ 药物治疗反应—支气管舒张剂/抗炎药有效提示反应性气道疾病 儿童干咳与湿咳的经验性干预:ACCP 指南认为：儿童干咳可使用针对哮喘的 ICS 进行经验性治疗；湿 咳使用针对迁延性细菌性支气管炎的抗生素进行经验性治疗。我国指南指出：儿童慢