急性心肌梗死心电图定位诊断与梗死相关血管的关系

临床心电学杂志 2005 年 11 月第 14 卷第 4 期 急性心肌梗死 (AMI) 是急性冠状动脉综合征 (ACS)的一种,其诊断和治疗近年来取得了长足的进 展。 目前公认的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 为至少具备下列 3 条标准 中的两条:!典型的胸前区疼痛持续≥30min;"心 电图动态改变(ST 段的抬高或病理性 Q 波的出现或 T 波的倒置); #心肌坏死血清标记物 (CK-MB 或 cTnT 或 cTnl)浓度升高≥正常参考值上限的 2倍。在 诊断 AMI 的同时, 对梗死部位的判断有助于了解 AMI 对心功能的影响、 治疗的效果及判断疾病的预 后,进而为治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 的选择提供依据。 用于定位诊断 的方法主要有心电图、超声心动图、心肌核素显像及 心脏造影等。 病变部位与梗死相关血管有着直接的 联系, 病变范围的大小可反映闭塞血管的数量及其 闭塞部位与程度。 本文将对急性心肌梗死的定位诊 断及与梗死相关血管的关系做简要概述。 1. 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现与急性心肌梗死定位的关系 AMI 病人多有典型的胸痛表现, 但其伴随症状 可以是多种多样的, 有学者认为其差异与梗死部位 有一定的相关性。 AMI除典型的胸痛外,常伴有心脏 以外的临床症状。 急性前壁心梗病人多伴有头痛、乏 力、呼吸困难、咳嗽、眩晕及耳鸣等症状;急性下壁心 梗病人常有上腹部、颈部和颌部放射痛,或有出冷汗 及恶心、呕吐、返酸与呃逆等消化道反应的症状;而 急性侧壁心梗病人往往主诉有左侧肩背部放射痛[1]。 胸痛部位在前壁及下壁心梗时无明显差异, 若 AMI 后出现其他部位的胸痛常提示为新的部位发生心 梗。 另外,AMI的发病时间也与心梗部位有关。 急性 下壁心梗多发生于午夜至清晨 6 点之间, 其中大多 病人(92%)为右冠状动脉病变,而其他时间发生者 仅有 54%的病人与右冠状动脉闭塞相关[2] 。 然而,AMI 病人的临床表现更多地受年龄、性 别、伴随疾病(如糖尿病等)及个人感受差异的影响, 其对 AMI定位的敏感性及特异性均较差, 因而只能 起到辅助诊断的作用。 2. 心电图定位与梗死相关血管的关系 心电图作为一种简便、 无创的检查手段已被广 泛应用于 AMI的诊断, 其定位诊断的价值也备受注 目。 从经典的 12导联心电图到附加右室、后壁 18导 联及计算机综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 系统, 心电图的应用虽在不断 更新, 但其用于定位 AMI 的诊断标准仍存在较多争 议。对 AMI的心电图表现与心肌酶谱、早期冠脉造影 结果、 心室收缩功能及心肌代谢状态之间的关系已 有大量的回顾性研究结果为临床正确诊断提供重要 参考。 AMI 的心电图表现依赖于梗死血管的大小、长 度、走行方向、阻塞程度、侧支循环、原有心肌坏死、 室内差异传导以及心胸位置等,因此 12 导联心电图 在诊断心梗部位及相关梗死血管方面的准确性只是 相对的。有回顾性研究显示,将 AMI梗死部位分类为 前壁、下壁及侧壁是最合适的[3]。 另外还有其他一些 分类如心尖部、间隔部、高侧壁、后壁等。 AMI 是由于血管闭塞导致相应心肌长时间缺血 坏死的结果,其典型心电图表现主要有:ST段的抬高 或压低,T 波的高尖、双向或倒置,病理性 Q 波的出 现,R 波的振幅改变,束支阻滞及电轴的偏移等。 根 据心电图的表现, 其具体的标准随不同部位病变而 有所不同,一般认为 ST 段的抬高具有最佳的诊断价 值 [4]。 当前对 AMI 的分类,根据心电图是否伴有 ST 段抬高分为 ST 段抬高的心梗(STEMl)及非 ST 段抬 高的心梗(NSTEMI);根据是否伴有病理性 Q 波分为 Q 波型心梗及非 Q 波型心梗。 下面主要就不同部位 AMI心电图表现进行介绍。作者单位:200032 复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所 急性心肌梗死心电图定位诊断与梗死相关血 管的关系 徐亚妹 综述 王齐兵 葛均波 审校 !"#$%急性心肌梗死 诊断 &’()*+,R541.4.R540.4&1’’&-./01,(’’’)-23+,1005-027242005504-281-04 67 86 281· · Administrator 铅笔 Administrator 铅笔 J Clin Electrocardiol,2005,NOV 14.No 4 (1)急性前壁心肌梗死:急性前壁心梗最常出现 ST 段抬高的导联为 V2, 然后依次为 V3、V4、V5、aVL、 V1及 V6, 其中 ST段抬高最明显的导联往往在 V2和 V3[4]。 心电图诊断急性前壁心梗最为可靠。 最近一项 1190例病人的回顾性对照研究结果显示, 急性前壁 心梗的最佳诊断标准为一个及以上前壁导联 ST 段 抬高≥2mm(敏感性 56%,特异性 94%),较之≥1mm 的标准, 其诊断的准确率从 51.3%增加到 68.7%;其 余如 Q 波、T 波与 R 波的改变虽能增加诊断的特异 性(92.6%～96.1%),但对敏感性(53.5%～61.0%)的提 高不明显[5]。 急性前壁心肌梗死通常是由左前降支管腔的狭 窄或完全闭塞引起的。其闭塞部位的远近常表现为除 ST段抬高以外的其他心电图改变。 其中伴有 aVL导 联 ST段抬高及下壁导联 ST 段压低者高度预示闭塞 部位在左前降支的近端,两者有较好的一致性[6]。新近 一项心电图与冠脉造影对照的回顾性研究显示,Ⅲ 导联 ST段压低的幅度超过 aVL导联 ST段抬高的幅 度比其他心电图标准更有价值(敏感性 85%,特异性 95%)[7]。 英国最近一项与冠脉造影对比的研究结果 显示,ST段弓背向上抬高呈"墓碑"现象("R 波消失 或<0.04s的低小 R波不伴有下降波段; #在 R 波或 QR 波的下降支出现弓背向上的 ST 段抬高; $弓背 向上抬高的 ST 段的峰值高于 R 波; %弓背向上的 ST 段出现在 T 波的上升支), 表明病变位于左前降 支,而且多为近端严重病变[8]。 近期研究发现, 一些尚未受到重视的心电图表 现,如 aVL 导联的 ST 段抬高(敏感性 43%,特异性 95%)、侧壁导联原有 Q 波消失(敏感性 30%,特异性 84%)、V5导联 ST 段的压低 (敏感性 17%, 特异性 98%)、右束支阻滞(敏感性 14%,特异性 100%)等, 对诊断位于左前降支第一间隔支水平的狭窄具有特 殊的意义[9～10]。 左前降支远段闭塞通常为 V2导联 ST 段抬高≤ 3.2mm,V3导联轻度 ST段抬高,同时 V4～V6导联出现 新的 Q波以及 V2导联 R波振幅增加也较常见[10]。 其 下壁导联 ST 段压低一般不如近段闭塞时明显(在Ⅲ 导联上分别为 0.9mm及 1.9mm)[6]。当左前降支较长, 提供 1 / 4 以上的左室下壁心肌供血时, 其远段闭塞 常伴有前壁及下壁心梗[6]。 (2)急性下壁心肌梗死:以 ST 段抬高诊断急性 下壁心梗的最佳标准为一个及以上的下壁导联(&、 Ⅲ、aVF)ST段抬高≥1mm[5]。 该部位心梗多由右冠脉 或左回旋支闭塞引起,80%～90%者病变位于右冠脉, 其余为左回旋支病变, 还有极少数为左前降支病变 引起[11]。 在急性下壁心梗, 心电图区分病变血管的标准 至今仍存在较多的争议。 大规模回顾性对照研究显 示,伴有 aVL导联 ST 段压低的急性下壁心梗几乎均 为右冠脉闭塞(敏感性 94%,特异性 71%),而不伴有 aVL导联 ST段压低者多为左回旋支病变[12]。 Ⅲ导联 ST 段抬高比&导联明显并伴’导联 ST 段压低多为 右冠脉病变 [11、13],而Ⅲ导联与&导联 ST 段抬高幅度 的比值≤1及’导联 ST段为等电位则对诊断左回旋 支病变有较好的敏感性和特异性[11]。 一般认为, 伴有胸前导联 ST段压低的急性下壁 心梗以左回旋支病变比右冠脉病变多见[4]。 V3导联 ST 段压低幅度与Ⅲ导联 ST段抬高幅度的比值(STv3# / STⅢ$)在左回旋支闭塞时最高(>1.2),在右冠脉远段 闭塞时介于中间(0.5≤STv3# / STⅢ$≤1.2),而在右冠 脉近段闭塞时最低 (<0.5), 其敏感性分别为 84%、 84%、91%,特异性为 95%、93%、91%[14]。 目前多数研 究主要集中在对 V1～V4导联的分析上, 甚或没有区 分 V1～V3(偏右)与 V4～V6(偏左)。 一个入选 GUSTO-I 冠脉造影组 1155 例急性下壁心梗病人的回顾性研 究结果显示,V1～V3 导联 ST 段压低明显组发生左回 旋支闭塞的可能(23.9%)小于无胸前导联 ST 段压低 组(35.2%)及 V4～V6导联 ST 段压低明显组(40.0%), p<0.001[15]。 有 V4～V6导联 ST段明显压低的患者合并 左前降支或冠脉三支病变的可能性较大, 相应预后 也较差[15]。 V1～V3导联 ST 段压低明显组左前降支病 变发生率为另外 2 组的 2 倍,p<0.002;而 V1～V3导联 ST 段压低明显组、无胸前导联 ST 段压低组及 V4～V6 导联 ST 段压低明显组存在 3 支病变的概率分别为 26.0%、13.5%及 15.7%,p<0.002[15]。 由于急性下壁心梗常伴有右室及后壁的受累, 故应附加右室(V3R～V6R)及后壁(V7～V9)导联,以期提 高识别梗死相关血管的能力。 ST段抬高对右室及后 壁 AMI 的诊断敏感性在附加 V4R、V8及 V9导联后从 47%增加到 59%[16]。 V7～V9导联 ST段抬高及 V4R导联 ST段压低与左回旋支闭塞的相关性较好[17]。 结合 V2 及 V5R导联的 ST段改变, 区分左前降支及右冠病变 将变得简单。 但也有学者认为这些附加导联对诊断 急性心梗的敏感性并无大益, 只是伴有这些导联的 ST段抬高常预示梗死范围的扩展[18]。 (3)急性侧壁及后壁心肌梗死:急性侧壁心梗时 282· · 临床心电学杂志 2005 年 11 月第 14 卷第 4 期 ST段抬高的最佳诊断标准为一个及以上的侧壁导联 (V5、V6、aVL、Ⅰ)ST段抬高≥1mm[5]。急性后壁心梗时 V7～V9 导联 ST 段抬高的标准尚不一致, 以≥0.5mm 或≥lmm 较为常用,但有研究发现 9%以上的正常人 在 V7导联可有 0.5～1mm 的 ST 段抬高 [19]。 由于侧壁 及后壁血供的变异较大, 急性侧壁心梗的心电图表 现往往不典型。 急性侧壁心梗多由左回旋支闭塞引 起,此时常伴有后壁心梗,有半数以上的病人 12 导 联心电图不出现 ST 段的抬高, 即使有也更多见于 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联,其次才是 V5、V6、aVL 导联 [20]。 近 1 / 3的病人表现为单纯的 ST 段压低, 其中 V1、V2导 联 ST段的压低是较为敏感的指标[12、20]。 由于标准 12 导联心电图对诊断左回旋支病变较差, 因此附加导 联往往有较好的辅助作用, 使诊断率提高 6%～14% [18]。 V7～V9导联 ST段抬高较为常见,对诊断后壁心梗 较胸前导联有更高的特异性(84%比 57%)及相似的 敏感性(约 80%)[21]。 部分病人侧壁心梗是由左前降支第一对角支病 变所致,其心电图特异性表现为不连续的 aVL 及 V2 导联 ST 段抬高以及Ⅲ、aVF 或 V4 导联的 ST 段压 低,也可出现 I 及 aVL 导联 ST 段的同时抬高,但若 Ⅰ、aVL 导联 ST 段抬高伴随 V2导联 ST 段压低则多 为左回旋支第一钝缘支闭塞[22～24]。 (4) 急性右室心肌梗死: 右室心梗很少单独发 生,偶见于右室肥大的病人,而大多与左室下壁及后 壁心梗合并发生[4]。 54%的下壁心梗病人伴有 V4R导 联的 ST 段抬高,以此诊断右室心梗的敏感性和特异 性均达到 93%[25]。 关于右室心梗的诊断标准各家说法不一, 其中 V4R 导联 ST 段抬高 1.0mm 被认为诊断正确率超过 80%,优于其他标准[26]。新近的研究发现,当右冠脉病 变节段过高并达到第一右室分支时, 由于右室后壁 的受累而导致 V4R导联不出现 ST 段的抬高[27]。 而Ⅲ 导联 ST 段抬高大于Ⅱ导联较单独 V4R导联 ST 段抬 高对诊断右室心梗敏感性更高[28]。也有将右室其他导 联 ST段抬高及原有 R 波的消失作为诊断指标。联合 应用右侧胸前导联或 aVR 导联 R 波粗钝的标准可 能有利于提高诊断敏感性而无特异性显著降低[29]。 右室心梗几乎均为右冠脉病变。 闭塞多发生于 右冠脉近段接近锐缘支处, 从而导致右室后壁的大 面积梗死,而较少见于右冠脉远段血管。 此外,若患者原有束支阻滞、心室肥厚、安装起搏 器或预激综合征, 心电图诊断 AMI 则将受限制;同 时,心包炎、低钾血症、急性肺动脉栓塞、室壁瘤等可 出现类似 AMI的心电图表现,需要仔细鉴别[4]。 参 考 文 献 1 Viktor C,Dinko M,Davor E.Correlation between symptomatology and site of acute myocardial infarction. 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