五项核心
制度
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交接班制度
护理人员进行交接班时,必须仪表端庄、思想集中、态度严肃、站立进行交接班。
交接班内容:
1. 病情:先交病人的总数,再交入院、转入、出院、转出、手术、分娩、重危、死亡等病人数,然后依次将重危、手术、特殊治疗、特殊检查、褥疮等情况仔细交班。重危病人必须进行床边交接。2任务:详细交待已经完成的治疗、护理,需要下一班继续观察和完成的治疗、护理、检查、试验(包括输血、输液、各种引流观察、各种穿刺、标本收集及出入量记录)等工作。3物品、药品、抢救仪器:1)药品:麻醉药、贵重药、抢救药、基数药2)抢救仪器:监护仪、吸引器、氧气等3)物品:体温表、被服等
六个不交不接:
1本班任务未完成不交不接2物品不齐不交不接3用物不定点放置不交不接4重病人床单位不洁不交不接5办公室、治疗室不清洁不整齐不交不接6用过的东西不处理不交不接
分级护理制度
确定患者的护理级别,应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
特别护理
〔指征〕
1病情危重,随时发生病情变化需要进行抢救的患者。2重症监护患者。3各种复杂或者大手术后的患者。4严重外伤和大面积烧伤的患者。5使用呼吸机辅助呼吸,需要严密监护病情的患者。6实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),需要严密监护生命体征的患者。7其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
〔护理要求〕1严密观察病情变化和生命体征,监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压2根据医嘱,正确实施治疗、用药。3准确测量24小时出入量。4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施,实施安全措施;5保持患者的舒适和功能体位。6实施床旁交接班。
Ⅰ级护理
〔指征〕1 病情趋向稳定的重症患者;2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;3. 生活完全不能自理的患者;4. 生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者;
〔护理要求〕
1. 每小时巡视患者,观察患者病情变化;2. 根据患者病情,每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;3. 根据医嘱,正确实施治疗、用药;4. 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施,实施安全措施;5. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
Ⅱ级护理
〔指征〕1病情稳定,仍需卧床的患者;2生活部分自理的患者;3行动不便的老年患者;
〔护理要求〕1. 每2-3小时巡视患者,观察患者病情变化;2. 根据患者病情,测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;3. 根据医嘱,正确实施治疗、用药;4. 根据患者身体状况,实施护理措施和安全措施;5. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导;
Ⅲ级护理
〔指征〕1生活完全自理,病情稳定的患者;2生活完全自理,处于康复期的患者;
〔护理要求〕
1每3-4小时巡视患者,观察患者病情变化;2根据患者病情,测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;3根据医嘱,正确实施治疗、用药;4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
护理文件书写和
管理制度
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1.严格执行卫生部2010印发的《病历书写基本
规范
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》和上海市医疗护理常规相关要求。 2.根据《病历书写基本规范》,护士需要填写、书写的护理文件包括体温单、医嘱单、病重(重危)患者护理记录、手术清点记录。其他不属于法定的护理病历还包括入院护理评估单、压疮、跌倒、导管风险评估单等。3全院应有统一的符合卫生部和上海市卫生局要求的“护理文件书写
标准
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册”并发至各护理单元,认真执行,定时检查评估。 4各科护理人员应按“护理文件书写标准册”,根据医嘱结合专科特点、病情变化及时记录。
5因抢救危重患者未能及时书写护理病历,当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记,并注明时间。执行各项治疗时间应记录时分。
6急诊重危病人转运至ICU、CCU、手术室、产房、病房等时应正确填写“急诊转运病人交接单”。手术病人、ICU与病房、产房与病房、病房与病房转运时,应正确填写“病人转运交接记录单”。
7护理文件书写必须由注册护士记录,实习生、进修护士、未取得注册证护士记录的护理记录必须由注册护士审阅并签名。 8各病区加强病历管理,21:00~7:00病历车必须上锁。病人及家属不得自行翻阅病历。9护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅,按要求做好相关记录和签署全名。
10所有护理文件都应妥善保存,不得遗失,随病史归档。
11病区内的输液记录卡应在病区内保留二年,病室交班本(或日志)在本病区保留三个月,以备查证。
护理差错
报告
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、事故登记报告制度
1.各护理单元建立差错事故登记本,对差错事故发生的时间、经过、定性等均须详细记录。2.各科应加强安全管理,一旦发生差错、事故后,应立即组织抢救,使对病人的损害降到最小。3.差错事故发生后应封存有关的药物、用物等,以备查用。4.发生差错、事故后,须及时(2小时内)口头逐级报告。一般差错72小时内书面报告护理部,严重差错6小时内书面报告护理部,并认真填写“护理差错事故上报表”。护理部及时上报分管院长。
5.发生差错的科室应及时召开护士会议,分析、讨论差错原因,提出整改措施。6.护理部护理安全管理委员会每1个月对全院的护理差错进行讨论、分析、定性,并提出处理意见。每季度一次在护理安全会议上通报一季度全院护理差错。
查对制度
护理人员在执行治疗、护理时,必须高度负责,严格执行查对制度,以免差错事故的发生。
(一)、医嘱查对
要求:思想集中,认真负责,避免各种干扰。
1护士接受医嘱后,处理医嘱者应认真核对医嘱的内容,并将医嘱的内容准确输入电脑,同时,核对医嘱单与电脑上的医嘱,然后向药房发送医嘱。
2治疗护士接到治疗单后,应仔细核对医嘱单与治疗单内容,若有疑问须问清后方可执行。
3抢救病人时,医生下达的口头医嘱,执行者须复述一遍,抽药时,两人核对,如只有一位护士,应与医生一起核对,经核实无误后,方可执行;用过的安瓿丢弃前再次核对后方可弃去,抢救结束后应准确记录。
4每日总核对医嘱一次,护士长每周参加二次以上核对。变更医嘱班班核对。
5病区应建立医嘱核对本,核对者必须签全名。
(二)各种治疗的查对
执行口服药及注射时,必须做到三查七对
1)三查:操作前查、操作中查、操作后查。
2)查药物有效期、药物的质量(安瓿或密封瓶有无裂痕、瓶口有无松动、百特袋是否破漏、药物有无沉淀、发霉、混浊)及药物的配伍禁忌。
3)七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
4)同时注意用药后的反应。
5)发药或注射时如病人提出疑问应及时查清方可执行。
(三)输血查对
1)抽血样时严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊号、床号,做到一人、一单、一管、一针,抽血后两人在交叉配血单背面签名。
2) 护士及血库人员查对:①交叉配血报告单:受血者科别、姓名、病案号、血型包括RH因子、血液成分、有无凝集反应。②核对血袋标签:献血者编号或条型码、血型包括RH因子、血液有效期、储血号。③检查血袋有无破损渗漏,血袋内血液有无溶血及凝块,核对无误后,双方在血库登记本签名。
3)输血前由两名医护人员核对输血申请单、交叉配血报告单及血袋标签上各项内容。检查血液的有效期、血袋装置(有无破损渗漏),血液质量(血液的颜色、有无溶血、浑浊及凝块),准确无误方可输血。
4)输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者的姓名、床号、住院号、血型、用血量、血液成份、交叉配血试验结果、献血者编号或条型码、血型,血液有效期、准确无误后,用符合标准的输血器进行输血。
[病人安全目标相关知识]
一、什么情况下需要识别患者的身份?
答:1、护士在执行各项诊疗活动时需要识别患者的身份;
2、护士在关键流程的转运中应注重患者身份的识别;
3、手术前患者需要身份识别。
二、护士在执行各项诊疗活动时如何做好患者的身份的识别?
答:为了进一步完善与落实各项诊疗活动的查对,在采血、给药(口服、肌肉、静脉、皮下、皮内)或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用两种患者身份识别方法(床头卡、手腕带、双向核对),禁止仅以床号作为识别的依据。
三、护士在关键流程的转运中如何做好患者身份的识别?
答:为保障患者在院期间的安全性,护士在关键流程的转运中应注重患者身份的识别
1. 关键流程是指危重症或大手术患者在
1) 急诊与病房、手术室、ICU的转运
2) 手术(麻醉)与病房、ICU的转运
3) 病房与病房、ICU的转运
4) 产房与病房之间的转运
2. 护士在关键流程的转运中,应按护理部制定的《危重及大手术患者的关键流程交接程序》进行。
3. 在各关键流程转运中,患者应使用佩戴“手腕带”的方法(具体措施),来达到对患者识别的准确性,避免差错事故的发生。
4在关键流程转运中,双方应有书面的交接,交接应根据疾病的要求,记录应客观、正确。
四、如何做好手术前患者的身份识别?
答:1. 病人进入手术室后,巡回护士首先应根据患者的“腕带”与病历、手术通知单、病人转运交接记录单上的信息进行严格查对,进行确认。
2. 并与手术医师、麻醉医师三方共同确认,在相应文书与病人转运交接记录单上签名。
五、哪些科室的病人必须佩带腕带?
答:1、重症医学科、新生儿科/室在操作、用药、抢救、输血等诊疗活动时使用“腕带”。
2、手术室、急诊抢救室病人,及意识不清和语言交流障碍等病人使用“腕带”。
六、患者身份识别的具体措施?
答:1、治疗确认:腕带、床头卡、双向核对
2、手术确认:腕带与病历、手术通知单、核查表
七、如何正确执行口头医嘱?
答:在急危重症病人紧急抢救时,医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后,应完整重述确认,执行时实施双人核查,事后及时书面补记。
八、药品管理制度?
答:1、病区中的所有药品应按口服药、注射剂、高危注射剂、毒剧麻药、外用药、消毒剂分类存放。
2、各种药物存放规范,不得与其他药物混合存放。
3、高浓度电介质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%氯化钠等)、肌肉松弛剂、细胞毒化药等高危药物必须单独存放,有醒目的标识。
4、加强毒、麻、精神类药品的管理,帐物相符、班班清点,遵医嘱、凭处方使用,专册登记,专人管理,专柜加锁保管。
5、贵重药和自费药应有签收、使用登记,妥善保管。
6、病房药柜内所有药品,只能供应住院和急诊病人按医嘱使用,如何人不得私自索取。
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