社区呼吸道感染初始经验治疗策略

社区呼吸道感染初始经验治疗策略 范 红 四川大学华西医院呼吸科 社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染是急诊科常见的感染类型是急诊科常见的感染类型社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染是急诊科常见的感染类型是急诊科常见的感染类型 • 国外学者研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明：75%的社区获得 • 下呼吸道感染是最常见的感染类国外学者研究表明：75%的社区获得 性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断 和治疗1 我国每年因呼吸道感染到急诊 • 下呼吸道感染是最常见的感染类 型(AECOPD/CAP)3 (N 29637) 患 者 数 ( 人 ) 我国每年因呼吸道感染到急诊 科就诊的患者人数逐年增加1 AECOPD CAP (N=29637) 急 诊 就 诊 患 感染性腹泻 泌尿道感染 急 2003年 2005年2004年 2006年 胆道感染 其他 一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病 例及507例急诊死亡病例2 2003年 2005年2004年 2006年 1. 薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121. 2. 唐锐先等.中国急救医学.2007;10:901-904. 3. 何礼贤 等. 第十一次全国急诊医学学术交流会论文集:43-46. 经验性抗菌治疗是急诊科处理感染的基本手段经验性抗菌治疗是急诊科处理感染的基本手段 • 急诊患者早期经验给予抗菌药物治疗是挽救患者 生命的有效手段 – 循证医学表明：到达医院4h内给予抗菌药物的病死率 低于4h后，而且住院时间短于后者 死亡率（%） 6.8 vs 7.4 住院≥5天者比例（%） 42.1vs 45.1 薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121. Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44. 检检微生物学检查的意义（微生物学检查的意义（ERSERS意见）意见） •• 积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略； •• 有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗； 尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后•• 尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后； •• 即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能 性（性（55％～％～3838％），不要盲目选用窄谱抗生素或降级％），不要盲目选用窄谱抗生素或降级 治疗治疗 ERJ 2005;26:1138-1180 在新的社会环境因素变迁情况下，混合感染在新的社会环境因素变迁情况下，混合感染 越来越多见，也日益复杂越来越多见，也日益复杂 •• 年老及免疫功能低下患者越来越多年老及免疫功能低下患者越来越多 社会人群的变化与感染性疾病发病率的关系社会人群的变化与感染性疾病发病率的关系 患者患者患者患者 •• 社会流动人群增加社会流动人群增加((感染传播几率增大感染传播几率增大) ) 药物药物疾病疾病病原体病原体 抗菌药物抗菌药物 疾病疾病疾病 •• 免疫力低下，导致细菌或免疫力低下，导致细菌或 病毒感染病毒感染药物药物病原体病原体 病毒感染病毒感染细菌感染细菌感染 病毒感染病毒感染 继发继发 根据急诊患者及社区获得性呼吸道感染病原学特点根据急诊患者及社区获得性呼吸道感染病原学特点 合理选择抗菌药物经验性治疗 社区获得性呼吸道感染诊疗思维社区获得性呼吸道感染诊疗思维 患者入院患者入院 诊断 •• 进行病情评估进行病情评估 治疗场所选择治疗场所选择诊断 •• 治疗场所选择治疗场所选择 •• 病原体评估病原体评估 非感染患者非感染患者 感染患者感染患者 •• 细菌、非典型病原体、细菌、非典型病原体、 病毒、其它病毒、其它 经验性选择抗经验性选择抗 菌药物治疗菌药物治疗 病原学检查病原学检查 病毒、其它病毒、其它 •• 混合感染？混合感染？ •• 致病原是否耐药及耐药致病原是否耐药及耐药菌药物治疗菌药物治疗 根据病原学结果修正 诊断及治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 •• 致病原是否耐药及耐药致病原是否耐药及耐药 性如何性如何 诊 社区获得性呼吸道感染诊治思维社区获得性呼吸道感染诊治思维 • 正确的诊断 是否感染？•是否感染？ •贯穿始终的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，并不断修正 • 严重程度的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 和宿主因素 • 抗感染治疗方案的合理选择 •病原体与抗菌药物•病原体与抗菌药物 • 恰当应用非抗菌药物治疗手段 感染与非感染性疾病的区分感染与非感染性疾病的区分 感染性肺疾病 －急性支气管炎 非感染性肺疾病 －外源性过敏性肺泡炎急性支气管炎 －慢性支气管炎急性发作 －支气管扩张继发感染 外源性过敏性肺泡炎 （病史) －嗜酸细胞性肺炎 －社区获得性肺炎 －原发性血管炎 －弥漫性肺泡出血 •••••• CAP的临床诊断依据CAP的临床诊断依据 1．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛.新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2．发热。 3．肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。 4．WBC>10 X 109／L或<4 X 109 ／L，伴或不伴细胞核左移。 5．胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1—4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺 水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断 修正 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 胸部X 线上新出现或进展性浸润阴影胸部X-线上新出现或进展性浸润阴影 + 下列3项中的任何2项：1发热；d白细胞增高；e脓痰 CAP严重程度评估 优 点 缺 点 PSI 很有价值，为研究提供了有用工具 计算复杂；使用MV或 Vasopressur 者 不适用 CURB65 实用 简单 使用MV或CURB65 实用，简单 使用MV或 Vasopressur 者 不适用 CRB65 实用，简单，适用于社区 同上 使 或 有 复杂SMARTCOP 预测使用MV或 Vasopressur 很有用 复杂 修正ATS 标准 预则入住ICU很有用 由于不同ICU之间的差异， 严重性测评欠准确；临床应 用尚有疑问 CRP 价廉，简单，应用广泛。连续测定可 受到非肺炎因素的影响 判断疗效 PCT 简单；连续测定可判断疗效 价高，不常规应用；受到非肺炎 因素影响 CURB or CURBCURB or CURB--6565指数指数 • Confusion • Uremia （BUN＞7 mmol/L） • Respiratory rate ≥30 /min• Respiratory rate ≥30 /min • Low Blood pressure（BP ≤90/60 mmHg） • Age 65 or greater• Age 65 or greater 重症重症CAPCAP的诊断标准的诊断标准重症重症CAPCAP的诊断标准的诊断标准 出现下列征象中出现下列征象中一项或以上一项或以上者多为重症肺炎的表现者多为重症肺炎的表现 11 意识障碍。意识障碍。11．意识障碍。．意识障碍。 22．呼吸频率＞．呼吸频率＞3030次次/min/min。。 33．．PaOPaO22＜＜60mmHg60mmHg、、PaOPaO22/FiO/FiO22＜＜300300，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。22 gg 22 22 需行机械 气治需行机械 气治 44．血压＜．血压＜90/60mmHg90/60mmHg。。 55．并发脓毒性休克。．并发脓毒性休克。 66．胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院．胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h48h内病变扩大内病变扩大≥50%≥50%。。 77．尿量＜．尿量＜20ml/h20ml/h，或＜，或＜80ml/4h80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655 社区获得性呼吸道感染诊治的思考社区获得性呼吸道感染诊治的思考 • 正确的诊断 充分评价严重程度和矫正宿主因素• 充分评价严重程度和矫正宿主因素 • 正确选择抗感染治疗方案 •病原体与抗菌药物 • 恰当应用非抗菌药物治疗手段• 恰当应用非抗菌药物治疗手段 多个国家和地区CAP的病因学调查结果 国家/年度,样本量 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 (％) (%) (%) (%) 瑞典/2003,n=177 32 28.0 18.0 5.0 挪威/2001,n=345 36.2 3.4 8.7 8.7 西班牙/1999,n=228 23.9 2.3 1.3 13.5 西班牙/1999,n=227 29.0 11.0 5.0 7.0 阿根廷/2000,n=346 24.0 12.0 13.0 8.0 加拿大/2005,n=507 5.9 4.9 15.0 12.0 中国台湾/2005,n=168 23.8 4.8 14.3 7.1中国台湾/2005,n 168 23.8 4.8 14.3 7.1 中国大陆/2006,n=610 10.3 9.2 20.7 6.6 张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007. 肺炎链球菌是CAP的主要致病菌 非典型病原体占有重要地位非典型病原体占有重要地位 全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为22%22%11 (N=4337)(N=4337) 非典型病原体占有重要地位非典型病原体占有重要地位 全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为22%22% (N=4337)(N=4337) 欧洲欧洲:21%:21%美国美国: 22%: 22% 加拿大加拿大:22%:22% 亚洲亚洲:23.5%:23.5%22 加拿大加拿大 %% 非洲非洲:20%:20% 拉丁美洲拉丁美洲:21%:21% 1.1. Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086--1093.1093. 2.2. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144--153.153. 治疗时若不覆盖非典型病原体带来的挑战治疗时若不覆盖非典型病原体带来的挑战 覆盖非典型病 体将 著增加患覆盖非典型病 体将 著增加患 覆盖非典型病 体将 著增加覆盖非典型病 体将 著增加 7 18 不覆盖非典型病原体将显著增加患不覆盖非典型病原体将显著增加患 者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临床稳定时间 11 1%12% 不覆盖非典型病原体将显著增加不覆盖非典型病原体将显著增加 患者死亡率患者死亡率 6.1 7.1 6 7 ) ) 11.1% 10% 12% 3.2 3.7 3 4 5 时 间 时 间 ( ( 天 天 ) ) 7.0% 6.4% 6% 8% 百 分 比 百 分 比 ( % ) ( % ) 1 2 3 P < 0.001P < 0.001 P < 0.01P < 0.01 3.8% 2% 4%百 百 P < 0.01P < 0.01 P P == 0.00.055 0 1 住院时间住院时间获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间 0% CAPCAP相关死亡率相关死亡率总体死亡率总体死亡率 Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93 覆盖覆盖 未覆盖未覆盖 COPD急性发作的主要致病菌COPD急性发作的主要致病菌 分级 FEV 常见病原体分级 FEV1 常见病原体 1级: >80% • 病毒 轻度COPD (FEV1/FVC<70%) • 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌 2级： • 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌2级： 中度COPD 50%-80% 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌 • 病毒 3级： 重度COPD 30-50% • 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、PRSP、革兰 氏阴性杆菌 • 病毒 4级： 极重度COPD <30% • 流感嗜血杆菌、PRSP、革兰氏阴性杆菌、 铜绿假单胞菌极重度COPD Marc Miravitlles, et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009 正确选择抗感染治疗方案正确选择抗感染治疗方案正确选择抗感染治疗方案正确选择抗感染治疗方案 •• 充分估计充分估计病原体类型病原体类型 特征与耐药性特征与耐药性•• 充分估计充分估计病原体类型、病原体类型、特征与耐药性特征与耐药性 •• 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒 •• 混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它 •• 充分掌握充分掌握抗菌药物特性抗菌药物特性 •• 抗菌谱、体外活性、组织穿透性抗菌谱、体外活性、组织穿透性抗菌谱、体外活性、组织穿透性抗菌谱、体外活性、组织穿透性 •• ββ－内酰胺药物的选择－内酰胺药物的选择 / / 联合大环内酯？联合大环内酯？ •• 氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？ •• 抗菌药物用法和剂量抗菌药物用法和剂量 •• 评估抗菌药物安全性评估抗菌药物安全性 •• 其它其它 全球肺炎链球菌的耐药情况全球肺炎链球菌的耐药情况 法国38 7% 球 球 耐球 球 耐 德国 2.5% 加拿大 8.6% 法国38.7% 美国 33 3%33.3% 中国中国11 24.5%24.5% 日本 墨西哥 16.3% 西班牙 日本 30.9% 35% 芬兰11%瑞士 3% 王辉 等 中华检验医学杂志 2007; 30(1):1242-1247王辉 等.中华检验医学杂志.2007; 30(1):1242-1247. Pihlajamäki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785-92. Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10):838-44. Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):658-62. PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004. 肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况 地区 年度 耐药率地区 年度 耐药率 全球1 1998-2000 24.6% 美国2 1992 \ 2001 27.9%(4.7倍于1992年) 挪威3 1997 2.7% 荷兰 瑞典 丹麦3 \ 4 1 5 2%荷兰、瑞典、丹麦3 \ 4.1-5.2% 比利时、意大利、西班牙4 1999-2000 均>35％ 全国9个地区13 家医院5 1998-1999 42.5% 2000-2003 73.3% 北京、杭州、沈阳、上海和武汉6 2002-2003 >75%(阿奇霉素) 北京 沈阳等7个城市12所医院7 2003 2004 75 4% (阿奇霉素)北京、沈阳等7个城市12所医院7 2003-2004 75.4% (阿奇霉素) 1. Jacobs MR et al. J Antimicrob Chemother.2003;52(2):229-46. 2. Mera RM et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005;51(3):195-200. 3 Littauer P et al J Clin Microbiol 2005;43(5):2125-21323. Littauer P et al. J Clin Microbiol,2005;43(5):2125-2132. 4. Felmingham D et al. J Infec,2004;48(1):39-55. 5. 李家泰 等. 中华医学杂志.2003;83 (12) :1035 - 1045. 6. 王辉 等. 中华结核和呼吸杂志,2004;27(3):155-160. 7. 刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8. CAPCAP指南对耐药肺炎链球菌越发重视指南对耐药肺炎链球菌越发重视CAPCAP指南对耐药肺炎链球菌越发重视指南对耐药肺炎链球菌越发重视 指南 年代 对耐药肺链的推荐意见 IDSA 2000 • 仅提及：应考虑抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性IDSA 2000 • 门诊患者可能存在PRSP的高危风险 IDSA 2003 • 在推荐意见标注中提及如存在PRSP的应注意 IDSA/ATS 2007 越发重视，明确分为2种情况进行推荐* • MIC≥16ug/mL • 无肺链耐药危险因素 分为3种情况推荐 中国 2006 • 青霉素敏感 • 青霉素中介水平(MIC 0.1-1.0mg/L) • 高水平耐药或存在耐药高危险因素• 高水平耐药或存在耐药高危险因素 *高水平耐大环内酯类肺炎链球菌 肺炎支原体耐药现象严重肺炎支原体耐药现象严重肺炎支原体耐药现象严重肺炎支原体耐药现象严重 1968年报道首次 分离出耐大环内 1999年日本首 次发现耐红霉 2002-2006年日本肺炎支原体分离出耐大环内 酯肺炎支原体 素肺炎支原体 对大环内酯耐药情况日趋严重 1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 2005年中国首 次发现耐红霉素 肺炎支原体 2007年法国 出现肺炎支 原体耐药株 日本2000-2003 年分离的76例肺 炎支原体中13株 为耐药株为耐药株 尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平 显著高于国外显著高于国外显著高于国外显著高于国外 – 我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类 92100 抗生素的耐药率已经超过了80%，成人耐药率达69％ 90 92 6980 100 药 率 % 40 60 原 体 耐 药 3 9.8 30.6 20 40 肺 炎 支 原 3 0 1 2 3 4 5 6德国 法国 日本 上海 北京 成人 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010;33(9):643-645 Deli Xin, et al. AAC. .2009;53(5):2158–2159. Yang Liu et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease . 2010;67:355–358. 正确选择抗感染治疗方案正确选择抗感染治疗方案正确选择抗感染治疗方案正确选择抗感染治疗方案 •• 充分估计责任充分估计责任病原体病原体类型 耐药特征类型 耐药特征•• 充分估计责任充分估计责任病原体病原体类型、耐药特征类型、耐药特征 •• 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒 •• 混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它 •• 充分掌握充分掌握抗菌药物抗菌药物特性特性 •• 抗菌谱、抗菌机制、体外活性、组织穿透性抗菌谱、抗菌机制、体外活性、组织穿透性抗菌谱、抗菌机制、体外活性、组织穿透性抗菌谱、抗菌机制、体外活性、组织穿透性 •• ββ--内酰胺类内酰胺类 •• 大环内酯类大环内酯类 •• 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 •• 抗菌药物用法和剂量抗菌药物用法和剂量 •• 评估抗菌药物安全性评估抗菌药物安全性 •• 其它其它 β-内酰胺类特点及社区呼吸道感染治疗用药建议β 特点20 用药建议12 21特点20 • 2007年IDSA/ATS指南推荐β-内酰胺类 抗菌药物联合治疗 用药建议12,21 • 广谱覆盖革兰阳性菌、革兰阴 菌、部分厌氧菌 能 盖 典 病 体 抗菌药物联合治疗 • 2006年我国指南对使用β-内酰胺类的推 荐： • 不能覆盖非典型病原体 • 对肺炎链球菌耐药呈增加趋势 荐 • 单药用于青壮年、无基础疾病患者 • 单用或联合用于治疗老年或有基础 • 为时间依赖型抗生素 疾病患者、需入院治疗但不必收住 ICU的患者 入住ICU重症患者的联合治疗 20、抗菌药物临床应用指导原则。 12、中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2006;29(10):651-655. • 入住ICU重症患者的联合治疗 21、Mandell LA, et al.Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72. 大环内酯类特点及社区呼吸道感染治疗用药建议 特点20 用药建议12 21特点20 • 2007年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的 推荐 用药建议12,21 • 可覆盖革兰阳性菌、部分革兰阴 性菌和非典型病原体 推荐： • 既往健康且三个月内未使用抗生素者 可单用 • 为抑菌剂 • 肺炎链球菌对其耐药率高，且为 • 高水平(MIC≥16mg/ml)大环内酯耐 药的肺炎链球菌(>25%)的高发地区， 与β内酰胺类联用 高水平耐药； • 肺炎支原体对其耐药呈增加趋势 与β内酰胺类联用 • 住院患者，大环内酯的推荐仅限于与 β内酰胺类联合应用 • 2006年我国指南推荐其联合使用(仅青壮 年、无基础疾病患者可单用) 20、抗菌药物临床应用指导原则。 12、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 21、Mandell LA, et al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72. 氨基糖苷类特点及社区呼吸道感染治疗用药建议 特点20 用药建议12 21特点20 • 对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰 • 2007年IDSA/ATS CAP指南推荐其联 用药建议12,21 • 对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰 阴性杆菌具强大抗菌活性，几乎不覆 盖非典型病原体 合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素 的患者 • 对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌 作用均差 明显的肾毒性 耳毒性(耳蜗 前庭) • 我国2006年CAP指南推荐其与其它抗 菌药物联合用于入住ICU的重症患者 对社区获得上 下呼吸道感染不宜选• 明显的肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭) 和神经肌肉阻滞作用 • 对社区获得上、下呼吸道感染不宜选 用本类药物治疗 • 肾功能减退患者 需根据其肾功能减• 肾功能减退患者，需根据其肾功能减 退程度减量给药 20、抗菌药物临床应用指导原则。 12、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 21、Mandell LA, et al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72. 碳青霉烯类特点及社区呼吸道感染治疗用药建议 特点20 2007年IDSA/ATS CAP指南推荐其联 用药建议12,21 • 对各种革兰阳性球菌、革兰阴 性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多 数厌氧菌具强大抗菌活性 对 • 2007年IDSA/ATS CAP指南推荐其联 合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素 的患者数厌氧菌具强大抗菌活性，对 多数β内酰胺酶高度稳定 • 对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌等 • 我国2006年CAP指南推荐其与其它抗 菌药物联合用于入住ICU的重症患者 对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌等 抗菌作用差 • 对无细胞壁和胞内寄生菌差 • 不宜用于治疗轻症感染，更不可作为 预防用药 20、抗菌药物临床应用指导原则。 12、中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 21 Mandell LA et al Clinical Infectio s Diseases 2007 44 S27 7221、Mandell LA, et al.Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72. 氟喹诺酮类特点及社区呼吸道感染治疗用药建议 特点20 用药建议12 21特点20 • 抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原 • 2007年IDSA/ATS指南推荐： 用药建议12,21 体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病 原体以及厌氧菌有较强的抗菌活性 • 高水平大环内酯耐药的肺炎链球 菌感染高发地区的门诊CAP、非 ICU住院CAP推荐用药 • 莫西沙星由于双作用靶位机制，对耐 药肺炎链球菌抗菌活性好，并延缓耐 药发生 ICU住院CAP推荐用药 • ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险 因素的联合用药药发生 • 我国2006年指南亦推荐： • 单药用于门诊及无需入住ICU患者 • 联合用药用于入住ICU的患者 20、抗菌药物临床应用指导原则。 12、中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2006;29(10):651-655. 21 Mandell LA et al Clinical Infectio s Diseases 2007 44 S27 7221、Mandell LA, et al.Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72. 氟喹诺酮类在各国指南中的地位氟喹诺酮类在各国指南中的地位氟喹诺酮类在各国指南中的地位氟喹诺酮类在各国指南中的地位 氟喹诺酮在各国氟喹诺酮在各国CAPCAP指南中的地位始终如指南中的地位始终如 19981998 20002000 20012001 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 氟喹诺酮在各国氟喹诺酮在各国CAPCAP指南中的地位始终如一指南中的地位始终如一 IDSAIDSAaa 11线药物线药物 11线药物线药物 11线药物线药物 11线药物线药物 法国法国bb 11线药物线药物法国法国 11线药物线药物 德国德国bb 11线药物线药物 中国中国cc 11线药物线药物中国中国cc 11线药物线药物 a.a. 1998/20001998/2000年两版年两版IDSAIDSA指南对左氧氟沙星的推荐均未标识剂量，指南对左氧氟沙星的推荐均未标识剂量， 年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量 ( )( ) 进行了说明进行了说明20072007年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量 (750mg) (750mg) 进行了说明进行了说明 b.b. 针对老年患者或合并吸入因素的针对老年患者或合并吸入因素的CAPCAP患者可选用抗铜绿假单胞菌氟患者可选用抗铜绿假单胞菌氟 喹诺酮类药物治疗喹诺酮类药物治疗 c.c. 门诊患者无论是否合并基础疾病均可单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物门诊患者无论是否合并基础疾病均可单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物 常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效meta分析 氟喹诺酮组对照组 meta分析结果显示：氟喹诺酮治疗CAP临床疗效优于β-内酰胺类及大环内酯类22 作者 临床治愈人数/总人数 优势比(95% Cl) 氟喹诺酮组# 对照组* Norrby et al 239/314 229/305 1.06 (0.73–1.53) Carbon et al 286/348 144/168 0 77 (0 46 1 28) 氟喹诺酮组对照组 Carbon et al 286/348 144/168 0.77 (0.46–1.28) Fogarty et al 219/235 221/238 1.05 (0.52–2.14) Petitpretz et al 173/200 171/208 1.39 (0.81–2.38) Frank et al 95/106 90/105 1.44 (0.63–3.30) Torres et al 218/233 229/244 0.95 (0.45–1.99) Fogarty et al 96/132 88/137 1.48 (0.88–2.49) Katz et al 93/111 93/116 1.28 (0.65–2.52) Leophonte et al 143/167 128/153 1 16 (0 63–2 14)Leophonte et al 143/167 128/153 1.16 (0.63–2.14) Zervos et al 83/93 87/97 0.95 (0.38–2.41) D’Ignazio et al 189/212 180/211 1.42 (0.79–2.52) Portier et al 142/171 136/175 1.40 (0.82–2.40) Welte et al 150/200 140/197 1.22 (0.78–1.90) Xu et al 18/20 19/20 0.47 (0.04–5.69) Lin et al 18/26 17/24 0.93 (0.28–3.11) 总计 2162/2568 1972/2398 1 17 (1 00–1 36)总计 2162/2568 1972/2398 1.17 (1.00–1.36) 0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0 优势比(95% Cl) #莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星。*β-内酰胺类，大环内酯类 Konstantinos Z, et al. CMAJ. 2008;179(12):1269-77. 作为新一代喹诺酮类药物，莫西沙星治疗 呼吸道感染具有更为显著的优势呼吸道感染具有更为显著的优势 100 拜复乐 对照组 CAP CAP 中中--重重 症症CAP CAP 老年老年 CAP CAP 一线治疗失一线治疗失 败的败的CAP CAP AECOPD AECOPD 60 80 40 有 效 率 有 效 率 ( % ) ( % ) 0 20 临 床 有 临 床 有 1999 2004 2006 2006 2004 CAPRIE研究MOTIV研究 MOSAIC研究 Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668 小 结 社区获得性呼吸道感染是急诊科常见感染类型 小 结 • 社区获得性呼吸道感染是急诊科常见感染类型 • 了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，早期合理的经验性 抗感染治疗，是挽救患者生命的关键因素 氟喹诺酮类如莫西沙星与其它抗菌药物相比具有显著优势• 氟喹诺酮类如莫西沙星与其它抗菌药物相比具有显著优势， 因此被指南推荐用于治疗社区呼吸道感染 疑难感染症/重症 MRSA 军团菌 L 型细菌• 疑难感染症/重症： MRSA 、军团菌、 L-型细菌… 范 红 范红2011.8.27 范 红 2011.8.27 于北京2011.8.27 于北京