急诊危重病情的判断与评分

急诊危重病情判断和评分急诊危重病情判断和评分 北京大学第三医院急诊科 马青变 如何判断病情？如何判断病情？ 靠理论基础? 靠临床经验?靠临床经验? 靠化验检查? 靠大型设备靠大型设备? 靠多科会诊? 量化 试试危重病评分！ 统一 急危重症评分系统概念急危重症评分系统概念 † 危重症严重程度评价： „ 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值„ 进行加权或赋值 „ 从而量化评价疾病严重程度„ 从而量化评价疾病严重程度 危重症的评价系统 † 疾病特异性评分 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：Glasgow coma scale APGAR TIMIscale, APGAR,TIMI 非特异性 分系统 分† 非特异性评分系统: APECHE评分，SOFA， MODS † 潜在危重症评价系统 新 early warning † 潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score 急诊潜在危重病评分系急诊潜在危 病评分系 统 resuscitationresuscitation emergencyemergency urgent 从貌似低危的urgent semi-urgent 从貌似低危的 病人中拣出高semi urgent non-urgent 危患者 non urgent 潜在危重病评分系统潜在危重病评分系统 † RAPS － 评价院前或住院病人转运风险 † REMS － 预测急诊病人的病死危险性 † EWS － 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 † MEWS － 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 † SIRS － 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险 † SCS － 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 † MEES － 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 † PSS － 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS RAPS和REMS † RAPS （rapid acute physiology score ） 快速急性生理评分，1987，Rhee etc † 适用范围：16岁以上成人 † 适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU † RAPS评分包括： 血压 呼吸 脉搏 GCS 四项参数血压、呼吸、脉搏、GCS 四项参数 每个参数赋值0-4分，总分0-16分 RAPS和REMSRAPS和REMS † REMS rapid emergency medicin score 快速急诊内科评分 2003 Olsson快速急诊内科评分，2003，Olsson † REMS评分包括 血压 呼吸 脉搏 GCS † REMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 年龄、氧饱和度 6个参数 每参数赋值0 6分 总分0 26分每参数赋值0-6分，总分0-26分 † REMS优于RAPS† REMS优于RAPS： 可以预测急诊病人近期和远期病死率 EWS和MEWS EWS和MEWS † EWS －early warning score 早期预警评分 英国，上世纪90年代早期预警评分 英国， 世纪 年代 † MEWS －modifed early warning score 改良早期预 警评分 2001，Subbe † 适用范围 成人 院前 急诊 病房† 适用范围：成人，院前、急诊、病房 † 临床应用：早期预警潜在危重病人，合理分流急诊病人的 去向去向 AVPU EWS和MEWSEWS和MEWS † EWS >3分： 提醒医生进行评估，调整处理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 † MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点是鉴别患者严重程度的最佳临界点 „ 评分<5分，大多数不需住院治疗; „ 评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险 住专科病房甚至ICU的危险增大。 „ 评分 9分 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗„ 评分>9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。 SCS SCS † SCS－Simple clinical score † 简单临床评分，2006，kellet † 临床意义： 预测急诊病人30天内死亡率预测急诊病人30天内死亡率 SCS与病死率对应 关系： 8-11分高危 12分以上极高危， 死亡率达29％以上死亡率达29％以上 MEES MEES † the Mainz emergency evaluation score, Mainz 急诊评分法 90年代, 诊评分 年代 † 临床应用： „ 评价急诊病人的病死危险性 „ 评价急诊病人的 抢 救 复苏效 果 † MEES评分包括7项临床指标： † GCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、 动脉血氧饱和度和疼痛。 † 每个指标1-4分，最高28分，最低10分， † 分数越低，病人病情越重 多器官功能障评分系统多器官功能障评分系统 多器官功能障评分系统多器官功能障评分系统 † MODS评分标准、客观、简捷、准确，应用最为广泛 缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压 监测而不便或容易缺如监测而不便或容易缺如； † SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生 发展† SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展 也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充 † CIS是从细胞损伤的病理生理学基础出发 通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情 评价方法独特，评价结果良好 MODS评分MODS评分 † MODS--multiple system organ failure, 1995 Marshall1995,Marshall † MODS评分由6个脏器系统的评分组成: † 每个脏器系统的分值为0 4分† 每个脏器系统的分值为0～4分 † 0分--脏器功能基本正常 分 著的脏 功能失常† 4分--显著的脏器功能失常 † MODS评分的总分为0～24分 MODS评分MODS评分 † 研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明： ① 与ICU病死率有显著的正相关关系 评分>20分时，病死率达100％评分>20分时，病死率达100％ ② 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 ③ 各个变量对预后的预测价值③ 各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（GCS）对预后影响最大 SOFASOFA † SOFA --sepsis-related organ failure assessment，assessment， † 序贯器官衰竭估计评分，1994 † 原则在于: 寻找一个客观而简单的方法寻找 个客观而简单的方法 以连续的形式描述单个器官的功能障碍 评价从轻微功能障碍到重度衰竭程度评价从轻微功能障碍到重度衰竭程度 反复计量单个或全体器官功能障碍发生发展 由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征 CISCIS † CIS -cellular injury score，细胞损伤评分，1989 Hirasawa † 临床应用于评价休克、MODS患者的病情† 临床应用于评价休克、MODS患者的病情 † CIS由3个不同的细胞代谢变量组成： „ 动脉血酮体比 （ arterial ketone body ratio，AKBR ) 动脉血中乙酰乙酸盐与β-羟丁酸盐的比反映肝细胞线粒体内的氧化还原状态 „ 血浆渗透压差 （ osm olality gap，OG）„ 血浆渗透压差 （ osm olality gap，OG） 血浆渗透压的测量值与计算值之间的差值由损伤细胞溢出的溶质数量的一种最佳变量 „ 动脉血乳酸 是临床上常用的反映组织缺氧的一个指标 † 每一变量的分值均为0～3分，总分0～9分。 CISCIS † 动态地进行CIS评分预测效果更好 † CIS预测病死率的最佳分割点为4分 † 如果最大CIS<4分，存活可能较大（61.0%）如果最大 分 存活可能较大 † 如果最大CIS>5分，则病死率较大（86.3％） † CIS大于6.0分的MOF患者中，几乎没有存活者 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 † 心血管疾病评分 † 呼吸系统疾病评分 † 消化系统疾病评分 † 急性肾衰严重度评分 弥散性血管内凝血评分† 弥散性血管内凝血评分 心血管系统疾病评分心血管系统疾病评分 † NSTE-ACS危险分层评估——TIMI危险积分 † S T E ACS危险分层评估 TIMI STEMI危险评分† S T E -ACS危险分层评估——TIMI-STEMI危险评分 † 所有类型ACS院内危险分层评估——GRACE预测计分 † AMI患者PCI术后病死危险性评分—CADILLAC危险评分 † 心衰存活评分——HFSS† 心衰存活评分 HFSS † 急性心肌梗塞的Killip分级 † 心衰发展进程评分 TIMI危险积分 （2001，JAMA） 1 预测急性心肌 梗死病人14天梗死病人14天 的死亡率 2 评估冠脉病变 的严重程度---指的严重程度 指 导急诊医师的临 床决策 呼吸系统疾病评分呼吸系统疾病评分 † 急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分 † 临床肺部感染评分（CPIS） † 急性肺栓塞评分 † 肺挫伤简易评分† 肺挫伤简易评分 † 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分† 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分 临床肺部感染评分临床肺部感染评分 † CPIS li i l i i f ti † CPIS — clinical pneumonia infection scorescore † Pugin等于1991年首次提出g 等 年首次提 † Carlos等于2003年对其进行改良 † 主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病 情及预后 临床肺部感染评分临床肺部感染评分 † CPIS评分越高，病情越重 † CPIS≥6分，病死危险性高 † CPIS评分降低，病情缓解 † CPIS评分升高 病情加重† CPIS评分升高，病情加重 † 给予充分治疗者， CPIS评分下降 急性肺栓塞评分急性肺栓塞评分 † Wells评分 † Claudia评分 † Geneava评分 † SYSU评分 Wells评分 † Wells于1998年首先制定 † 由于临床应用中诸多不便，后进行了修改 † 结合D-二聚体的结果† 结合D 二聚体的结果 其预测准确性和诊断价值更高 Wells评分Wells评分 急性肺栓塞诊断策略 消化系统疾病评分消化系统疾病评分 † 危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分 † 急性上消化道出血的Rockall评分 † 急性重症胰腺炎的Ranson评分 † 急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的† 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的 Binder评分Binder评分 急性上消化道出血的Rockall评分急性上消化道出血的Rockall评分 † Rockall于1995年提出† Rockall于1995年提出 † 对病死率有可重复性预测价值对病死率有可 复性预测价值 Rockall 评分 急性上消化道出血的Rockall评分急性上消化道出血的Rockall评分 † 0～3分 死亡危险很低 † 4～5分 死亡危险可达30％† 4～5分 死亡危险可达30％ † 6～8分 最高死亡危险可达50％以上 † 对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危† 对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危 险性的预测 急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Ranson评分 † Ranson于1974年提出 † 0 2轻型 >3 4重型 11项指标 每项1分† 0-2轻型 >3-4重型 11项指标，每项1分 6L6L 急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Ranson评分 † Ranson评分≥3分，判断为SAP † 敏感性75％† 敏感性75％ † 特异性77％ † 病死率随Ranson评分的上升而升高 † 但是仅适用于入院48小时以内† 但是仅适用于入院48小时以内 † 缺乏动态观察功能 谢谢！谢谢！