直肠癌超声检查 超声检查在直肠癌诊治中的应用 北京大学临床肿瘤学院 廖盛日 直肠位置较深，经腹体
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超声检查难以清楚显示，病变漏诊率较高。自80年代初应用经直肠的腔内超声后，明显提高了直肠病变检出率，采用腔内超声检查，探头紧邻病灶，不受肥胖及肠腔气体干扰，可清楚显示肠壁层次结构及病变与盆腔脏器、大血管的相邻关系，有助于准确判断肿瘤来源、大小、范围、浸润深度及周围肿大淋巴结，进行术前肿瘤分期、术后随访及疗效评价。是一项操作简便、无创伤、诊断灵敏、有较高实用价值的检查方法。 检查方法 一、仪器 （一）超声内镜：腔内超声探头直接固定于肠镜末端或经肠镜导入，多为机械扇形扫描，最大可达360度，便于显示肠管全周。探头较细，频率多为7～12MHz，高频达12～20MHz。常配备水囊。不能应用于体表超声检查。 （二）专用超声诊断仪：不具备内镜功能，为超声科专用，采用单平面或双平面棒式腔内探头，经直肠及阴道扫查，探头较超声内镜粗。探头频率5～12MHz，探头频率较低时需配备水囊；腔内探头能插入深度8～12cm，显示部位及范围与探头的扫查方式有关。腔内探头主要分为以下三类）： 二、检查方法 （一）检查前1天口服硫酸镁或番泻叶清洁肠道，也可于检查前1小时清洁灌肠。 （二）先作指诊，了解肠腔狭窄程度及肿瘤位置，手指头不能通过肠腔明显狭窄者，不能将探头强行插入病变处肠腔检查，可利用端扫探头在肿瘤下缘扫查，女性患者则经阴道检查。 （三）腔内探头涂上耦合剂后套上保护套，以免粪便污染，常用保护套为避孕套及乳胶手套。 （四）经肛门或阴道缓慢插入探头，动作须轻柔，以免出血及疼痛。 （五）常采用水囊，探头插入肛门后，向水囊内注水50－60ml。随着仪器性能不断改进，目前多不用水囊，将探头直接插入检查。清洁肠道后插入肛管，向直肠腔内注入200ml温水后再插入探头检查，效果更好；肠腔内液体形成良好声窗，明显减少了干扰及伪象，明显提高了小病变检出率，更清楚显示肿瘤大小、形状及与肠壁关系；且注入液体不多，患者能良好耐受。 正常直肠壁及直肠癌声像图 一、正常直肠声像图 经直肠或阴道扫查，正常直肠壁呈五层结构，自腔内向腔外，第一层等回声为直肠粘膜与探头界面产生，包括粘膜浅层；第二层低回声对应于粘膜深层；第三层强回声对应于粘膜下层；第四层低回声对应于固有肌层；最外层（第五层）强回声对应于浆膜及浆膜下组织或肠周脂肪组织，最外层常统称为外膜。条件适合时，肌层显示为内环行肌及外纵行肌，肠壁呈七层结构。 二、直肠癌声像图表现 （一）壁不同程度增厚，少数呈息肉状或结节状自壁突入腔内，肠腔不规则狭窄。 （二）肿瘤多呈弱回声，少数为等回声，较大病变回声可强弱不均。 （三）肠壁层次结构不清晰或消失，粘膜不平。 （四）常伴溃疡，肿瘤表面回声增粗、增强，典型者呈“火山口样”凹陷。 （五）增厚的壁内血流异常增加，血管多粗细不等、不规则。 （六）常伴肠周肿大淋巴结。 （七）术后吻合口复发。吻合口处肠壁局部增厚呈弱回声，边界不清，肠腔狭窄。 腔内超声对直肠癌术前分期诊断 直肠癌治疗以手术为主，早期可行局部切除术，中晚期术前常采用辅助放疗或化疗，以提高手术切除率、降低复发率；因此术前对直肠癌准确分期与确定治疗
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、判断预后密切相关。腔内超声（Endoluminal Ultrasonography, ELUS）能清楚显示肠壁层次、肠周有无肿大淋巴结，病变与邻近脏器（子宫、卵巢、前列腺、精囊腺、膀胱、输尿管等）及骶前组织、盆壁的关系，是目前术前分期最准确的方法。 一、ELUS对直肠癌浸润深度的诊断（T分期） 参考TNM分期
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，直肠癌浸润深度分为四期： T1：肿瘤局限于粘膜层及粘膜下层。肌层及外膜未见异常）。 T2：肿瘤侵及肌层。粘膜层及粘膜下层消失，肌层增厚，外膜尚平整。 T3：肿瘤侵及浆膜或肠周脂肪组织。肠壁层次消失、壁中断不连续。 T4：肿瘤侵及邻近组织或脏器。肿瘤侵达壁外，与周围组织或脏器分界不清。 ELUS对直肠癌浸润深度的诊断准确度60％～94％，T1、T2、T3、T4各期比较，T1、T3及T4期直肠癌ELUS的诊断灵敏度均较高，对T2期诊断灵敏度最低，Hulsmans报道仅达18％；Hawes统计了一组
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（957例），ELUS对T1～T4分期准确度分别为94％、73％、92％及94％；Soloma通过对11项研究作Meta分析，发现ELUS对T1～T4分期准确度分别为84％、76％、96％及76％。T2期直肠癌常被过深判断为T3期，为诊断灵敏度低的主要原因。过深判断可能与溃疡引起肠壁炎症、纤维化、瘢痕形成有关，上述病理改变可导致肠壁增厚、层次消失，甚至累及全层，声像图上与肿瘤浸润难以区分，从而导致过深判断。 二、ELUS对直肠癌肠周淋巴结转移的诊断（N分期） ELUS对直肠癌肠周淋巴结转移诊断准确性比T分期差，约61～89％，灵敏度50～96％，特异度57～92％。 通常认为转移性淋巴结呈圆形低回声结构，而良性淋巴结呈强回声、边界欠清。目前不少研究认为，回声并非客观指标，不仅与淋巴结内部结构有关，还与探头频率、声束经过组织、仪器设置、检查者主观判断有关，而且部分良性淋巴结也可表现为圆形低回声，单凭回声不能可靠鉴别良恶性。 淋巴结大小也是判断淋巴结性质的一个重要指标，ELUS显示的最大淋巴结≥5mm时，转移可能性明显增大5mm以上的淋巴结转移的可能性达50～70％。总的来讲，良性淋巴结小于恶性，大小有助于判断性质，但良恶性淋巴结大小范围重叠较多，5mm以上良性淋巴结并不少见，而且20％的直肠癌患者存在小于3mm的转移性淋巴结；因此根据大小判断淋巴结性质准确性受限。 三、与其它影像方法比较 CT是直肠癌术前分期常用检查方法，早期许多研究认为CT分期准确可靠，研究病例中进展期直肠癌多；近年来，CT广泛应用于各期直肠癌的研究，包括了更多早期病例，显示了CT的局限性。CT不能显示肠壁各层次结构，无法区分肿瘤在壁内的浸润深度，影响了分期准确，浸润深度准确性为33％－77％，对于肠周淋巴结转移， CT准确性亦较低，为22％－77％。MRI对直肠癌分期诊断准确性高于CT，但多数研究结果显示其准确性仍低于ELUS。ELUS不仅术前分期准确性较高，而且有无创伤、无辐射、操作方便、费用低等优点。 四、ELUS不足：虽然ELUS是直肠癌术前分期较好的方法，仍有许多不足之处，ELUS难以区分炎性浸润与肿瘤浸润，是超声误诊的主要原因之一；对淋巴结转良恶性鉴别有一定困难；肠腔明显狭窄情况下，探头无法插入，上述因素影响了ELUS分期准确性。
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