门急诊留观病历
床号: 留观号:
姓名:
性别:男 女
年龄: 岁
已 未 婚
籍贯:
职业:
住址或工作单位:
电话号码:
主 诉:
简要病史:
既往史(小儿写生长发育史,妇女写月经生育史):
T: ℃ R: 次/分 P: 次/分 BP: mmHg
意识:清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位: 皮肤: 淋巴结:
头部:(有 无)畸形、(有 无)出血(眼耳口鼻) 瞳孔:缩小 扩大 ,直径(左 mm 右 mm) ,对光反射(存在 消失)。
咽: (有 无)充血,扁桃体(有 无)肿大。
颈部:(有 无)抵抗,(有 无)颈静脉怒张; 甲状腺: ;气管:居中、偏(左 右)。
胸部:(有 无)畸形,肺(有 无) (干 湿)罗音、哮鸣音;
心脏:心率: 次/分,心率(齐 不齐), (有 无)早搏, 次/分;
腹部: (软 紧张),(有 无)压痛、反跳痛, 包块 ;肝:肋下(未及 可及) cm.
脾:肋下(未及 可及) cm. 肾区扣痛:胆囊 ;肠鸣音: 次/分。
脊柱:(有 无)畸形,(有 无)压痛;四肢(有 无)畸形,双下肢(有 无)浮肿。
神经: 肌力 肌张力 ;病理反射: ;脑膜刺激征: 有 无
专科情况:
辅助检查:
初步诊断:
治疗计划:
医师签名: 年 月 日
留观时间:
年 月 日 时
离观时间: 年 月 日 时
去向: 入院 离(转)
院
治疗效果:治愈 好转 未愈 死亡
质控医师:
上级医师:
离观诊断:
离观医嘱:
医师签名: 年 月 日
留 观 病 程 记 录
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