住院病历书写分表
姓名： 教学小组/科室： 专业基地： 分数：
项 目
评 分 标 准
分 值
扣 分
主 诉 5分
主诉(主要症状或体征的性质、部位及时间)
5
现病史
20分
起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因
4
主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素
4
病情的发展与演变
4
伴随症状
2
与鉴别诊断有关的阴性资料
2
诊疗过程及效果
2
一般状况及相关现病史
2
其他病史
20分
既往史
5
个人史
3
月经史（儿科为“出生史”）
2
婚姻生育史（儿科为“生长发育史”）
2
家庭史
3
系统回顾
5
体格检查
25分
一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)
2
头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)
4
3
颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)
4
3
胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)
4
4
腹部检查(视、听、叩、触)
4
4
脊柱及四肢
2
2
神经系统检查(至少有两个生理反射、两个病理反射及脑膜刺激征)
3
2
专科情况
2
辅助检查
10分
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果和检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查，如血、尿、粪常规和其它实验室检查，X光、心电图、超声波、内窥镜检查等
如在其它医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期
10
摘 要
5分
病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。不超过300字为宜
5
诊 断
5分
主要诊断
3
次要诊断
1
排序(包括诊断规范)
1
病历书写
10分
格式、医学术语规范
3
记录内容与问诊、查体时一致
3
字迹清晰，无涂改，无错别字，签名规范
2
楣栏填写是否完整
2
总 分
100
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