4第四节 甲状腺功能亢进症病人的护理

null第七章 内分泌代谢疾病病人的护理第四节 甲状腺功能亢进症病人的护理 杨立明第七章 内分泌代谢疾病病人的护理重点与难点重点与难点学习重点 甲亢病人的身体状况；用药护理；甲状腺危象的识别与抢救配合；健康指导。 学习难点 甲亢病人的身体状况；治疗要点。 null甲状腺毒症 指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征 。 甲状腺功能亢进症 指甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症。 主要表现 甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前黏液性水肿。 病因病机 尚未完全阐明。自身免疫（血清 TSH受体抗体—TRAb）、遗传因素、 环境因素 。【护理评估】【护理评估】(一) 健康史 诱发因素 —有无精神刺激、感染、创伤 等因素。 情绪变化—日常生活状况影响，有无急躁易怒，是否易与家人或同事争执 。 其他——家族史，月经、生育史。【护理评估】【护理评估】（二）身体状况 1.甲状腺毒症 ●高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降及低热。 ●精神神经系统：多言好动、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼睑震颤、腱反射亢进。 ●心血管系统：心悸气短、心动过速、S1↑，SBP↑，DBP↓△BP↓；甲亢性心脏病。null甲亢面容null甲亢-双手细颤【护理评估】【护理评估】（二）身体状况 1.甲状腺毒症 ●消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。 ●肌肉骨骼系统 ：主要是甲亢性周期性瘫痪 ；少数病人有甲亢性肌病。 ●其他：月经紊乱，阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多。 【护理评估】【护理评估】（二）身体状况 2.甲状腺肿 ●弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。 ●质软、无压痛。 ●甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音。 null图1 甲状腺触诊 图2 甲状腺肿大（正面观） 图3 甲状腺肿大（侧面观）【护理评估】【护理评估】（二）身体状况 3. 眼征 单纯性突眼：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌有关；突眼度＜18mm ；瞬目减少、上睑挛缩、睑裂增宽及眼球集合不良 ，双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落，露出白色巩膜；向上看时前额皮肤不能皱起。 浸润性突眼：与眶后组织的自身免疫炎症有关；突眼度≥18mm；自诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视及视力减退，眼睑肿胀，结膜充血水肿，视野缩小，严重者眼球固定，角膜外露至溃疡或全眼球炎，甚至失明。 null Graefe征 （下视时上睑不下垂 ）Joffroy征 （上视时无额纹 ）MÖebius征 （眼球向内侧聚合欠佳）【护理评估】【护理评估】（二）身体状况 4.特殊表现 -甲状腺危象 ●发病原因:与血甲状腺激素水平增高、儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。 ●诱因:感染、手术、放射性碘治疗、精神创伤、药物反应及严重躯体疾病。 ●表现:高热，心动过速，常伴心房颤动或扑动，烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐及腹泻，严重者导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。【护理评估】【护理评估】（二）身体状况 4.特殊表现 -淡漠型甲亢 ●特点:老年多见，起病隐袭，高代谢征、眼征及甲状腺肿均不显。 ●主要表现:明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹泻及厌食等，常易误诊。【护理评估】【护理评估】（二）身体状况 4.特殊表现 -妊娠期甲亢 ●妊娠合并甲亢 :高代谢症状较一般孕妇明显。甲状腺肿大，常伴有震颤和血管杂音。 ●HCG相关性甲亢：大量HCG刺激促甲状腺激素受体而出现甲亢，妊娠终止或分娩后消失。【护理评估】【护理评估】（三）心理-社会状况 由于情绪不稳定，病人在检查、治疗及护理等活动中出现不配合或不遵守医嘱、护嘱的行为，或在与其他人的交往中出现社交障碍。【护理评估】【护理评估】（四）辅助检查 1 .甲状腺激素 测定TT4↑、TT3↑，TSH↓。 2 .自身抗体测定 TsAb+ 3 .影像学检查 摄131I率↑+高峰前移；超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺病变性质与性质的诊断。 【护理评估】【护理评估】（五）治疗要点 三种： 抗甲状腺药物 放射性碘 手术治疗 各有其优缺点，其中抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗。 【护理诊断及合作性问题】 【护理诊断及合作性问题】 1.营养失调 低于机体需要量 与代谢率增高、消化吸收障碍有关。 2.活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。 3.有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。 4.潜在并发症 甲状腺危象。【护理目标】 【护理目标】 病人进食量减少，体重增加。 活动量逐步增加，活动时无明显不适。 能采用正确的保护眼睛的方法，不发生角膜损伤 。【护理措施】 【护理措施】 （一）一般护理 1 .环境和休息 环境舒适，避免嘈杂。依病情指导休息。 2 .饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，主食足量，多摄取新鲜蔬菜和水果，避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。【护理措施】 【护理措施】 （二） 病情观察 1 .观察HR、△BP和BMR变化以甲亢严重程度。 2 .观察体重、情绪及症状的发展变化，了解治疗反应，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。 3 .监测激素水平。 4 .观察甲状腺危象早期表现。【护理措施】 【护理措施】 （三）眼部护理 ●戴深色眼镜，复视者戴单侧眼罩。 ●保持眼部湿润，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。 ●睡眠或休息时抬高头部，减轻球后水肿。 ●使用免疫抑制剂及左甲状腺素片控制浸润性突眼。 ●定期眼科角膜检查。 【护理措施】 【护理措施】 （四）治疗配合 1 . ATD治疗的护理 ●机制：抑制甲状腺激素合成。 ●ATD分类：硫脲类和咪唑类。 ●疗程：初治期、减量期和维持期；1.5～2年。 ●不良反应 ：粒细胞减少和皮疹。 ●注意：开始治疗监测血象；白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应立即停药 ；症状缓解但甲状腺反增大或突眼加重，应遵医嘱加服甲状腺片。【护理措施】 【护理措施】 （四）治疗配合 2 . 131I治疗的护理 ●机制：131I释放β射线，破坏甲状腺组织细胞。 ●用法：空腹服用131I。 ●注意：治疗前后1个月避免服用含碘的药物和食物，服药后2h内不吃固体食物，服药后24h内避免咳嗽以减少131I的丢失；服药后2～3日，饮水2000～3000ml/d以增加排尿；服药后第1周避免用手按压甲状腺。服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理。 【护理措施】 【护理措施】 （五）甲状腺危象抢救配合 1. 休息与体位: 绝对卧床休息，必要时遵医嘱给适量镇静剂。半卧位，给氧，迅速建立静脉通路。 2.用药护理: 遵医嘱使用丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、β阻滞剂。 3.病情监测:监测生命体征，评估意识状况和心肾功能。 4.对症护理: 高热时先物理,必要时施行人工冬眠降温。 5.营养支持:维持营养与体液平衡。 6.治疗配合:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。【护理措施】 【护理措施】 （六）心理护理 告知病人坚持治疗能够改善，以解除病人焦虑，积极配合治疗。 鼓励病人参与集体活动以免社交障碍产生焦虑。 避免刺激性语言,保持乐观,避免情绪波动。【护理措施】 【护理措施】 （七）健康指导 1.生活指导: 合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和过劳。 2.疾病知识指导:告知疾病知识、学会自我护理。严禁衣物压迫或用手挤压甲状腺，生育女性宜治愈后再妊娠。 3.用药指导:按剂量、疗程服药，不随意减量和停药，监测血象。对妊娠期甲亢禁用131I治疗。 【护理评价】 【护理评价】 病人能否合理饮食，高代谢症候是否得到缓解，体重是否恢复正常；活动耐力是否增加；能否保持正常的人际交往，焦虑紧张情绪是否缓解或消失；能否主动保护自己的眼睛。