总论 类风湿

nullnull风湿病总论null1、概念 风湿(rheuma):指关节及其周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 风湿性疾病（rheumatic disease）:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病及病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织，包括肌、肌腱、韧带、滑膜、筋膜等的疾病。null2、病理：主要为炎症反应。 3、病史采集和体格检查 1)询问病史中关节症状和系统受累情况。 2)关节表现的特点 包括关节病变的分布与痛的性质、晨僵(morning stiffness)、关节肿胀和压痛、关节畸形和功能障碍等。 3)系统症状特点 null4、实验室检查 1)血尿常规、肝肾功能、抗体和补体水平 2)抗核抗体(autoantibodies to nuclear antigens , ANA)与抗核抗体谱 不同结缔组织病自身抗体谱亦不同 3)类风湿因子(rheumatoid factor , RF) 4)抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies , ANCA） 5)抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody) 6)滑液检查 null5、影像学检查 1) X线平片 2) CT、磁共振显像（MRI） 3)血管造影 6、活组织检查 主要有狼疮带试验(lupus band test)、肾组织活检、皮肤、滑膜及唇腺活检等null治疗 1、 一般治疗：包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。 2、药物治疗：包括非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素、慢作用抗风湿药等包括中药、生物制剂等。 3、外科治疗：包括矫行手术、人工关节置换、滑膜切除等。 null非甾体抗炎药 （环氧化酶ＣＯＸ抑制剂）非选择性抑制 布洛芬 吲哚美辛 奈普生选择性抑制 美洛昔康 赛来昔布 罗非昔布缓解疼痛不能根治阿司匹林、对乙酰氨基酚 抑制前列腺素的合成，抑制白细胞的聚集， 减少缓激肽的形成，抑制血小板的凝集等 作用发挥消炎作用。 NSAIDs 环氧化酶抑制剂分类法NSAIDs 环氧化酶抑制剂分类法COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林 COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠 COX－2倾向性抑制剂：又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸 COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布 null肾上腺糖皮质激素快速抗炎一线用药，但不根治 长期用药不良反应null慢作用抗风湿药阻止淋巴细胞活化消除免疫炎症，长期疗效好，但作用慢且不能根治。 甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、环孢素。氯喹、雷公藤、 青霉胺、金制剂。nullnull 类风湿关节炎null概述 类风湿关节炎(RA) 是一种病因不明的自身免疫（autoimmune）性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为 0.32-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳(pannus)，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。null病因 中心环节　 易感因素 感染 自身免疫遗传 内分泌null发病机制 　 抗原辅助性Ｔ细胞激活巨噬细胞捕获后 将信息呈递给ＴＢ淋巴细胞激活浆细胞类风湿因子 类风湿因子（rheumatoid facter,简称RF）： 属变性的免疫球蛋白，有IgM、1gG和IgA型。 70%为IgM型RF。 RF与抗原形成免疫复合物 关节及其他结缔组织炎症病变。null发病机制 　 类风湿因子关节滑膜炎 血管翳形成 软骨破坏 骨侵蚀关节外结缔组织炎 （血管炎）null临床表现：80%患者35～50岁发病，女:男=3:1 一、发病方式：类风湿关节炎的发病可急可缓，多数患者起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作。 二、一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等。 三、关节表现：是本病主要表现。 四、关节外表现。 null关节表现 特点：早期小关节晚期大关节、对称性、多发性、畸形。 1、晨僵 ：１小时。病情活动标志。 2、疼痛及触痛： 3、 肿胀：梭形 4、关节畸形： “关节强直”、“尺侧偏斜”或“天鹅颈”样畸形。这些关节畸形均发生于关节病变晚期，并伴有关节旁肌肉萎缩。 5、骨质疏松 。 null峰谷畸形null“天鹅颈”样null梭形肿胀：null关节外表现 （一）类风湿血管炎 （二）类风湿结节：病情活动标志 （三）心脏 1、心包炎 2、心内膜炎3、心肌炎 （四）胸膜和肺 1、胸膜炎 2、肺间质纤维化 3、肺类风湿结节4、间质性肺炎和肺泡炎 （五）肾 （六）神经系统 （七）淋巴结病 （八）其它关节外表现null类风 湿结 节null 辅助检查 血常规 轻度至中度贫血，以正细胞低色素性较常见，病情活动时将近70％的患者血小板持续升高超过300x l09／L，血小板计数水平不仅能反映病情活动，还可作为判断疗效的指标。 急性时相反应物。 1． C一反应蛋白（CRP） 2．血沉（ESR）．病情活动标志 补体和免疫复合物 null血清及细胞学检查 （一）自身抗体 1、类风湿因子 （Rheumatoid　Factor） 2、抗核周因子（APF） 3、抗角蛋白抗体 （AKA)null 名称 阳性率（%） 特异性（%） RF 60～70 86 AKA 44～73 90 APF 48～66 92 AFA 47～69 93 anti-CCP 47～82 96 RA相关的自身抗体null影像学 x线：有软组织变化、关节间隙异常、软骨侵蚀、软骨下骨质破坏、骨质疏松、关节融合或畸形。 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏。CT检查的优点是对关节间隙的分辩能力优于MRI。 CT对软组织的分辩能力虽不如MRI，但远高于常规X线片。CT对股骨头塌陷的检查也有X光片及MRI不能替代的价值。 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况null关节影像X线ECTnull1987年ACR修订的类风湿关节炎诊断标准 七项中≥４项。 １）晨僵至少1小时（≥6周）。 ２）3个或3个以上关节同时肿胀或积液３）（≥6周）。 ３）腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀（≥ 6周）。 ４）对称性关节肿胀（≥6周） ５）皮下结节。 ６）手和腕关节的X线改变。 ７）类风湿因子阳性（该滴度在正常人的阳性率＜5％）。null鉴别诊断 １、风湿性关节炎：青少年、大关节、游走性、无晨僵和畸形、抗Ｏ阳性 ２、系统性红斑狼疮：关节病变轻、无畸形和软骨及骨破坏，蝶形红斑及自身抗体检查有助鉴别。 ３、结核性关节炎： ４、化脓性关节炎： ５、强直性脊柱炎：青壮年、家族史、早期出现双侧骶髂关节及脊柱炎。 ６、骨性关节炎：老年、膝髋负重关节、有骨质增生、关节疼活动重休息轻。null治疗 一、一般性治疗：休息、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼、心理康复治疗 二、非甾体抗炎药（NSAIDS） 类风湿关节炎的治疗中，NSAIDS仍为最常用的药物。但此类药物只有缓解症状的作用，并不能阻止类风湿关节炎病变的进展。现在多主张在应用NSAID之后，应尽早加用慢作用抗风湿药，以控制病变进展。null三、慢作用抗风湿药（SAARDS） 与NSAIDS不同， SAARDS一般起效缓慢，疼痛缓解作用较差。但是它们的抗炎效果持久，可减缓关节的侵蚀、破坏以及由此而致的功能丧失。近十几年来，除SAARDS与NSAIDS合用治疗类风湿关节炎外，国内外的经验均证明，两种或两种以上SAAANS联合对类风湿关节炎有很好的效果。 阻止淋巴细胞活化消除免疫炎症，长期疗效好，但作用慢且不能根治。 甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、环孢素。氯喹、雷公藤、 青霉胺、金制剂。 激素加入临床是20世纪临床医学最具突破意义的事件之一 1948年激素首次治疗一例28岁RA,效果可谓激动人心 随后又用于其它AD，接下来与剂量相关毒性接踵而来 半个世纪里激素比任何药物更能激起人们的争论热情糖皮质激素能否用于RA的治疗?激素治疗RA的评价激素治疗RA的评价不用 滥用风湿病治疗“过河拆桥”Bridge激素在风湿病领域的用药原则激素在风湿病领域的用药原则激素是以系统损害为主的自身免疫病的基础用药 用于以关节损害为主的自身免疫病的 过渡治疗 非免疫性的风湿病不主张应用激素糖皮质激素的使用指南糖皮质激素的使用指南选用何种激素 合适的激素剂量 合适的激素给药方式、时间 围手术期用药选用何种激素选用何种激素短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗 长效激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用 如何口服泼尼松?如何口服泼尼松?夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰 每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴植物药植物药历史上曾用过 奎宁 麻黄素 洋地黄 雷公藤 青风藤 白芍总甙风湿病治疗null null女性，13岁，发热并伴咽痛1周，之后出现膝、腕关节疼痛而就诊。查体：咽赤，扁桃体量度肿大，心肺未见明显异常，膝关节红肿，压痛明显；实验室检查：WBCl8×109/L，抗链球菌溶血性素D效价1：1250／ml，ANA(+)，则其最可能的诊断是 　　A．类风湿性关节炎 　　B．反应性关节炎 　　C．风湿性关节炎 　　D．系统性红斑狼疮 　　E．强直性脊柱炎 null类风湿关节炎晨僵持续时间常大于： A 20分钟 B 30分钟 C 40分钟 D 50分钟 E 60分钟 目前检测的类风湿因子是哪种类型： A、 IgG-RF B、 IgM-RF C 、 IgA-RF D、 IgD-RF E、 IgE-RFnull类风湿关节炎的基本病理改变是： A 滑膜炎 B 血管炎 C 类风湿结节 D 纤维素样变性 E 间质性水肿 下列哪项是类风湿关节炎的易感性基础 A HLA-B27 B HLA-DR2 C HLA-DR3 D HLA-DR4 E HLA-DR5null简述类风湿结节的病理改变 简述类风湿关节炎的X线改变 简述类风湿关节炎的诊断标准 类风湿性关节炎最早出现的关节症状是 　　A．晨僵 　　B．关节畸形 　　C．关节肿 　　D．关节痛 　　E．关节功能障碍 null女患38岁，双手关节疼8个月。8个月来出现低热乏力，伴双手近端指间关节疼痛及肿胀，晨起手指僵硬，约2个小时后减轻。3个月前出现双腕、双踝关节肿疼。病来无胸痛咳嗽，无口腔溃疡。体检：T37.3℃ ，未见皮疹。未扪及皮下结节。心肺未闻异常，肝脾不大。中指及无名指呈梭形肿胀，压痛（+）。双腕关节肿胀。辅助检查：ESR85mm，血尿常规正常。ASO500IU/ml , CRP<40μg/ml。IgM-RF1:32(+)。血清蛋白电泳r-球蛋白31%。补体正常。双手X线平片示近端指间关节骨质疏松伴间隙变窄。 本例患者应诊断为哪种疾病？ 写出诊断依据。 选择一种联合治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （写出两种药物名称即可）。null下列哪一种风湿性疾病无晨僵及对称性多关节炎症状 　　A．风疹关节炎 　　B．风湿性关节炎 　　C．系统性红斑狼疮  　　D．类风湿性关节炎 　　E．病毒性肝炎关节炎 null