急性冠脉综合症

入院记录 姓名:罗慈连出生地:湖南宁乡 性别:男民族:汉族 年龄:74岁职业:农民 婚姻:已婚住址:宁乡县枫木桥乡双井村学堂组 联系电话:133******** 电子邮箱:无 入院时间:2012年07月11日04时54分记录时间:2012年07月11日05时24分 病史陈述者:患者本人入院方式:平车推送入院 主诉:反复胸痛10余天,加重5小时。 现病史:患者自诉于10余天前无明显诱因出现胸痛,胸痛位于胸骨后,呈阵发性压榨性疼痛,无肩背部、左上肢、下牙槽放射痛,与活动无明显相关性,持续10余分钟后可缓解,无畏寒、发热、头晕、头痛、耳鸣、心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻,曾就诊于当地医院,诊断为"冠心病心绞痛",予药物治疗后(具体不详用药不详),患者病情好转,但仍反复有胸痛发作,与活动无明显相关性,持续1-2分钟可自行缓解,每天发作0-2次,未予重视,未进一步诊治。于昨日夜间11点左右小解后出现胸痛,胸痛位于胸骨后,呈压榨性疼痛,无肩背部、左上肢、下牙槽放射痛,伴有大汗、恶心,无畏寒、发热、关节疼痛、头晕、头痛、耳鸣、视物旋转、心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻,持续半小时才缓解,但胸痛反复发作,就诊于当地医院,建议其转我院治疗,遂急诊转入我院就诊,门诊以"冠心病心肌梗死"收住我科。患者自起病以来,精神、食欲、睡眠一般,大小便正常,体重无明显改变。 有"高血压病"病史2年,血压最高达180/100mmHg,间断服药治疗,未进行血压监测,偶测血压均偏高(具体值不详)。 既往史:既往10余年前因右膝关节化脓性关节炎于当地医院行手术治疗(具体情况不详),否认"慢支炎、2型糖尿病"等慢性疾病病史,否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史,否认输血史、外伤史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生于宁乡县,否认外地久居史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物放射物接触史,平时生活起居规律,有饮酒史50余年,平均2两/餐,无吸烟等不良嗜好,无重大精神创伤。 婚育史:绝经后无阴道流血,23岁结婚,育有4子1女,1子于4年前因意外身亡,余子女体健,妻子有"冠心病、脑梗死、高血压、颈椎病"病史。 家族史:家族中无特殊病史可询。 体格检查 T:36.5℃,P:56次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg 发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大小形态正常,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约3mm大小,对光反射灵敏,无鼻翼煽动,无外耳道流脓,口唇无发绀,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺不肿大。双侧胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度对称,触觉左右两侧语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音粗,无啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,心界无扩大,心率56次/分,律齐,心音可,无杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾未及,Murphys征阴性,肝区及双肾无叩痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音约4次/分。肛门外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢不 肿。腹壁反射存在,四肢肌力、肌张力正常,四肢腱反射存在,克布巴氏征阴性。 辅助检查结果:(2012.07.11,本院)心电图:窦性心动过缓,56次/分,ST-T异常,随机血糖:6.1mmol/l。 入院诊断:(1)冠心病急性冠脉综合症心功能Ⅱ级 (2)高血压病3级极高危组 医师签名:刘杰妮 上级医师签名: 首次病程记录 2012年07月11日05时15分 1.病例特点: (1)老年男性,74岁,病程10余天。 (2)临床表现:反复胸痛10余天,加重5小时。 (3)既往有"高血压病"病史2年,血压最高达180/100mmHg,间断服药治疗,未进行血压监测,偶测血压均偏高(具体值不详)。 (4)体格检查: T:36.5℃,P:56次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率56次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 (5)辅助检查:(2012.07.11,本院)心电图:窦性心动过缓,56次/分,ST-T异常,随机血糖:6.1mmol/l。 2.拟诊讨论: 诊断依据: (1)老年男性,74岁,病程10余天。 (2)因反复胸痛10余天,加重5小时入院,查体:T:36.5℃,P:56次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率56次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 (3)辅助检查:(2012.07.11,本院)心电图:窦性心动过缓,56次/分,ST-T异常,随机血糖:6.1mmol/l。 鉴别诊断: (1)与"肺心病"鉴别:慢性支气管炎患者,气促、呼吸困难,伴浮肿,体查右心扩大,心电图示肺型P波,心脏超声示右心室扩大,本例不支持。 入院诊断: (1)冠心病急性冠脉综合症心功能Ⅱ级 (2)高血压病3级极高危组 3.病例分型:D型 4.诊疗计划: (1)完善血常规、尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、心电图、心脏彩超、腹部B超、胸片等相关检查。 (2)暂给予冠心病二级预防、双抗血小板、抗凝、扩冠护心、护胃及支持对症治疗。 (3)必要时完善冠状动脉造影检查。 医师签名:刘杰妮 出院记录 入院时间:2012年07月11日04时54分 出院时间:2012年07月14日09时00分 住院天数:3天 入院诊断:(1)冠心病急性冠脉综合症心功能Ⅱ级,(2)高血压病3级极高危组。入院时情况:患者老年男性,74岁,病程10余天。因反复胸痛10余天,加重5小时入院,查体:T:36.5℃,P:56次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率56次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。辅助检查:(2012.07.11,本院)心电图:窦性心动过缓,56次/分,ST-T异常,随机血糖:6.1mmol/l。 诊疗经过:入院后完善相关检查,血常规:N% 82.0,L% 13.6,RBC 3.45×1012/l,Hb 111g/l,PLT 83×109/l,肝肾功能:ALT 45U/l,AST 216U/l,TP 58.8g/l,UA 428umol/l,MGB 4.1mg/l,血脂:TG 3.78mmol/l,心肌酶:CK 1211U/l,CK-MB 130U/l,LDH 443U/l,MyoG 487ng/ml,血糖、电解质、凝血功能正常,肌钙蛋白:11.57ng/ml,脑钠肽:600pg/ml,Ⅱ级,腹部B超:左肝内小囊肿,前列腺增大,心脏彩超:心功能减退,胸片:支气管疾患。给予冠心病二级预防、双抗血小板、抗凝、扩冠护心、护胃及支持对症治疗后,患者病情有所好转,强烈要去出院,签字后予以出院。 出院情况:患者诉胸痛较前好转,无发热、畏寒、头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、气促、心悸、腹胀、腹痛、腹泻、浮肿,精神、食纳、睡眠一般,大小便尚可,查体:P:60次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg,神清,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率60次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 出院诊断:(1)冠心病急性心肌梗死心功能Ⅱ级,(2)高血压病3级极高危组。 出院医嘱:(1)注意休息,避免劳累、受凉,低盐低脂饮食。 (2)回当地医院继续治疗,规律服药,半月后门诊复诊,复查血压、血常规、肝肾功能、电解质、心电图,必要时可择期来院行冠脉造影及PCI治疗,不适随诊。 (3)出院带药: 氯吡格雷片75mg qd 贝那普利片4mg qd 辛伐他汀胶囊20mg qn 拜阿司匹林片100mg qd 医师签名:刘杰妮