叶传蕙教授对慢性肾小球肾炎的中医治疗

叶传蕙教授对慢性肾小球肾炎的中医治疗 作者简介:刘玉宁,男,生于1958年9月,主任医师, 成都中医药大学中西医结合肾脏病专业博士生,导师叶传蕙。 慢性肾小球肾炎(慢性肾炎)是由多种原因、多种类型组成原发于肾小球的一组疾病。临床特点为病程长,多有一段时间的无症状期,呈缓慢进行性发展。尿常规检查有不同程度的蛋白尿,沉渣检查可见到红细胞,大多数患者有程度不等的高血压和肾功能损害。治疗困难,预后较差,典型病例多见于青年男性。 1、病因病理 大多数慢性肾炎患者的病因不清楚。急性链球菌感染后肾炎迁延不愈,病程在一年以上,可转入慢性肾炎。但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来。其它细菌及病毒感染亦可引起慢性肾炎。慢性肾炎大部分是免疫复合物疾病,可由循环内可溶性免疫复合物沉积在肾小球,亦可由肾小球固有抗原或外源性种植性抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物,激活补体,引起组织损伤。也可不通过免疫复合物,而由沉积在肾小球局部的细菌毒素,代谢产物等通过“旁路系统”激活补体,从而引起一系列炎症反应而导致肾小球肾炎。 中医角度认识慢性肾炎病因有内外两端,内因多为禀赋不足,饮食起居失调,以及七情过用,身劳过度和病后体衰等损伤人体正气,尤易损及脾、肺、肾三脏,致其阴阳失衡,机能失调。外邪乃风、寒、湿、热及疮毒等,每易乘虚侵袭人体,内外相引,阻塞气机,障碍气化而发为水肿。一般外邪致病,多数初发为风水,常因病情迁延,邪气羁留,使正气日渐伤残,形成慢性肾炎;亦可因病邪乘虚侵袭,伏藏体内,未即发病,久致正气损伤,肺脾肾功能严重失调,方显现水肿、腰痛(慢性肾炎)等临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现,甚至出现关格、溺毒(慢性肾衰)等危重证候。慢性肾炎的病机特点可概为本虚标实两个方面。①内脏虚损,阴阳失调是病机重点:慢性肾炎绝大部分是由外邪入侵,久羁不去,日耗正气,逐渐发展而来,故内脏虚损在本病中占有重要位置。首先,肾居下焦,内寓真阴真阳,其气化以达三焦,推动水液循环流通,蒸腾布化;其气化下及州都,主司膀胱开阖启闭,蓄津排浊;当肾气不足之时,气化不行,肾不制水,而发生水肿。故《华佗中藏经》曰:“人中百病难疗莫过于水也,水者肾之制也,肾气壮则水还于海,肾气虚则水散于皮”,可见肾气不足是水肿发生的关键。其次,脾居中焦,主运化水湿,如堤坝之居中以约制下焦水液而不使泛滥。若脾机不运,则水无所制而泛滥;又肾之蛰藏必藉土封,脾土不强则失去堤防封固之力,则精微易于走失失漏泄,诚如《内经》所云:“诸湿肿满,皆属于脾”及《杂病源流犀烛》所说:“试观江湖海河,未有不载于土,行于土中者,故其水得土之冲气,而足为蛟龙之所潜藏……亦可知肾之蛰藏,必藉土封之力”。肺为水之上源而主司诸气,若肺气不足,宣降失职,则精微不能布散;水道失于通调,亦可导致精微漏泄,水液停蓄。因此,纵观慢性肾炎之发病以及病情演变,与内脏虚损,阴阳失调有密切关系。②水湿内停,瘀水互结是病机关键:水湿内停是肺脾肾功能失调的病理产物,其内脏功能不复则水湿终难清除。临床上水湿郁久不化,易于阻滞气机,从而成为瘀血形成的主要因素之一。此外,内脏功能失调亦是产生瘀血的主要原因。血之运行由乎气,气虚则推血无力,致血行迟滞,留而为瘀。若真阴不足,血少脉涩,亦可致瘀。瘀血一但形成,血涩水蓄,水瘀互结,可进一步阻碍气机,使升降出入乖戾,以致肺失通调,肝失疏泄,三焦决渎失职,水道为之不利,又可形成水湿,此即张仲景所说的“血不利则为水”,唐容川所云“瘀血化水,亦发水肿”之意。综上所述,内脏虚损,功能失调可以生湿产瘀,湿邪阻滞亦可致瘀,而瘀血的停滞,以影响气机升降,阻碍三焦通路,损伤脏腑阴阳,化湿生水。如此虚、水(湿)、瘀互为因果,形成恶性循环,从而使病情日趋复杂危重,胶结难愈。 2、中医辨证治疗 ⑴肺肾气虚 主证:面浮肢肿,面色萎黄,少气乏力,易于感冒,腰脊酸痛,舌淡苔白,舌边有齿痕,脉细弱。 治法:补益肺肾 方药:益气补肾汤加减:人参、黄芪、白术、茯苓、山药、山茱萸、炙甘草、大枣。 加减:外感表证明显者,加荆芥、防风、苏叶;水肿尿少者加冬瓜皮、猪苓、泽泻;咽喉红肿疼痛者,加银花、公英、马勃、桔梗、射干;小便热涩短少者加白花蛇舌草、车前子、滑石、玉米须;腰脊酸痛明显者,加杜仲、寄生、狗脊、元胡等。 ⑵脾肾阳虚 主证:浮肿明显,面色苍白,畏寒肢冷,腰脊酸痛或胫酸腿软,,神疲乏力,纳呆便溏,尿少色清,舌淡胖,苔白腻,脉沉细。 治法:温阳利水。 方药:真武汤加减:附子、干姜、白术、白芍、茯苓。 加减:若形寒肢冷,肾阳虚较重者,加肉桂、巴戟天、补骨脂;如伴胸水而喘急不能平卧者者,加葶苈大枣泻肺汤;伴腹水而腹皮绷急胀痛者,加大腹皮、陈皮、冬瓜皮、枳实;瘀血之证突出,面色黑,腰痛固定,痛如针刺,或肌肤麻木,舌质紫暗有瘀斑点者,加丹参、益母草、桃仁、红花。 ⑶肝肾阴虚 主证:头晕耳鸣,腰酸腿软,虚烦失眠,手足心热,或见肢体轻度浮肿,或见尿血,口干咽燥,小便短赤涩痛,大便干结,舌红少苔腻,脉细数或弦细数。 治法:滋补肝肾、清热利湿。 方药:知柏地黄汤加减:生地、怀山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏。 加减:头晕目眩较重者,加夏枯草、钩藤、石决明;目睛干涩者,加构杞、旱莲草、菊花;水肿较重者,加白茅根、猪苓、车前子;若伴血尿者,加白茅根、茜草、仙鹤草;虚烦失眠者,加山栀子、莲子心、麦冬;小便短赤涩痛者,加扁蓄、瞿麦、车前子;大便秘结者,加玄参、麦冬、大黄;口干咽燥者,加玄参、石斛、麦冬、玉竹等。 ⑷气阴两虚 主证:面色无华,神疲乏力,或易感冒,心悸气短,咽干口燥,腰膝酸软,肢体微肿,或见血尿,舌红少苔,脉细或弱。 治法:益气养阴。 方药:参芪地黄汤加减:人参、黄芪、生地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻。 加减:气虚明显者,加黄芪、人参;阴虚较著者,加生地、鳖甲、地骨皮;水肿较重者,加泽兰、益母草、猪苓、泽泻;血尿较剧者,加参三七、白茅根、蒲黄、生茜草;咽痛者,加麦冬、玄参、马勃。 3、中医专方专药治疗 ⑴叶氏肾炎消白汤:黄芪30g、金樱子30g、芡实20g、白术15g、地龙15g、全蝎10g。水煎服,一日二次。适用于慢性肾炎持续性蛋白尿的患者。 ⑵化瘀利水汤:丹参30g、川芎15g、赤芍15g、红花15g、益母草30g、泽兰15g。水煎服,一日二次。适用慢性肾炎瘀水互结的患者。 ⑶滋肾清络汤:北沙参30g、旱莲草30g、女贞子20g、生茜草20g、白茅根30g、丹皮15g。水煎服,一日二次。适用慢性肾炎持续性血尿的患者。 ⑷玉屏风颗粒冲剂:每次6g,每日2~3次,开水冲服。适用于慢性肾炎病程中反复感冒及 恢复期患者。 4、临床治疗思路 叶教授在慢性肾炎的治疗上重视三个结合,即宏观与微观辨证的结合,补虚与泻实治法的结合,中药与西药用药的结合;强调一个方面,即活血化瘀在慢性肾炎临床上运用。其自身特色十分鲜明,并取得较为满意的临床疗效。 1、宏观与微观辨证的结合:中医的宏观辨证经过数千年众多医家的孜孜探索,成为科学的、系统的、最具自身特色的中医治疗学的重要组成部分。然而,随着医学科学的发展,其自身的局限性也日益显明,表现在肾脏病临床上主要有,①肾脏病宏观辨征所依据的四诊资料的模糊性,受患者自身感受的差异和医生学识、经验以及水平的双重影响,从而影响辨证结论的准确性。②宏观辨证的粗糙性,缺乏对肾脏超微结构、生化改变以及细胞生物学,分子生物学等的深入探究,从而影响疾病的诊断、治疗和对预后的准确判断。如隐匿性肾炎常因临床无宏观症状可察、可辨而造成漏诊和治疗上的盲目无所依从。又如多数肾脏疾病宏观症状的改善或消失,并不代表疾病真实意义的好转或痊愈,患者常有蛋白尿、血尿、血生化以及肾脏病理改变的持续存在或潜在发展。因此,叶教授十分重视对中医辨证的微观指标的探析。通过宏、微观辨证的有机结合,来准确地把握疾病的证候类型,发展转归和预后。近年来的临床研究发现,慢性肾炎患者尿蛋白的选择性、血尿的出现、尿渗透压和血尿渗比、血液流变、体液免疫与细胞免疫、肾功能的分期以及肾脏病理的等诸多改变均与中医辨证分型有一定的相关性。如多数慢性肾炎气虚型的患者呈高度选择性蛋白尿,而气阴两虚型、肝肾阴虚以及脾肾阳虚的患者则尿蛋白选择性差;又如血尿的发生多见于肝肾阴虚型,其次为气阴两虚型,而少见于气虚型、脾肾阳虚型。它如尿渗透压和血尿渗比的降低是肾脏气化功能失常的特征性改变,上述各型患者凡累入肾脏气化功能者,其尿渗透压及血尿渗比皆有不同程度下降,其中以脾肾阳虚型更为明显。以及中医辨证分型与肾脏病理的相关性研究发现,气虚型多见于微小病变和轻微病变型,肝肾阴虚型和气阴两虚型多见于系膜增殖型,脾肾阳虚型多见于膜性肾病,阴阳两虚型多见于膜增殖型肾炎等。叶教授以辨证的微观指标作为对中医宏观辨证的补充,大大地丰富了肾脏病的辨证内容,同时也增加了肾脏疾病中医辨证的客观性和准确性,对提高临床疗效具有重要意义。 2、补虚与泻实治法的结合:慢性肾炎的病程冗长,病情缠绵,反复发作,顽固难愈。在临床各个阶段,往往以虚实兼挟,交互错杂为其显著的病理特点。病程中或因虚致实,或因实致虚,以致虚实互为因果,形成病理上的恶性循环。临床上补其虚易助其实,泻其实易增其虚,治疗上相互挚肘,以致于用补还是用泻,常令人心生犹疑,裹足不前。对此,叶教授善用补泻同施之法,根据虚、实之标本主次,或以补虚治本为主,泻实为辅,或以泻实治标为重,补虚为次。意在补虚不忘其实,泻实不留其虚。如慢性肾炎病程中每多出现阴虚兼挟湿热的证候,当此之时,滋肾养阴则有碍于湿热的清化,清热利湿则不利于肾阴的恢复。而叶教授常合用滋肾养阴与清热利湿于一方。并根据阴虚与湿热证候之偏重,或以滋肾养阴为主,伍以清热利湿;或以清热利湿为重,参以滋肾养阴,如是则湿热除而阴不伤,真阴复而湿不增。补泻同施,并行不悖,相反相成,各取其长。 3、中药与西药用药的结合:在慢性肾炎的治疗上,叶教授注意发挥中西医两方面的优势,重视中西药物的联合运用,以期收到满意的临床效果。在中西药物的结合运用上,主要有以下几方面内容:①中药辨证与西药对症治疗:如在慢性肾炎治疗中叶教授常于中医辨证治疗的基础上,针对患者所出现的水肿、高血压、呼吸道或尿路的感染,及时给予利尿、降压、 抗感染等对症疗法,确能明显地提高临床疗效。②针对中医病机的中西医药联合运用:如慢性肾炎瘀血证的治疗,叶教授除了给予中药活血化瘀类药物,如丹参、川芎、赤芍、红花之属外,并给予西药潘生丁、肝素、华法令、尿激酶等血小板解聚药、抗凝药和溶栓药,以加强活血化瘀的效应。③针对西医病理的中西药联合运用:如对慢性肾炎高血压的治疗,叶教授常按照西医病理生理机制以及临床药理学的理论以指导用药,对容量依赖型高血压,叶教授常用西药利尿剂以增加水钠的排泄,并配合选用中药利水渗湿药,诸如茯苓、猪苓、泽泻、车前子等以治疗。对肾素依赖型高血压,叶教授除选用转化酶抑制剂和钙通道阻滞剂外,还常配合中药川芎、丹参、地龙、僵蚕等可起到扩张血管,降低血压等类似转化酶抑制剂和钙通道阻滞剂作用的药物。上述全方位,多层面的中西药联合运用,足见叶教授中西药治疗之用精识巧,堪当效法。 4、重视活血化瘀药的运用:瘀血内阻是慢性肾炎贯穿病程始终的病机。在慢性肾炎的发生、发展与预后上有着不可忽视的作用。其瘀血形成的主要因素可概括为两个方面,一是因实致瘀,其与慢性肾炎时肺、脾、肾三脏功能失调,水停气滞,血脉不畅有关。此即叶教授“水积之处,必是气滞之所;气结之地,必是血瘀之乡”之谓。二是因虚致瘀,因慢性肾炎病程冗长,久病必虚,而出现气、血、阴、阳之不足。常因气虚无力帅血;血虚脉细行涩;阴虚血浓而粘;阳虚血寒而凝,而引起血行迟滞,瘀血内阻。临床上瘀血一经形成,又可作为新的致病因素而作用于人体,进一步导致脏腑功能失调,气机阻滞,经络壅塞,水湿停聚等一系列病理变化,使病情日趋复杂危重。现代医学的研究发现,凝血是肾炎病变形成的重要因素,纤维蛋白沉积是血凝的后果,也是肾小球纤维化、萎缩的前奏。肾炎的发生与微循环障碍有关,提示肾炎是全身微循环障碍性疾病,其病变不仅限于肾织,还可见于外周循环。故叶教授在慢性肾炎的治疗上十分重视活血化瘀药的运用,其不仅能够改善瘀血所产生的诸多临床表现,对截断虚、瘀、水交互作用形成的病理性恶性循环,促进疾病的逆转具有较大的意义。从现代医学的理论与实践来看,活血化瘀能够调整机体的免疫功能紊乱,改善肾微循环和高凝状态,减轻血小板聚积,增加纤溶活性,从而有助于免疫复合物的消除和增生性病变的转化与吸收,促进已损组织的修复。临床上辨识瘀血证可从宏观与微观辨证两方面作手。宏观上主要表现为面色黑或晦暗,腰痛固定或呈刺痛,肌肤甲错或肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉细涩等,在微观上可检测到尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量增高,全血粘度、血浆粘度升高,以及肾脏病理上的细胞增生、基质增多,肾小球毛细血管阻塞,肾小球及小管间质的硬化、纤维化等。在活血化瘀药物的运用上,叶教授常选用桃仁、红花、丹参、赤芍、益母草、川芎、地龙、僵蚕、全蝎等,并配合西药潘生丁,华法令,尿激酶和链激酶等血小板解聚药、抗凝药和溶栓药。通过中西药物的联合运用,以达到理想的活血化瘀效果。