危重病人营养支持指导意见

目 录 危重病人营养支持指导意见（草案） 2006年5月 工作小组成员（按姓氏笔划） 万献尧 李元忠 汤耀卿 刘大为 安友仲 林洪远 许媛 贾建国 于凯江 马晓春 李维勤 管向东 严静 曹相原 邱海波 目 录 1​ 危重症与营养支持 1.1​ 营养支持概念的发展 1.2​ 危重病人营养支持目的 1.3​ 危重病人营养支持 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 1.4​ 营养支持途径与选择原则 1.5​ 危重病人能量补充原则 2​ 肠外营养支持（PN） 2.1​ 应用指征； 2.2​ 经肠外补充的主要营养素及其应用原则； 2.3​ 肠外营养支持途径和选择原则。 3​ 肠内营养支持（EN） 3.1​ 肠内营养应用指征 3.2​ 肠内营养途径选择与营养管放置 3.3​ 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 3.4​ 常用肠内营养制剂选择 4​ 不同危重病人的代谢特点与营养支持原则 4.1​ sepsis/MODS病人的营养支持 4.2​ 创伤病人的营养支持 4.3​ 急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持 4.4​ 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 4.5​ 急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养支持 4.6​ 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 4.7​ 心功能不全病人的营养支持 5​ 营养支持的相关问题 5.1特殊营养素的药理作用 5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用 5.1.2​ 精氨酸在重症病人的应用 5.1.3​  鱼油在重症病人的应用 5.2​ 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 5.3​ 生长激素在重症病人的应用 6​ 附 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf —主要营养制剂成分与含量 表1 肠内营养制剂主要成分 表2 氨基酸注射液 表3 脂肪乳剂注射液 1.危重症与营养支持 1.1 营养支持概念的发展 现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。 近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。其原因包括：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此，临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。 重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。 1.2 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 1.3 危重病人营养支持原则 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5~1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10％）是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。 应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级） (1)​ Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9. (2)​ Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005 31(1):12-23. Epub 2004 Dec 9.. (3)​ Lewis Rubinson, MD, Gregory B. Diette, MD, MHS, Xiaoyan Song, MD, MHS, et al. Low Caloric Intake is Associated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive Care Unit. Crit Care Med, 2004, 32:350-7. (4)​ Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest, 2004,125:1446-57. (5)​ Van den Berghe, G, Wouters, P, Weekers, F, et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med, 2001,345:1359-1367 1.4 营养支持途径与选择原则 根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 较好的RCT及有外科病人的荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。但并非所有重症病人均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10％胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。应该指出，重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有50％左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kg•day）。 对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将增加3倍。 总之，经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 （C级） (6)​ Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr , 2001,74:534-42. (7)​ Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-8. (8)​ Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN , 2003,27:355-73. (9)​ Kudsk KA. Effect of route and type of nutrition on intestine-derived inflammatory responses. Am J Surg, 2003,185:16-21. (10)​ Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med, 2001,29:2264-70. (11)​ Booth CM, Heyland DK, Paterson WG: Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: A systematic review of the evidence. Crit Care Med 30:1429-1435, 2002 (12)​ Woodcock N, MacFie J. Optimal nutrition support (and the demise of the enteral versus parenteral controversy). Nutrition, 2002,18:523-4. (13)​ Jeejeebhoy KN. Total parenteral nutrition: potion or poison?. Am J Clin Nutr, 2001,74:160-3. (14)​ Griffiths RD. Nutrition support in critically ill septic patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2003,6:203-10. (15)​ Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr, 2002,21:59-65. (16)​ 黎介寿。肠衰竭－概念，营养支持与肠粘膜屏障维护 《肠外与肠内营养》2004,11:65－67 1.5 危重病人能量补充原则 合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg•day，第二周可增加至40 kcal/kg•day。创伤患者第一周为30 kcal/kg•day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg•day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。 对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35 kcal/kg•day，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。 由于重症病人肠内营养不耐受的发生率增高，常影响EN的有效实施而导致喂养不足（underfeeding），并使获得性血源性感染的发生率增高。近年来多中心研究证明，根据营养治疗管理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，有助于使更多的病人达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）。（C级） (17)​ Griffiths RD, Bongers T Nutrition support for patients in the intensive care unit。Postgrad Med J 2005; 81:629–636. doi: 10.1136 (18)​ Krishman JA, Parce PB, Marinex A, et al. Calorie intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124:297-305. (19)​ Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med, 1999,27:1295-302. (20)​ Reid CL. Nutritional requirements of surgical and critically-ill patients: do we really know what they need?. Proc Nutr Soc, 2004,63:467-72. (21)​ 吴国豪，吴肈汉，黄德骧。外科危重病人静息能量消耗测定及评价。肠外与肠内营养 1994;1:31－34 (22)​ Lewis Rubinson, MD, Gregory B. Diette, MD, MHS, Xiaoyan Song, MD, MHS, et al. Low Caloric Intake is Associated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive Care Unit. Crit Care Med, 2004,32:350-7. (23)​ Martin CM, Doig GS, Heyland DK, et al. Multicentre, cluster-randomized clinical trail of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ.2004;170:197-204 2 肠外营养支持（PN） 2．1 应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。近年来，随着肠外营养了解的深入，特别是对“过度喂养”危害的认识，使PN实施的安全有效性大大提高，成为任何原因导致胃肠道不能使用的ICU病人发的营养支持方式。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） (1)​ Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience. Clin Nur 2002; 21:59-65 (2)​ Chiolero RL and Kudsk K. Current concepts in nutrition delivery in critical ill patients: route, insulin, and economics. Curr Opin in Clin Nutr and Meta Care 2004,7:157-159 (3)​ F Simpsom and GS Doig. Parenteral vs.enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Inten care med.2005;31:12-23 (4)​ Marik, PE.; Zaloga, GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review[Clinical Investigations] Criti Care med. 2001,29:2264-2270 2．2 经肠外补充的主要营养素及其应用原则 【碳水化合物】 碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。 严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。特别是对合并有呼吸系统损害重症病人，且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。 推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级） (5)​ Wolfe RR & Martini WZ Changes in intermediary metabolism in severe surgical illness. World Journal of Surgery 2000; 24, 639–647. (6)​ Klein CJ, Stanek GS & Wiles CE Overfeeding macro nutrients to critically ill adults: metabolic complications. Journal of the American Dietetic Association 1998; 98, 795–806. (7)​ Talper SS, Romberger DJ, Bunce sr, et al. Nutritionally associated increased CO2 production: Excess total calories vs. high proportion of carbohydrate calories. Chest 1992;102:551-555 (8)​ Ishibashi N, Plank LD, Sando K & Hill GL Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Critical Care Medicine 1998; 26, 1529–1535. 【脂肪乳剂】 脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸（ω-6PUFA，必需脂肪酸）和α－亚麻酸（ω-3FA）提供能量分别占总能量的1－2％和0.5％时，即可满足人体的需要。 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。其浓度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。 危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度 > 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。 推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） (9)​ Suchner U, Katz D，Furst P et al. Impact of sepsis, lung injury, and the role of lipid infusion on circulating prostacyclin and TxA2. Inten care med 2002 Feb; 28(2):122-129 (10)​ Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, et al. Cardiopulmunary effect of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest. 2003;124:285-291 (11)​ Morbid Mortal Wkly Rep. 2002;51[RR-10]:1-28 (12)​ Gordon S Sacks. Enhancing the response to parenteral nutrition in critical care. NCP.2004;19:226-234 【氨基酸/蛋白质】： 一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1: 1～1: 3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。 存在全身严重感染病人的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群lean body mass, LBM）的丢失速度从每天0.5%到1.0%。不同组织器官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5 g/kg•day。高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至150~100kcal:1gN。 临床研究表明，BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。有关手术创伤病人的研究显示，应用强化支链氨基酸（36％BCAA）的复方氨基酸液的TPN支持，在节氮和促进蛋白质合成方面，均未显示出特殊优势。 推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。 （B级） (13)​ Plank LD, Connolly AB, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg 1998;228:146–58. (14)​ Griffiths RD, Bongers T Nutrition support for patients in the intensive care unit。Postgrad Med J 2005; 81:629–636. doi: 10.1136 (15)​ Hoffer LJ. Protein and energy provision in critical illness. Am J Clin Nutr, 2003,78:906-11. (16)​ Bistrian BR, Babineau T. Optimal protein intake in critical illness?. Crit Care Med,1998,26:1476-7. (17)​ Ishibashi N, Plank LD, Sando K, et al. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998;26:1529–35 (18)​ 顾军，李宁，吴国豪等。支链氨基酸对创伤后代谢的影响的研究 肠外与肠内营养；11（2）：93－96 【水、电解质的补充】 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。 【微营养素的补充（维生素与微量元素）】 重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质。只有少数几个有关于重症病人维生素与微量元素需要的研究报道，腹主动脉瘤术前连续8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。连续9天硒的补充，使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，（3/21 vs. 9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趋势。ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。由此提示应增加ARDS病人抗氧化物的补充量，以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。一项涉及595例创伤病人的RCT研究显示：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势（CI=0.81,0.6~1.1），MODS发生率降低（26/595例，4％，CI=0.19～0.96）。 但目前对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。 推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级） (19)​ Novelli GP, Adembri C, Gandini E, et al. Vitamin E protects human skeletal muscle from damage during surgical ischemia-reperfusion. Am J Surg. 1997;173:206-209 (20)​ Nethens AB, Neff MJ, Jurkovich GJ, et al. RCT of antioxidant supplementation in critical ill surgical patients. Ann Surg. 2002; 236:814-822 2．3 肠外营养支持途径与选择原则 肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。 经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，随着穿刺技术和管材的提高，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染（catheter related blood infection, CRBI）的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离肠外营养的ICU病人，可选则此途径给予PN支持。 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。2项II级研究均提示：导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。 推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） (21)​ David C. McGee, M.D., and Michael K. Gould, M.D. Preventing Complications of Central Venous Catheterization N Engl J Med 2003;348:1123-33. (22)​ 3Trottier SJ, Veremakis C, O’Brien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catheterization: results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med. 1995;23:52-9. (23)​ JACQUES MERRER, BERNARD DE JONGHE, FRANCK GOLLIOT, et al. Complications of Femoral and Subclavian Venous Catheterization in Critically Ill Patients: A Randomized Controlled Trial. J.A.M.A., 286: 700–707, 2001 (24)​ Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM, et al. Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients: incidence, risk factors, and relationship with catheter-related sepsis. Chest 1998;114:207-13. (25)​ M P Chlebicki, E K Teo. Review of Peripherally Inserted Central Catheters in the Singapore Acute-Care Hospital. Singapore Med J 2003 Vol 44(10):531-535 (26)​ Viale P, Politi E, Sisti M, Confalonieri M, Alberici F. Impact of central venous catheters (CVC) management on infectious risk. J Hosp Infect. 1998;40(Suppl A):8.1.8. (27)​ Cameron Dezfulian, MD; James Lavelle, MD; Brahmajee K. et al. Rates of infection for single-lumen versus multilumen central venous catheters: A meta-analysis. Crit Care Med 2003; 31:2385–2390 (28)​ Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997;127:257-66. (29)​ Maki DG, Mermel L. Meta-analysis of transparent vs. gauze dressings for central venous catheter use. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18(Suppl 2):51. 3 肠内营养支持（EN） 3. 1 肠内营养应用指征 肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。 (1)​ Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001,74:534-42. (2)​ Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-8. (3)​ Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003,27:355-73. 多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养管理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 （如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） (4)​ Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Pomche F, Bleichner G. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit Care Med. 2001 29(10): 1955-61. (5)​ Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G, Schaiff R, Fraser V, Kollef MH. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. JPEN， 2002 26(3): 174-81. (6)​ Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, prosek M. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury. Intensive Care Med. 1999 25(2): 157-61. 【肠内营养的禁忌症】 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。 3.2 肠内营养途径选择与营养管放置 肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。 （1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 （2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 （3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 （4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。 重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。 推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） (7)​ Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, et al. Prospective, randomized controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med, 1999, 27: 2525-2531. (8)​ Kearns PJ, Chin D, Mueller L, et al. The incidence of ventilator-assciated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal feeding: A randomized clinical trial. Crit Care Med, 2000,,28 1742-1746. (9)​ Kortbeek JB, Haigh PI, Doig C. Duodenal versus gastric feeding in ventilated blunt trauma patients: A randomized controlled trial. J Trauma, 1999, 46: 992-996. 3．3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5% vs 23%，p0.05）。 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级） 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） (10)​ Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al: Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia