第三十一章 高原地区病人的麻醉

第三十一章 高原地区病人的麻醉 医学上将海拔3000m以上使机体出现明显病理生理、生化及解剖等方面变化的高山地区称为高原。麻醉者要对其有充分了解，以便作好围手术期对病人的估计、准备及麻醉处理。 第一节 高原环境对人体生理的影响 一、我国的高原分布及气候特征 在我国960万平方公里的土地中，高原占1/3。主要高原有四个（表31～1）。由于地形结构较为复杂，各高原地区的气候既有共性又有特性。海拔3000m以上时，氧分压降低，足以造成低氧性缺氧（表31～2）。 表31～1我国的四大高原 名称 面积（km2） 海拔（m） 范围 青藏高原 230万 4000～5000 青藏高原：平均海拔2500～4000m；＞4000m的地区占青海高原50%；西藏高原：平均海拔＞4500m 云贵高原 20万 1000～2000 贵州全省，云南东部，广西西北部，川湘鄂边境 黄土高原 20万 300～2000 秦岭以北，长城以南，太行山以西，乌鞘岭以东 内蒙古高原 40万 1000～2000 东起大兴安岭，西至马祟山，南沿长城，北接蒙古 表31～2 在不同高度时大气压、吸入气氧分压、肺泡氧分压、劝脉血氧饱和度的变化 海拔高度 大气压力 吸入氧分压 肺泡氧分压 动脉血氧饱和度 水沸点 （m） （mmHg） （mmHg） (mmHg） (%） （℃） 0 760 155 105 95 100 1000 680 140 90 94 97 2000 600 125 70 92 94 3000 530 110 62 90 90 4000 460 98 50 85 87 5000 405 85 45 75 84 高原气温变化剧烈，海拔每升高10Om，气温下降0.5～0.6℃。降水量少，降雪时 356 间长，风速大，易致机体热量过多丧失，机体冻伤、疲劳和衰竭。同时由于高原空气稀薄,水分尘粒少，日光透过多,紫外线，红外线和太阳辐射热能高于平原。对皮肤的烧灼效应也相应增高，导致暴露的皮肤血管扩张、充血、色素沉着、角化过度、沟纹加深变厚，皮炎和皮肤癌发生率增高。此外，过强的紫外线和红外线雪面反射，也易致角膜炎和结膜炎（即雪盲或雪眼炎）。 随着海拔高度增加，大气湿度也减低。在海拔3000m高原，离子辐射量较平原增加3倍，即为24×10-5Gy（24mrad）。 二，高原气候对人体的影响 人在高原环境下生活，需要有一个适应过程．即机体各系统、器官和细胞都要经过功能上的调整（accommodation）和适应（acclimatization）阶段。某些土生动物还发展到顺应（adaptation）阶段，则适应性更大。 “调节”指首次进入高原的居民，面对低氧环境，机体发生各种生理功能不同程度的改变以求适应的过程，包括心率加快、呼吸增深、活动时感气促、心悸等，经吸氧后可立即改善．返回平原后即能消除，不留后遗症。一般在海拔3000m左右的高地，“调节”过程需要2～3夭。 “适应”指在高原居住的居民，经过一段较长的时期，机体能维持正常的生活和劳动的过程。此时各器官已产生一系列可逆的解剖和生理改变，属获得性、无遗传性。“适应”过程一般需要1～3个月。世居高原的人群，因祖辈及本人从婴儿时期已受低氧的“锻炼” ，故适应性远较从平原移居者为强，属天然性。 “顺应”指上述解剖及生理改变已发展到基因遗传，使机体的适应性达到最大程度的过程。“顺应”仅见于高山耗牛、驼、羊等上生动物。人类能够生活的高山环境，以533Om为临界高度，并受诸多因素所影响，如：年龄（2～30岁者较好）、性别（女性优于男性）、健康状况以及精神状态等。一般而言，大部分可在3000～4000m较好适应。超过此高度时，仅有少部分人需经过较长时间和适应过程方能生存。超过533Om时，只有极少数经过特殊训练和具有一定设备的登山运动员方能生存， 总之，人类的适应以及动物的顺应过程，实质上是生物适应低氧环境，以谋求生存的过程。 1、呼吸系统 人体面临高原低氧时，使呼吸频率、潮气量、最大通气量及肺活量增加，呈现过度通气，最终使吸入气与肺泡气和肺血之间的分压差减小，而弥散功能增加有限。氧离解曲线右移，红细胞内2.3～磷酸甘油酸浓度增高。过度通气可致血PH上升，PaCO2下降，呼吸性碱中毒，肾排出过多的HCO3-。一般大气压每下降100mmHg，PaCO2降低24.93mmHg、paO2降低4.2mmHg，但动脉血氧含量可保持不变（表31～3）。 2、循环系统 一部分初入高原的人可见血压轻度升高，同时伴有血、尿儿茶酚胺水平增高。世居高原者，脉搏无大变化，初入高原者随海拔升高，脉搏有轻度升高。世居高原者心排出量无明显变化；初入高原者明显增加40%～50%；高度越高，增加越多。久居或世居高原者常伴有不同程度的肺动脉高压，并继发右室肥厚，以流出道部位 357 较明显。心电图显示电轴右偏，R+S值随海拔升高而减少，V3R、V1～4出现T波倒置。 表31～3 在不同海拔下的PaO2及PaCO2变化 海拔高度（m） PaO2（mmHg） PaCO2(mmHg) 海平面 100 40 2000 70 36 3000 67 34 4000 55 32 5000 45 30 5500 38 - 3、血液 随海拔增高红细胞和血红蛋白均增加，移居者高于世居者，但均为可逆性。血氧含量正常值为198ml/L。进入高原者血氧含量可增加达230～250ml/L，借以满足组织氧供，解除循环、呼吸系统早期不适应症状。海拔5000m视为血氧含量增加的上限（表31～4）。白细胞及血小板计数变化不大。 表31～4 不同海拔高度动脉血氧含量 高度（m） 大气压（mmHg） 血细胞比容 血氧含量（ml/L） 0 760 0.483 198 2500 543 0.477 216 3600 489 0.496 231 4700 429 0.534 210 5340 401 o.547 251 4、中枢神经系统功能 随海拔高度而改变，初入海拔2500～3000m高原者，高级神经活动轻度障碍；5000m或500Om以上高度时，高级神经活动严重障碍，出现晕厥、昏迷。 5、高原缺氧可致肾血流量减少，肾小球滤过率降低11%～26%，滤过分数增加15%～20%，尿量减少，但内环境仍能保持稳定。尿PH较高，尿酸及NH3含量减少，HCO3-增多。 6、移居高原的初期，下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺皮质和随质等内分泌器官的功能均轻度增加，激素分泌量相应增多。随着居住时间延长，可出现下降趋势，但仍高于世居者。 7、高原缺氧可使胃肠粘膜功能障碍，发生应激性溃疡。久居高原者，消化性溃疡的发病年龄提前，并发出血、穿孔者较平原者为多。 8、眼、耳、鼻咽喉改变①眼：高原缺氧可致眼轻度损害。发生脑缺氧者可伴眼底 358 改变。室外工作者或儿童多见眼结膜血管扩张或雪盲。②耳：初入高原在短期内可出现听力下降、耳鸣和幻听，但均可逆。③鼻咽喉：初入高原者易出现鼻咽喉干性炎症，有的演变成慢性久治不愈。 第二节 常见高原病的处理 常见高原病主要有：急性型和慢性型反应、高原脑水肿、高原心脏病、高原性高血压或低血压、高原肺水肿及高原红细胞增多症。 一、高原反应（高山病） 1、急性高原反应是指由于初入高原在短期内出现的一系列急性缺氧反应，尤以进入3000m以上高原者容易发生，一般均为可逆性，于数周内缓解。急速进入高原或原在高原又进入更高的地区者，如果伴有体弱、年老、劳累、感冒、呕吐、妊娠、眩晕或精神紧张等因素，则更易发生。急性高原反应一般发生于新入高原者，少数世居者也可发生，但均较轻。发生高原反应者，一旦返回平原，即可好转或消失。临床表现个体差异大，并与海拔高低有明显相关性，表现为头痛、头昏、失眠、注意力涣散、耳鸣、眩晕、呼吸深快、发绀、心动过速或过缓、胸闷、血压中度升高或偏低、消化不良、食欲不佳、腹痛、体重下降、尿量减少、鼻衄等。多数经吸氧、休息等对症处理，于2～6周内消失或缓解。 2、慢性高原反应又称慢性高山病、高原机体功能失调或高原适应不全。对急性高原反应病人，经3个月的自身词节仍难以适应时，称慢性高原反应，表现为急性症状时起时伏，或轻或重，不定期地反复出现，同时还伴有脱发、浮肿，指甲和皮下瘀血、明显健忘、昏厥、强迫观念、咯血、睡眠性潮式呼吸、心前区刺痛、腹胀、上消化道出血、肝肿大、血尿、蛋白尿、性欲减退、关节疼痛等征象，这些多系统的征象极类似神经官能症，一般在返回平原后即可缓解或痊愈。 二、高原脑水肿 1、病因 健康人急速进入4000m以上高原地区后数小时至数周内，因脑缺氧而导致脑功能严重障碍，表现以意识丧失为生，称高原脑水肿，发病率为O.5%～2%，病理改变主要为脑血管及脑组织缺氧性损伤，产生脑水肿和颅内压升高，预后不佳。 2、诊断 实验室及临床检查发现脑脊液压力增高和蛋白量增加；眼底出血及视乳头水肿；尿中有少许蛋白；血液中红细胞及血红蛋白增高；脑电图趋向平坦。 3、治疗 首先应进行有效的氧治疗；为降低脑代谢，减少耗氧，可行体表降温至33℃；为控制脑水肿，应给利尿药脱水；并预防肺部感染；在条件允许时，尽快将病人转移到3000m以下的地区继续治疗。 4、预防 海拔越高死亡率越高，因此对拟进入高原者，行前都应强调劳逸结合；治疗和控制上呼吸道感染或其他重要器官疾病；对进入高原途中出现的反应，需及时治疗及采取分阶段方式逐步进入高海拔地区。 359 三、高原心脏病 健康人进入高原后由于低氧出现肺动脉高压、右心肥厚扩大和心力衰竭者，称高原心脏病，有急性及慢性两种类型。 1、病理生理 高原低氧使肺小血管（尤其是微动脉）收缩，致使肺静脉血氧含量过低。肺小血管的长期持续收缩将引起肺血管壁增厚、断裂及管腔狭窄，肺动脉收缩压可高达143mmHg，舒张压达85mmHg（正常人为15～30/4～12mmHg），同时出现右心室扩大，右房压上升。此外，缺氧导致的心肌细胞线粒体功能损害、细胞纤维化、血液粘阻滞度上升和血容量增加等，也是本病发生的重要因素。 2、临床表现和实验室检查 急性高原心脏病发生于进入高原后的人，表现为一系列急性心衰征象，如心悸、气喘、浮肿、咳嗽、双肺啰音、心脏扩大、肺动脉第二心音亢进或分裂、血压偏低、肝肿大等。急性心衰若不加以及时控制，即可迅速死亡或发展为慢性高原心脏病。心电图呈现右室肥厚，右束支完全或不完全传导阻滞，T波低平或倒置，左室高电压。胸部X线检查可见肺瘀血，右室和右房增大，肺动脉引明显突出，不少病人左、右心同时扩大。 血常规示红细胞＞6×1012/L，血细胞比容＞0.60，血红蛋白＞200g/L，白细胞正常，尿和肝功能基本正常，血氧饱和度下降。 3、治疗 （1）吸氧：轻症可用鼻导管吸氧（25%～30%）治疗，使PaO2＞50mmHg、SaO2＞85%即可；重症需用通气机洽疗。 （2）利尿：首选氢氯噻嗪（双氢克尿塞）和乙酰唑胺等口服药物，以产生慢速或中速利尿，无效时可改用静注呋塞米20mg，每日2～3次。 （3）强心：可用毒毛花甙K0.125～O.25mg缓慢静注，每日1次，需要时可于4h后重复给药，或用毛花甙C0.2～0.4mg缓慢静注，每日1～2次。慢效洋地黄类药不适用于高原心脏病人，因其较敏感，易致洋地黄中毒。 （4）降低肺动脉高压：可用氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖液40ml中缓慢静注（＞20min），但须防止血压降低、心悸等副作用。此外Ca2＋阻滞剂（硝苯地平）、前列腺素E、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、马来酸依那普利）、一氧化氮、长效硝酸甘油和酚妥拉明等均可考虑使用。 （5）镇静：对躁动病人可静注咪达唑仑0.1～0.2mg/kg或地西泮0.3～0.6mg/kg，但须注意氧治疗。如能口服镇静剂应尽量口服。 （6）防治并发症：对较常见的血栓症及上消化道出血应提高警惕，尽早处理。对血栓症病人应给予抗凝和血液稀释治疗，但要防止低血压；对上消化道出血应按止血原则处理，并吸入高浓度氧。 四、高原性高血压及低血压 （一）高原性高血压 360 原血压正常的高原移居者，当血压≥141/91mmHg时，称临界血压：≥160/95mmHg称高原性高血压，但需排除原发性或继发性高血压。高原性高血压病人返回平原后，血压一般均可恢复正常，其发病率男略多于女，青壮年多于老年人，西藏地区的发病率比青海高6倍。 1、病理生理 其发病机制与其他高山病相同。因高原缺氧使循环中血管活性物质增加，血管化学感受器反应增强，致使小血管痉挛。回到平原后近50%的病人血压即恢复正常，仅少数病人因病程较久致血管硬化迁延不愈。 2、临床类型有以下三种： （1）单纯型：除血压升高外，伴有不同程度的高原反应。 （2）恶性型：出现高血压危象、左心衰竭、脑卒中和急性肾功能衰竭。 （3）混合型：伴高原性红细胞增多症或高原性心脏病，是慢性高原反应的一种类型，症状以高血压为明显。 3、治疗与平原高血压相同，但同时应治疗高原反应，包括氧治疗和抗高血压阶梯疗法，有条件时应转到平原地区治疗。 （二）高原性低血压 高原性低血压是指在高原地区血压正常的人于急速进入海拔更高的地区后，出现收缩压≤80mmHg的情况：同时伴有不同程度的高原反应，严重者可因虚脱、休克、心衰而死亡。遇此情况应先按低血压急救治疗，包括平卧、休息等。 五、高原性肺水肿 1、病因 多系新进入高原，或虽久居高原又进入海拔高于3000m的高原，或虽久居高原但在平原旅居一段时间后又重返高原的青壮年；此外，多伴有呼吸道感染或过度劳累等诱因。 2、发病机制 高原低氧导致外周血管收缩，使肺血及肺水含量增多，由于缺氧肺毛细血管及肺泡通透性增高，肺动脉和肺小动脉收缩，使肺动脉压升高，漏出液增加，左、右心室功能不全。上述机制可单一或复合存在，最终导致肺水肿。 3、症状 多在进入高原后1～3天发病，具体表现如下： （1）轻度至中度高原反应。 （2）呼吸困难、不能平卧、发绀，在持续干咳后，咯大量粉红色泡沫样痰不止。 （3）烦躁不安、休克，最后昏迷死亡。 4、体征 高热达39℃，双肺可闻湿锣音，心脏扩大，心前区可闻Ⅱ到Ⅲ级收缩期杂音，肝脾肿大，眼底出血、水肿，胸部X线片呈典型肺水肿影像，肺纹理增粗，肺门阴影扩大，双肺透光度低，有散在点片状或云雾状块影，边缘不清，心脏呈肺动脉高压影像。X线的表现可先于临床症状。 5、治疗 就地抢救，对轻症病人取半卧位休息、保持镇静并吸氧、保暖、调整饮食、摄入维生素；对危重病人需行气管内插管甚或气管造口，用通气机通气。 6、强心药毛花甙C0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg加入50%葡萄糖溶液40ml 361 中缓慢静注，但须警惕出现中毒反应。 7、应用抗生素预防和治疗感染。 8、皮质激素一般不常规应用。 9、吗啡必须在具备有效通气治疗的条件下方考虑使用。 10、同时治疗其他高原病，如高原性高血压、高原脑水肿、高原红细胞增多症等。 六、高原红细胞增多症 久住3000m以上地区，因长期低氧红细胞可过度增生≥6.5×1012/L，血红蛋白≥200g/L，血细胞比容≥0.62血粘度比正常升高4～5倍，并诱发各器官、组织出现浊肿、组织间水肿、散在小灶性坏死等病理改变，统称高原红细胞增多症。血氧饱和度降到60%左右；60%病人的循环时间延长，臂舌循环时间延长至60s（正常9～18s）；眼底出血、视乳头充血、视网膜静脉扩张、血栓形成；尿常规正常。其中以红细胞计数升高和血细胞比容增加最有诊断价值。 治疗应对症治疗，间歇吸氧每次1h，每日3～4次；适当输入晶体液，以降低血细胞比容，但非长久之计，应转移到3000m以下地区治疗，并治疗其他并存病。 第三节 高原地区手术的麻醉 一、麻醉前准备 1、麻醉前病情估计除按常规估计外，还需要紧密结合高原环境对人体的影响作出正确估什，特别要注意病人对高原的适应程度，凡有高度适应不全及一定程度高原反应的病人，提示机体在围手术期耐受缺氧的能力很差，还应估计因并存病可能发生的意外。麻醉条件要包括麻醉者的实际经验和应付意外的能力，还需准备充分供氧及常用急救药品。 2、麻醉前用药 原则上与平原地区病人相同，但剂量宜酌减，以免过量。 3、特殊注意 （1）空腹：高原地区居民习惯高脂肪饮食，择期手术病人应严格禁食。 （2）取暖：手术室应有较好的取暖设备。 （3）血源：高原地区人口稀少，血源常有困难。可采用自身输血法。此法安全、可靠，可提供1000ml左右的自身鲜血。 （4）术后处理；高原低氧环境对手术后病人极为不利，并发症发生率明显高于平原地区。因此，必须重视术后处理，对重危病人需移入麻醉复苏室或ICU进行积极处理。 （5）易地治疗：由于高原特有条件及技术设备受限，对病情复杂的择期手术，应尽可能转移到海拔较低的地区施行。 二、麻醉选择及实施 1、高海拔环境对麻醉器械和药品的影响 362 （1）高原气压较低，吸入麻醉药容易挥发，其实际麻醉蒸气浓度比挥发器刻度所示浓度高。 （2）氧化亚氮：一般不宜选用，以免缺氧。 （3）使用吸入麻醉药欲达到预期麻醉深度时，所需麻醉药的蒸气浓度要比平原地区高。 （4）局麻药不受高海拔的影响。 （5）高原地区病人的中枢神经系统和肝对静脉麻醉药的耐受力低下，使用吗啡、巴比妥类药或安定类药时应减量。 2、监测 必须重视麻醉期间及麻醉后的常规监测，特别是监测SpO2及PETCO2、ECG及血压。 3、全身麻醉 （1）应特别重视防止缺氧，严防诱发或加重缺氧的因素，因此应选用强效吸入麻醉药如安氟醚、异氟醚、七氟醚等，以便供应高浓度氧避免用N2O。 （2）麻醉期间应避免血压剧烈波动，防止血压过低。 （3）麻醉后必须继续行氧治疗24～48h，以防止低氧和低血压。 （4）必须待病人完全清醒后再拔除气管导管。 （5）术后镇痛宜选用神经阻滞方法，慎用麻醉性镇痛药，以免抑制呼吸。 4、局部浸润麻醉和神经丛阻滞在高原地区应用局麻或神经丛阻滞本身并无危害，但在复合辅助药物，或在处理局麻并发症时所用的药物，则有加重缺氧的可能，应慎重选用。术中镇痛不全，致耗氧过多，极易出现缺氧改变，遇此应行氧治疗。 5、椎管内麻醉 （1）必须严格防止麻醉平面过高，以防血压下降，一旦血压低下，及时用麻黄碱等药物治疗。 （2）要准备好面罩吸氧，在缺乏呼吸支持设备的条件下，不宜选用此种麻醉术。 （3）当手术结束时麻醉平面高于T7～8时，不应中断吸氧，也不应送回病房，必须待血氧饱和度稳定在正常范围时，才考虑将病人送回病房。 6、高原地区行低温体外循环心内直视手术，在药物选择、降温、转流、手术、监测、复温等环节 要慎重行事，在高原地区极少选用控制性降压术。 （况铣） 363