第三章 麻醉前准备与麻醉前用药

第三章 麻醉前准备与麻醉前用药 第一节 麻醉前准备的目的和任务 麻醉前准备与手术前准备在涵义上并无严格的区别，因为它们的目的和主要内容是相同的或完全一致的，所以这两个词经常是通用的。究竟使用哪一个词完全取决于使用者的专业或习惯。麻醉医师的任务之一是参与手术前的准备，但他们不可能独立地完成麻醉前准备的全部任务，因此良好的麻醉前或术前准备就需要麻醉医师与手术医师通力合作来完成。 关于麻醉前准备的重要性，已在前一章麻醉前检诊一节中一并谈到。麻醉前准备的目的为：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。麻醉前准备的任务包括：① 做好病人体格和精神方面的准备，这是首要的任务；② 给予病人恰当的麻醉前用药；③ 做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。 有充分准备与准备欠妥是大不一样的。有一些麻醉事件即是由于准备欠妥而发生的。例如病人病情严重而未作充分的准备，麻醉器材在使用中失灵或存在故障而事先却疏于检查、维护，或未经仔细核对而误将其他气体当作氧气使用等等。总之，掉以轻心、疏忽大意、匆忙上阵是难免不出问题的。如能加强责任感，认真做好麻醉前准备，则与此有关的麻醉事件是可以预防的。 第二节 病人体格与精神方面的准备 一、体格方面的准备 麻醉前应尽力改善病人的全身情况，采取相应措施使各脏器功能处于较好状态，也应注意勿使病人丧失有利的手术时机。具体内容如下： 1、改善病人的营养状况例如纠正严重贫血、低蛋白血症等。关于营养底物的供给，最好能通过胃肠道进行。这样有利于保护胃肠道功能和减少并发症。只在必要时才采取完全胃肠道外营养或胃肠道内营养与部分胃肠道外营养相结合的方式。 2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症术前病人存在的生理功能紊乱与并存症 24 可能涉及多个系统、器官，应根据其轻、重、缓、急的程度精心予以处理。有关的一些基本的处理原则已在麻醉前检诊中谈到，可以参阅。在本书的各章专科手术的麻醉中还将进一步予以讨论。值得指出的是，在进行麻醉前准备的过程中有可能出现意见分歧，应该按照“最有利于病人”的原则协商一致，这点在处理急症手术时显得特别重要。例如，外科所遇到的休克病人多为低血容量性或感染性，均需采取适当补充血容量以及其他措施以改善循环功能和组织灌注。一般需待休克得到纠正后才能进行麻醉和手术。但如果手术本身即是消除休克病因的手段或主要措施，不进行手术就难以较好地纠正休克甚或危及病人生命，在情况紧迫时就只能是边纠正休克边进行麻醉和手术。又如对于高热的急症手术病人，自然以适当降低其体温较为安全，但不应 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 其降至正常或接近正常，一般降至38.5 ℃ 以下即可，在术中再继续进行处理。 3、及时停用在术前应停用的药物如单胺氧化酶抑制药和三环类杭抑郁药。如因急症手术不能按要求停用，则施行麻醉以及术中处理要非常慎重。如病人在应用阿司匹林等抗凝药物，如无必须继续使用的理由，一般情况下术前至少要停药1 周，以免术中可能出现难以控制的出血。 4、严格执行临麻醉前的禁食、禁饮 其目的是为了保证呼吸道不受误吸或窒息的威胁。成人择期性手术病人应在麻醉前12h 内禁食，在4h 内禁饮。如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少应禁食8h ，禁饮2h 。对严重创伤病人、急腹症和产妇，虽距末餐进食已超过8h ，由于其胃排空延迟，亦应视作“饱胃”病人对待。小儿不耐饥饿，其禁食、禁饮时间可以较短。小儿一般应禁食固体食物并禁奶8h 。1～5 岁的小儿可在临麻醉前6h 进少量清淡液体。新生儿1 岁婴儿可在临麻醉前4h 进少量清淡液体。新的研究认为，术前2h 进清液并不增加误吸的危险。建议对≤36 个月者禁奶和固体食物6h ，禁饮2h ; > 36 个月，禁食8h ，禁饮清淡液体2h 。如因故禁食过长应适当进行静脉输液。 对禁食、禁饮的目的、要求以及不进行禁食、禁饮的危害，应向病人及其家属（特别是小儿的家属）解释清楚，以免产生误解致食用未予指明的食物。麻醉医师在不了解其实系“饱胃”的情况下施行麻醉，就有可能出现极其严重的情况。 5、其他的一般准备如对于某种手术体位的适应性锻炼，肠道和膀胱的准备等。 6、对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。对于胃饱满（“饱胃”, full stomach）而又需作全麻的病人，一般采用“清醒气管内插管”的方法来主动地控制呼吸道，保证其免受呕吐物的侵犯。如考虑作快速诱导气管内插管，则需有较丰富的麻醉 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 和较熟练的技巧，且需有助手的妥善配合，将环状环骨压向食管。应该注意，这类病人即使在部位麻醉下也有发生呼吸道阻塞的危险，不可掉以轻心。 二、精神方面的准备 病人在手术前大都对麻醉和手术感到紧张和恐惧，顾虑重重，对自己所患疾病的预后感到焦虑或忧伤，甚至悲观、绝望。这种情绪上的剧烈波动必然引起病人机体内环境 25 的紊乱，可严重影响病人对麻醉和手术的耐受力。麻醉前对病人精神方面的准备应着重放在解除病人对麻醉和手术的恐俱、顾虑和增强病人的信心上。应适当介绍所选麻醉用于该病人的优点、麻醉过程、可靠的安全性和安全措施，回答并合理解释病人提出的问题，指导病人如何配合，尽量满足病人对麻醉方面提出的要求，对病人多加鼓励，取得病人的信任。病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效。麻醉医师在接触病人时应注意自己的仪表、举止、态度，言谈必须得体，有时不慎的言词可使病人更为紧张和失望。 第三节 麻醉选择的原则 麻醉选择包括麻醉方法的选择和麻醉药物（包括辅助用药）的选择。总的原则是要在能满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物，但在有些危重病人却只能在麻醉允许的前提下进行最简单的手术。麻醉选择受到众多因素的影响，这些因素或麻醉选择的依据可以概括为以下三个方面。 一、病人的情况 病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并存症及其严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等。例如，幼儿不能配合，就只宜选全麻或基础麻醉与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺病而需行上腹部手术，可能以小剂量硬膜外麻醉结合浅的全身麻醉（全麻）并行气管内插管来管理呼吸较为稳妥；对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如病人情绪异常紧张，无疑全麻较为合适：肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现。则克服困难进行气管内插管全麻应是较好的麻醉选择：对病人的意愿应该充分考虑，有的病人要求全麻，有的病人拒绝全麻，如果没有麻醉上的禁忌证又能满足手术要求，则应接受病人的意见，没有必要说服病人接受他不愿接受的麻醉方法。如果病人有某种麻醉的禁忌证，则只能选用其他麻醉方法。 二、手术方面 手术方面的考虑包括手术部位、手术方式、术者的特殊要求与技术水平等。例如。腹部手术稿要良好的肌松弛，可么考虑椎管内麻醉；如果作胸腔镜胸内手术，需要术侧肺萎陷以便于操作．则宜插双腔导管、支气管导管作单肺通气；术者可由于手术上的需要或手术习惯而提出某些要求，只要不违反原则而又可能做到，宜尽量予以满足；对估计技术难度较大、术时较长的手术，选择全麻可能较为合适。 三，麻醉方面 麻醉方面的考虑包括麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等。如果超越麻醉者的学识和技术水平或受到设备与药品方面的限制，则理论上最适 26 宜于该病人的方法也只是一句空话。在有多种方法可供选择时，经验和习惯往往起重要作用。 不能将麻醉选择绝对化，同一种手术可在不同的麻醉方法下进行，同一种麻醉方法也可用于多种手术。有时还将全身麻醉与椎管内麻醉或其他部位麻醉复合应用，或将蛛网膜下隙阻滞与硬膜外麻醉联合应用。麻醉医师应根据多方面的因素来选择最合适的麻醉方法和药物，在这方面没有硬性的 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 可循。麻醉选择虽然很重要，但应该说更重要的是麻醉管理。 第四节 麻醉前用药 一、麻醉前用药的目的 1、使病人情绪安定、合作，减少恐惧，解除焦虑； 2、减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药的毒性作用等； 3、调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反 4、缓解术前疼痛。 总的目的是通过以上相应用药使麻醉过程平稳。 二、常用药物 （一）镇静安定药 镇静安定药（tranguillizers,sedatives）包括： 1、苯二氮卓类（benzodiazepines）这类药均具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，有顺行性遗忘作用。其镇静、催眠作用呈剂量依赖性，但个体差异很大。对局麻药的毒性反应有一定的预防和治疗效果。对呼吸和循环影响轻微，但剂量过大或静脉注射过快可引起明显的呼吸、循环抑制作用。少数病人在应用地西泮时出现过高敏反应，导致神志消失、呼吸暂停，甚至心脏停搏。苯二氮卓类药不具镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药或全身麻醉药的作用。剂量偏大时偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反常反应。常用的药物有： ( 1）地西泮（diazepam ，安定）：常用剂量为成人5～10mg或0.1～0.15mg/kg诱导前1h 口服，不宜肌注。 (2）氟硝西泮（flunitrazepam ，氟硝安定）：成人1～2mg于诱导前1h 口服。 ( 3）咪达唑仑（midazolam，速眠安）: 0.05～0.1mg/kg于诱导前1/2h 肌肉注射（以下简称肌注）。 2、丁酰苯类（butyrophenones）这类药具有较强的镇静、安定、解焦虑和制吐作用。对心肌收缩力无影响，但有轻度的α-肾上腺素受体阻滞作用，静脉用药时可致轻度血压下降，在低血容量者则降压显著。可出现锥体外系症状。常用者为氟哌利多 27 ( droperidol） ，作麻醉前用药时，成人一般用2.5～5mg肌注。 过去曾将氟哌利多与芬太尼按50 : 1 的比例混合（如氟哌利多5mg与芬太尼0.1mg 混合）组成神经安定镇痛液，称为“氟芬合剂”，商品名英诺佛（Innovar）。由于芬太尼作用时间短，现主张两药分开应用。 3、吩噻嗪类（phenothiazines）在吩噻嗪类药物中用于麻醉前用药者现主要为异丙嗪（promethazine） ，商品名非那根（Phenergan）。取其有较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用（用于抗过敏性疾病）。成人剂量为25～50mg于麻醉前1h 肌注，一般用25mg 。少数病人用药后可出现谵妄。如将异丙嗪与哌替啶（度冷丁）配成合液使用，习称度非合剂。 （二）催眠药 催眠药（hypnotics）主要为巴比妥类药（barbiturates） ，这类药有镇静、催眠、抗惊厥的作用。常用于预防局麻药的毒性反应。常用的有苯巴比妥（phenobarbital ，长效）、戊巴比妥（pentobarbital，中效．现已少用）、司可巴比妥（secobarbital，短效）等多种。巴比妥类药过去用于防止局麻药中毒（惊厥）的地位已渐被苯二氮卓类药代替。现仍使用巴比妥类药者多以苯巴比妥钠1～2mg／kg于术前1h肌注。 （三）麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药（narcotic analgesics，narcotics）也称中枢镇痛药，由于这类药都是阿片生物喊或其半合成的衍生物，常称之为阿片类药（opiates）。现将能与阿片受体结合并能产生不同程度的激动效应的天然或合成的物质统称为阿片类物质（opioids）。这类药均有较强的镇痛作用，能提高痛阈，有的还有明显的镇静作用；与全身麻醉药有协同作用，也可作为辅助药改善其他麻醉的效果，或用于术后镇痛。其缺点是可引起血压下降和呼吸抑制，有时还出现恶心、呕吐。呼吸抑制的程度与剂量有关，低血容量、衰弱、老年病人血压下降较为显著。用于麻醉前用药者均为阿片受体激动药，常用的药物为： 1、吗啡（morphine）一般按0.1mg/kg于麻醉前1h 肌注。用于心脏瓣膜病人建议用0.05～0.07mg/kg。 2、哌替啶（pethidine）或称度冷丁（dolantin）常用剂量为0.6～1.2mg/kg ，一般用1mg/kg 于麻醉前1h 肌注。 3、美沙酮（methadone）与前二药相比，此药应用较少。成人可用2.5～5mg或按0.035mg/kg 于麻醉前1h 肌注。 《四）抗胆碱药 用于麻醉前用药的抗胆碱药(anticholinergics）均为M-胆碱受体阻滞药。能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，抑制多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，抑制迷走神经反射。由于不少麻醉药都不引起呼吸道内腺体和唾液腺的分泌增加，故不认为抗胆碱药是各种麻醉时均不可缺的药物，应该根据具体情况选用，很多情况下是根据其有对抗迷走神经的过度兴奋作用而应用的。常用药有阿托品和东莨菪碱（scopolamine, hyoscine）。在扩瞳、抑制腺体分泌和中枢性镇静作用几方面，东莨菪碱的作用 28 均强于阿托品（atropine） ；在抑制迷走神经的作用方面，则阿托品远强于东莨菪碱。在心脏病病人需用抗胆碱药时一般均用东莨菪碱而不用阿托品。两药均忌用于青光眼病人，东莨菪碱尤甚；如在某些特殊情况下必须用阿托品时，可先在病人结合膜囊内滴入毛果芸香碱（pilocarpine） ．然后再静脉注入很小量阿托品。 格隆溴铵（glycopyrronium bromide or glycopyrrolate）又名胃长宁，亦可用于麻醉前给药。其有效作用时间较阿托品长3～4 倍。剂量为4～8μg/kg于麻醉前1h 肌注，亦可酌用低于4μg/kg的剂量。 （五）H2-组胺受体拮抗药 本类药为可逆性、竞争性H2组胺受体拮抗荆。能抑制组胺、胃泌素和M－胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌，使胃液量及胃液中[H十]下降。近十余年来用于麻醉前用药。一般不作常规用药，主要用于术前准备不足有胃反流危险的病人和临产妇。可减少发生反流和误吸的危险以及误吸的严重程度。现临床应用的有西米替丁（cimetidine）、雷尼替丁( ranitidine）、法莫替丁( famotidine）和尼扎替丁（nizatidine）。雷尼替丁和尼扎替丁抑制胃酸分泌的作用比西米替丁强4～10 倍，法莫替丁则比西米替丁强20～50 倍。西米替丁是最早应用的药物，有抑制细胞色素P-450 的作用。干扰药物在肝中的代谢，使地西泮、咪达唑仑、苯妥英钠、苯巴比妥、普萘洛尔、茶碱、华法林等的药效增强。雷尼替丁的这一作用较弱，法莫替丁和尼扎替丁则无此影响。西米替丁还降低肝血流使药物经肝的排除减慢，偶可出现精神错乱等副作用。西米替丁口服量成人为400mg ，静脉滴注为200mg。雷尼替丁口服量150mg（或300mg） ，肌注或静脉滴注量50mg（或100mg）。法莫替丁口服量20mg（或40mg），静脉滴注量20mg 。应注意，这些药如静脉滴注过快可致心率减慢、心肌收缩力减弱。目前尚未见尼扎替丁用于麻醉前用药的报道，可能与其消除半衰期为1.3h有关。其余三药的消除半衰期为2～3h 。 三、麻醉前用药的基本原则 （一）麻醉前用药的确定 根据以下两方面的情况确定麻醉前用药的种类、具体药物的剂量、给药途径和给药时间。 1、病人情况主要是病人的精神状态，有无疼痛以及过去应用镇静、催眠、镇痛药物的情况。还应考虑对并存症的用药。 2、拟用的麻醉方法和麻醉药主要是考虑各种麻醉方法的特点和麻醉药的药理特点。例如椎管内麻醉需应用局麻药，可产生较广泛的交感神经阻滞；硫喷妥钠可便副交感神经的作用处于相对优势，氧胺酮可使呼吸道内分泌物明显增加等。一般均于手术前晚给病人镇静安定药或催眠药，消除病人的紧张情绪，保证其较好的睡眠与休息。 手术当日的麻醉前用药除镇静安定药或催眠药一般均必用外，病人原有剧痛或疼痛者宜加用镇痛药，如病人将接受疼痛性操作也应给予镇痛药。吗啡也常用于加强镇静作用，特别是常用于心脏病病人。M-胆碱受体阻滞药则根据具体情况给予。至于29 些基于特殊考虑的用药，如α2-肾上腺素受体激动药、非甾体镇痛抗炎药、抗癫痫药的应用等均不属于基本的麻醉前用药。小儿口服法麻醉前用药将在小儿麻醉一章 内介绍。 （二）适当增减麻醉前用药剂量的一些考虑 1、需酌减镇静安定药、催眠药、中枢性镇痛药等抑制性药物剂量者；一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下等；1 岁以下婴儿一般不用。 2、需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、情绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等。3、禁用或慎用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用。对临产妇最好不用，如必须用，应考虑胎儿的娩出时间，用哌替啶以在胎儿娩出前1h 以内或4h 以上为宜。吗啡禁用于临产妇。 4、抗胆碱药剂量宜较大者：施用硫喷妥钠、氟胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉（低位阻滞者不一定用），或病人原有心动过缓（用阿托品），或需借助于东莨菪碱的镇静作用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算其剂量较成人用量为大。5、宜不用或少用抗胆碱药者：病人有心动过速、甲状腺功能亢进、高热等，气候炎热或室温过高。如必须用抗胆碱药，以用东莨菪碱为宜。 6、多种麻醉前用药复合应用时，应根据药物的作用相应酌减剂量。 7、对于急症病人，必要时以经静脉小量用药为宜。 第五节 麻醉设备的准备与检查 无论采用何种麻醉方法都应事先做好准备和检查工作。全身麻醉的各项用具除用于全麻外，也可用于出现麻醉意外时对病人的抢救，特别是对其呼吸的支持。因此，施行任何麻醉方法时都应准备好全套全身麻醉用具，以备不测之需；在其他麻醉方法效果不好时也便于及时改行全身麻醉。 全身麻醉的设备用具一般应包括：适用的麻醉机及相应气源，气管内插管用具，吸引用具及吸引管．不同粗细的动、静脉穿刺用套管针，各种输液用的液体，听诊器，监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的装置或监测仪，常用的麻醉药和肌松弛药。心血管药物和其他急救用药等。 对麻醉设备、器材的检查宜有序进行，以免遗漏。 （一）气源的检查 许多医院手术室内均有中心供气装置。按国际惯例对不同气体管道均用不同颜色加以区分。如氧气管道为蓝色，N2O 管道为灰色，压缩空气管道则为黄色。其衔接管接头亦均有不同口径或构形，以防错接。如所用气源无颜色标志，应亦有其他明确标志。必须确认无误后再将气源连接至麻醉机上 相应部位进行检查。 如所用为高压气瓶，其颜色区别亦如上述，或瓶上有明确标志，应确认后才能应用。瓶上所装压力表上的读数一般可代表瓶内的储气含量，即压力越高，示所含高压气体越多。N2O 瓶上的压力表则只代表液态N2O 挥发产生的压力，不能完全代表瓶内N2O 含量。 30 有些麻醉机还需使用电力，应一并检查电源。 （二）麻醉机的检查 应检查麻醉机的功能是否正常，有无漏气。需特别注意： 1、开启氧气后，气体流量表的旋转子是否活动自如？吸气和呼气活瓣是否启闭正常？气体逸出是否正常？快速充氧开关是否失灵？ 2、如也使用其他气体，应检查相应的气体流量表的旋转子活动情况。 3、检查报警装置，特别是低氧报警装置是否工作正常。 4、麻醉机上的呼吸器能否正常工作？ 5、钠石灰罐内是否装有钠石灰？该钠石灰是否有效？ 6、挥发器内是否已装入相应的麻醉药？挥发器开关是否置于关闭位？可试行拨开开关，吸入微量以检验其浓度差别。 7、麻醉机与病人气管导管相衔接的接头是否合用或是否缺如？ （三）气管插管用具和药品等的检查 应检查必要的用具是否齐备。用注射器抽好的各种药品是否已贴好明确的标签并集中放好？急救药品是否已备好份 如系作椎管内麻醉或神经阻滞，应检查麻醉包（盒）消毒的可靠性。 （四）监测仪器的检查 对麻醉中拟应用的监测仪或装置，应检查其能否正常工作。特别应注意检查电除颤器是否处于正常的备用状态。 第六节 病人入手术室后的复核 病人入手术室后，麻醉医师应以友善关心的态度问候病人，询问昨夜睡眠情况以及有无特殊情况发生（如发热、来月经等）。然后逐项检查、询问，包括：姓名、拟施手术（应与病历、手术 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 单上一致，确认系术前访视过的该病人），禁食情况。麻醉前用药是否已执行及给药时间。观察麻醉前用药效果，了解最新的化验结果特别是访视时建议检查的化验项目，检查血型化验单及拟行的输血（成分输血）和输血浆代用品的准备情况。对有活动义齿的病人应检查义齿是否已取出，对女病人要注意指甲染色和唇膏是否已揩拭干净。此外，要了解皮肤准备是否合乎要求，病人的贵重饰物和手表等是否均已取下。然后开始监测病人各项重要生理指标及心电图，建立好静脉输液通道并开始输液。 （徐启明） 31