第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉

第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉 第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 脊柱、四肢手术病人见于婴幼儿至老年各个年龄段，手术涉及骨骼、肌肉及相关软组织，其中许多手术可在部位麻醉下完成，如采用硬膜外麻醉，既可提供良好的手术麻醉；又可用于术后镇痛。麻醉医生既要为不同手术体位病人选择合适的麻醉方法，又要保护病人肢体功能，这需要麻醉医师具有这方面的知识和经验，既为手术创造良好条件，又避免发生潜在性损伤。脊柱、四肢手术失血量较多，因此，要求麻醉医师能应用减少术中出血的技术，如控制性低血压、术中自体血回收，并处理与输血有关的并发症等。该类病人还有发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞的危睑。麻醉医生还应熟悉抗凝药、抗血小板药对麻醉方法选择的影响，以及各种手术的术式、持续时间、手术范围、可能失血量及其相关并发症，掌握这些知识有助于术中的麻醉处理。该类病人术后早期活动和功能锻炼十分重要，从而对麻醉选择及术后良好的镇痛提出要求。 第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择 术前对病人病情的评估有助于制定麻醉 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和术中管理。应通过询问病史、体格检查等了解病人的并存疾病、既往麻醉并发症，以评估气道和分级（Ⅰ～Ⅲ级），并应了解手术体位及手术医生的需要，以制定麻醉计划。 一、麻醉前病情评估 1、高龄病人 高龄病人可伴有重要器官功能低下，并常合并高血压，高血压病人术中血压波动较血压正常者为大，术中各种有害刺激常加重高血压反应。此外，高血压病人血容量常不足，全麻或部位麻醉的范围较广时易发生低血压，手术失血可加重这种低血压反应；一般认为，高血压病人围手术期应继续应用抗高血压药物治疗。 2、冠心病病人 此类病人术前应注意的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 是：当并发心肌梗死时，选择性手术虽不一定要推迟至心梗6个月后进行，但也应根据心功能情况选择恰当时机，以降低再发生心梗的危险。对不稳定性心绞痛病人术前应进行适当检查，了解冠脉病变部位、范围及治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，抗心绞痛药应持续用至手术前，术中应用硝酸酯类药物改善冠脉灌流，用β-受体阻滞剂控制心率。 266 3、类风湿性关节炎 可累及肺、心脏、肌肉骨骼系统，对麻醉影响最大的为颈椎与颞颌关节病变，可导致头颈活动受限，影响气道控制和管理。寰枢关节不稳定病人，在头颈后展时易发生脊髓损伤。该类病人术前多长期应用皮质类固醇，围手术期需给予皮质激素替代治疗。 4、脊柱、四肢创伤病人需紧急处理。由于疼痛和应用吗啡类镇痛药可导致胃排空延迟，麻醉处理时应视为饱胃病人、对于不稳定性颈椎损伤病人，处理时需格外小心，控制好气道，防止加重损伤。该类病人如合并多处伤、大量失血，则增加了治疗的复杂性。 5、麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史。如有凝血功能紊乱、刷牙易出血、伴出血性疾病，则不主张应用区域阻滞麻醉此外，还应了解有无遗传性疾病，如血浆胆碱酯酶缺乏、恶性高热家族史，有助于麻醉选择和处理。 6、术前评估还应包括对病人气道进行评估与分级，包括张口度、头颈后展程度、颏至甲状软骨的距离、有无松动牙与义齿等；注意区域阻滞穿刺部位有无感染和解剖异常，有无关节活动受限、解剖异常、体位习惯造成的手术体位困难。 二、麻醉选择 脊柱、四肢手术可以在区域阻滞或全麻下完成。对于有区域阻滞禁忌证或不愿行区域阻滞的病人可选择全身麻醉。许多脊柱、四肢手术均可以在区域阻滞麻醉下完成，区域阻滞麻醉可以提供无痛和肌松弛，给予静脉辅助用药可提供术中轻度镇静和遗忘。区域阻滞麻醉的方法及局麻药的选用依手术部位、手术时间长短、术后所需镇痛时间的长短而定。脊柱、四肢手术应用区域阻滞麻醉较全麻的优越性包括可提供术后镇痛、恶心呕吐发生率低、对呼吸心脏抑制作用小。由于阻滞交感神经可改善末梢灌注、减少术中出血、降低血栓形成的危险，因此对合适病人应向其介绍区域阻滞麻醉的优点，鼓励其接受区域阻滞麻醉。 第三节 四肢手术麻醉 区域阻滞麻醉是上肢手术理想的麻醉选择，肘、前臂和手的手术皆可在区域阻滞下完成，肩部、上臂手术则可选择区域阻滞或全身麻醉。周围神经阻滞除可提供手术麻醉外，还可用于治疗和防止反射性交感神经萎缩综合征。应用连续置管法可提供术后镇痛、使肢体术后早期活动。手术前应检查是否存在神经功能受损，选择恰当的区域阻滞方法和局麻药。小心摆放病人体位；局麻药的选择依据手术时间长短、感觉和（或）运动神经所需阻滞的程度而定。 一、上肢和肩部手术的麻醉 1、肩部手术的麻醉处理及手术体位有其特殊性，手术可用“海滩椅位”（beach chair），上臂和下肢自然放松，下肢抬高10～20°，利于静脉回流，将病人头、颈、臀部固 267 定好，以防术中体位移动而导致臂丛神经牵拉和损伤；还应注意对眼、耳的保护，以防不慎受压损伤。麻醉机或通气机的所有气道通路都应连接牢固，接头处用胶带加以强化固定。应用动脉置管直接测压有助于术中对血压、血红蛋白（或血细胞比容）的监测，由于不能应用止血带，术中出血可能较多。理论上说，由于肩部手术部位较心脏位置高，因而存在气栓的危险，但尚未见文献 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 有此并发症。 麻醉选择可以应用区域阻滞或全身麻醉。经肌间沟或锁骨上入路臂丛神经阻滞加上清醒镇静（consciousness sedation），可提供完善的麻醉，但由于术中气道维护的原因，多主张选用全身麻醉或全麻复合臂丛阻滞。术前行臂丛神经阻滞，理论上有超前镇痛作用，可以减少术中吸入麻醉药和吗啡类药的需要量。但要注意在阻滞作用消退之前，可影响神经功能检查。 上肢外伤可伴有神经功能损害。全肩关节成形术约有4%病人发生神经功能损伤，其中有3%为臂丛损伤，但90%可在3～4个月内恢复。因此，对术前存在臂丛神经功能损害的病人不主张选用臂丛神经阻滞。臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，使肺功能下降25%，故术前有严重肺疾患病人应慎用臂丛阻滞。 2、肘部手术可选用经锁骨上或锁骨下入路的臂丛神经阻滞，以阻滞正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经，但有发生气胸的危险，因此，不主张应用于门诊手术。气胸症状一般发生于术后6～12h，术后立即行胸部X线检查并不能发现。对胸腔积气达20%时，应行胸腔闭式引流。经腋路臂丛阻滞无并发气胸的危险，但不能有效地组阻滞肌皮神经，可以同时在腋窝和肱二头肌与肱肌处给予阻滞，可提高阻滞效果。 3、手腕部小手术可选用肘、腕部周围神经阻滞或局部浸润麻醉，但止血带的应用可引起明显不适。局部静脉麻醉应用双重止血带，对手术范围大、出血时间长及病人耐受方面则优于神经阻滞。其缺点包括局麻药引起高血压，最长麻醉时间为90～120min，止血带放松后麻醉作用立即终止。所以，腋路臂丛神经阻滞是前臂、腕、手部手术最常选用的麻醉方法。 应用臂丛置管行连续臂丛阻滞可延长阻滞时间，并提供术后镇痛，持续给予局麻药（如0.125%布比卡因）可防止血管痉挛，增加断肢、断指再植和血管重建后的血液循环；应用较高浓度的布比卡因可产生感觉神经阻滞，有利于克服疼痛，使关节早期活动。臂丛置管可选用肌间沟、锁骨下或腋路，其中常用腋路，用穿刺针引导出感觉异常或用神经刺激方法诱导运动反应后，置入导管5～10cm，再注入局麻药，一般可产生良好的镇痛作用，但往往难以达到外科手术麻醉的深度。所以，术中常采用连续臂丛阻滞加全身麻醉，术后保留臂丛置管4～7天用于止痛。 4、其他常用的上肢神经阻滞 （1）桡神经阻滞：桡神经由臂丛神经分出后在肱骨上端与肩胛下肌腱、背阔肌腱和大圆肌腱之间下行，绕至肱骨干背侧，在肱三头肌长、短头之间，紧贴肱骨干的螺旋沟下行，在肱骨外上髁约6～7cm处，穿过外侧肌间隔到达肘前方，在肱骨外上髁前方，分出骨间背支，继续下行于桡动脉外侧与桡动脉伴行。 1）适应证：手背、虎口处小手术。 268 2）阻滞方法：病人仰卧位、上肢轻度外展、前臂伸直，在肱骨外上髁上方约4横指处穿刺，向肱骨干方向进针，当出现异感并窜至拇指和手背后，注射1%利多卡因20ml。 （2）正中神经阻滞：正中神经由颈6～8和T1的神经纤维组成，在肘部位于肱动脉内侧。 1）适应证：适用于手掌桡侧小手术。 2）阻滞方法：①肘部阻滞：上肢外展前臂旋后位，将肚骨内、外上髁连一条线，在此线上触摸肢动脉的搏动，在肱动脉内侧约0.7cm处是正中神经的走行部位，在此点远端2.5cm处进针，向上约20°斜刺，发现异感后注入1%利多卡因10～20ml。②腕部阻滞：由尺骨茎突划一条垂直于前臂的线，让病人握拳，可以看到掌长肌肌腱，如掌长肌腱缺如，则可看到或触到屈指浅肌腱，在掌长肌或屈指浅肌腱的线上，即为正中神经通过的部位。将腕和手指伸开并放于手术台上，然后垂直进针穿刺，发现异感后注射1%利多卡因10ml。 （3）尺神经阻滞：尺神经由C8和T1的神经纤维组成，约有86%的尺神经接受C7的神经纤维。尺神经位于上臂之内侧，在上臂中部通过内侧肌间隔，斜过肱三头肌内侧头而到达浅表部位，即肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间的尺神经沟，由此降至前臂，在腕上约5cm处分成掌、背二支，背侧支通过尺侧屈腕肌膜下绕到前臂的背侧，掌侧支在豌豆骨和尺动脉之间通过腕横韧带向小鱼际肌走行。 1）适应证：小指或小鱼际部位手术。 2）阻滞方法：①肘部阻滞：病人仰卧位，患肢外展、外旋，肘关节屈曲，找出尺神经沟，将尺神经用拇指固定后，进行穿刺，当发现小指、小鱼际肌出现异感时，注入1%的利多卡因10ml。②腕部阻滞：在尺骨茎突处划一条垂直于前臂的线，让病人握拳并屈曲手腕，找出尺侧屈腕肌腱，在此线上的尺侧屈腕肌腱桡侧就是尺神经的走行部位，在此处进行穿刺麻醉。 二、下肢手术的麻醉 1、全麻与区域阻滞的选择许多研究表明全髋置换术选择区域阻滞或椎管内麻醉较全身麻醉能显著减少术中失血，原因尚不清楚，可能与术中血压降低、血流重新分布和局部静脉压降低有关。连续硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，减少术后出血。骨科手术病人术后由于深静脉血栓脱落造成肺栓塞是病人死亡的主要原因。有许多文献报道区域阻滞麻醉或椎管内麻醉可以减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症， 2、髋关节手术麻醉 （1）体位：全髋置换术常用侧卧位，而股骨复位固定术常需应用骨折手术床，在变换体位时，需十分小心，保持头、颈中心位，体位摆好后给病人垫枕固定，防止体位不当造成肢体神经压迫损伤。 （2）麻醉方法：常选择脊麻或硬膜外阻滞，病人取坐位或侧卧位穿刺，穿刺前予以静脉置管输液。硬膜外阻滞既可提供良好的手术麻醉，硬膜外置管还可提供术后镇痛。全身麻醉加控制性降压术也可减少术中失血，全麻药可选用氧化亚氮加氟醚类药 269 复合吗啡制剂。控制性降压可选用硝普钠、硝酸甘油、β-受体阻滞剂或樟磺咪芬等。 3、膝关节、踝关节手术麻醉 （1）体位：其中包括膝关节镜、膝关节置换、下肢截肢以及踝关节手术，常应用仰卧位手术。 （2）麻醉方法：膝关节手术可应用区域阻滞麻醉，包括脊麻、硬膜外阻滞和神经阻滞。脊麻可用重比重或等比重榕液。硬膜外阻滞宜用连续法，并用于术后镇痛，有利于早期活动。与上肢手术的麻醉不同．下肢手术应用周围神经阻滞较少，其原因是下肢神经需分别阻滞，而不像上肢臂丛阻滞那样方便。 4、下肢神经阻滞 （1）股神经阻滞：股神经由L2～4神经组成，从腰大肌外缘穿出，走行在腰大肌与骼腰肌之间，并分支至该二肌内。股神经经腹股沟韧带下方进入股部，位于腹股沟的股动脉外侧，出腹股沟韧带后分布于大腿前方及内侧的皮肤与肌肉。 l）适应证：适用于下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位等。 2）阻滞方法：在腹股沟韧带下方，摸到股动脉搏动，在其外侧进针，寻找到异感后注射1%利多卡因30～40ml。 （2）股外侧皮神经阻滞：摸到髂前上棘，在其下方约1.5cm处，腹股沟韧带下方穿刺，有异感后注射1%利多卡因5ml。 （3）坐骨神经阻滞：坐骨神经来自腰骶神经丛，由梨状肌下孔出骨盆，经大粗隆与坐骨结节之间沿股后中线下行，止于腘窝部，分成胫神经和腓总神经至小腿。 1）适应证：小腿、足部手术。 2）阻滞方法：病人侧卧，患肢在上，患侧髋屈曲约40～50°，膝屈曲90°，健肢伸直，摸到骼前上棘与股骨大粗隆后，两点做一直线，连线中点向下做一垂直线，在垂直线上4～5cm处作一标记，为穿刺点，以10cm长22号针垂直向下刺入5～10cm，出现异感后注射l%利多卡因40ml。 （4）趾神经阻滞：于患趾根部两侧进针，碰到骨面后退出少许，注射2%普鲁卡因2～4ml，切忌加用肾上腺素，以免引起趾端坏死。适用于脚趾小手术。 三、断肢（指）再植术的麻醉 1、断肢（指）再植术病人及手术特点 （1）病人常因外伤所致，多合并失血、疼痛及紧张恐俱心理，术前要补充血容量，给予适量镇静镇痛药。 （2）血管吻合术，操作精细，要求麻醉止痛完全，肌松良好，手术野绝对平静。 （3）为防止吻合口血栓形成，于吻合血管两端时要用肝素液冲洗（肝素50mg加生理盐水500ml）。在吻合小血管时需全身肝素化，术中肝素用量一般为1mg/kg，静注，3h重复一次。 （4）预防和解除血管痉挛，由于创伤刺激和防御反应，可发生血管痉挛；寒冷、疼痛和手术刺激也可引起血管收缩。应注意患肢保温，麻醉镇痛要完善，必要时应用罂粟碱 270 等血管扩张药，椎管内麻醉具有阻滞交感神经作用，在阻滞范围内血管扩张。 （5）为提供再植肢体的良好血液灌注，改善微循环，要求收缩压不低于100mmHg。也可在手术开始前行急性血液稀释，以降低血液粘度，疏通微循环。 （6）术中可应用多普勒血流仪或脉搏容量记录仪，监测吻合口血流情况。 2、麻醉选择 （1）上肢（指）再植术，一般可选用臂丛神经阻滞，其优点为操作简单，并可使患肢血管扩张、血流增加，有利于断肢组织的灌注和成活，用0.25%～0.5%布比卡因30～40ml行腋路阻滞，能维持麻醉6h左右。对于复杂的需要更长时间的手术，可选用连续臂丛阻滞，常能获得满意效果，且可将导管保留至术后用于止痛和防止血管痉挛。 （2）断肢位置达上臂上1/3者，或双侧上肢同时手术，则选C7～T1颈段硬膜外阻滞，采用低浓度小剂量分次注射。但操作技术要求较高，需严格麻醉管理。 （3）下肢断肢再植术可选用腰段连续硬膜外阻滞，并保留导管用于术后镇痛，可改善患肢血液灌注。 （4）伴有多处伤或休克的病人，以及不合作患儿，行断肢再植术时应选用全身麻醉，有利于充分供氧，且不受手术时间的限制。 3、术后处理 （1）术中移植组织常不断用冷的肝素水冲洗，使其温度显著降低，引起血管痉挛，影响吻合口血流通畅。术后要使移植组织复温，采取保暖或用电热毯，并要求室温在25℃以上。但要防止温度过高，造成局部充血、组织肿胀，影响血液循环。 （2）血管吻合后常因疼痛等引起交感神经兴奋，发生痉挛，也可因术中对血管外膜分离等机械刺激、术后炎症化学刺激，而引起血管平滑肌痉牵。处理方法：除保温外，要补充血容量，维持血压，稀释血液，增加血液流速。 （3）术毕搬运病人时，手术部位要适当固定，防止移动太多而使吻合血管牵拉或扭曲受压，影响血液循环。应将患肢抬高，一般略高于心脏水平。 （4）断肢（指）再植后，需每1～2h观察一次移植肢体的血液循环，如局部肿胀、皮肤色泽、温度、毛细血管充盈等。 （5）抗感染和抗凝是术后处理的重要环节 ，除术中强调无菌技术外，术后要加强抗感染治疗。由于创伤和手术，均可使血管内膜损伤，致吻合血管的血栓发生率较高。术后需采用抗凝治疗，常用肝素、低分子右旋糖酐等。 第四节 脊柱手术的麻醉 一、脊髓外伤 脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，对疑有脊髓损伤的病人应快速检查神经系统功能，并对其他系统的可能损伤作出评估。颈椎损伤常伴有头部外伤，胸椎骨折可并发肺和心血管损伤，腰椎骨折可并发腹部损伤。同时应立即检查有无呼吸功能不全、气道梗 271 阻、肋骨骨折、胸部和颌面部外伤。 应该对脊柱骨折水平以上的脊髓功能作出检查和评估，第5颈椎节段情况可对临床评估提供最重要证据，这一节段的脊髓功能为控制三角肌、肱二头肌、肱桡肌的运动，如果这些肌松弛，表明第5颈椎受损，还可伴有部分膈肌麻痹。第4颈椎完全损伤可危及生命，需行呼吸支持。现将脊髓外伤的病理生理及治疗分述如下： 1、气管插管 颈椎损伤病人的气道处理十分重要，急性颈椎损伤最主要的死亡原因是呼吸衰竭，因此，所有严重创伤或脑外伤的病人在影像学确诊之前，都应视为有不稳定性颈椎骨折。在搬运过程中，应用脊柱专用床板固定颈部，以防进一步损伤。此类病人可能需应用纤维支气管镜引导行清醒气管插管。对于无颌面部及颅底骨折的病人可行经鼻气管插管。在特别紧急的情况下，可行经口直接喉镜窥视下气管插管，但应注意插管时尽量减少颈部后展。 2、外科处理 脊髓损伤的外科处理依据神经功能情况、影像学诊断、有无脊椎移位和不稳定而定。对于不伴有四肢麻痹或截瘫的不稳定性脊椎损伤病人，如摆放体位不当可引起截瘫，最危险的动作是给病人翻身。在可能的情况下，应在确定病人上、下肢随意运动的前提下进行静脉置管、全麻诱导、气管插管和摆放体位。颈椎骨折的手术通常为经前路减压和固定，手术切口约在胸锁乳突肌前缘，因而接近于一些重要的血管神经；胸腰部脊髓损伤多采用后入路手术。 3、维护脊髓完整 脊髓创伤后可发生脊髓休克，损害平面以下的脊髓功能将完全丧失，表现为软瘫、内脏和躯体感觉丧失、麻痹性肠梗阻、血管加压反射丧失，脊髓休克可持续几天至3个月。 所有脊髓损伤病人的麻醉处理都应维持良好的脊髓供血，维持足够血压及血容量以保证脊髓灌注压，因持续低血压可进一步加重神经功能损害。应避免过度通气，因PaCO2严重降低可减少脊髓血流。应用神经生理监测，如躯体诱发电位（SSEPs）、运动诱发电位（MEPs）和肌电图（EMG），有助于及时了解神经功能改变及早期抬疗。手术中如发现有MEPs或SSEPs的变化，可用唤醒试验（wake up test）进一步确定神经功能损害情况。 4、呼吸功能支持 高平面脊髓损伤可导致呼吸功能受损。C4～5以上损伤，由于隔肌抑制而发生呼吸衰竭，需行呼吸支持。C5～T7脊髓损伤由于膈肌和肋间肌活动受抑制而使呼吸功能明显受损。肋间肌无力可造成呼气时的矛盾呼吸，使潮气量下降60%。由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而发生肺不张和感染。 5、心血管功能支持 一旦发生脊髓休克，则损伤部位以下的交感性血管张力即丧失，如Tl～T4脊髓受损，影响心脏加速神经而发生心动过缓，因此，这类病人发生出血性休克时，不会发生代偿性心动过速，心率仍维持在40～60次/分。对伴高位颈髓损害的病人，主张置入肺动脉导管以指导液体治疗。对自主神经功能不稳定的病人应根据需要给予血管收缩药、血管扩张药或正性肌力药治疗。 6、避免应用琥珀胆碱 对脊髓损伤造成截瘫的病人应用琥珀胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。在损伤后48h内应用琥珀胆碱是安全的。此后，由 272 于肌细胞膜乙酰胆碱受体的急剧增加，对去极化肌松药变得超常敏感，在脊髓损伤后4周至5个月血清钾升高最为明显。血清钾的变化可从正常至14mmol/L，致引起室颤和心脏停搏。所以，脊髓损伤48h后禁用琥珀胆碱，可选用非去极化肌松药。 7、控制体温 脊髓损伤平面以下体温变化与交感张力分离，即当体温下降时，缺乏交感缩血管反应，导致体温随环境温度而变化。对这类病人需注意保温，可通过提高室温、对皮肤加温、静脉输液剂加温及吸入气体湿化而保护机体温度。 8、自主反射增强 对T5以上平面脊髓横断病人，在脊髓休克恢复过程中，约85%的病人发生自主反射增强，其表现特征为严重的阵发性高血压、心动过缓、心律失常，损害平面以下的皮肤血管收缩，损害平面以上的皮肤血管扩张；这一综合征也可见于低平面损害病人，并可因内脏扩张（膀胱或直肠）或伤害性刺激而加重。这是由于缺乏脊髓内神经元的抑制而导致刺激后的交感反射增强。如不予以处理，可发生高血压危象，进而产生惊厥、颅内出血、心肌梗死。处理包括去除刺激因素、加深麻醉、应用直接作用于血管的扩张药。如手术部位位于躯体下部，选用脊麻可有效消除这一反射过强症状。 二、脊柱侧弯 脊柱侧弯可引起脊柱和胸廓畴形，其中特发性者占75%～90%，其余10%～25%可伴有神经肌肉疾病、先天性异常，包括先天性心脏病。诊断应包括家族史、生理检查，尤其是呼吸、心脏和神经肌肉系统检查。 1、呼吸功能 脊柱侧弯病人呼吸和心血管系统功能明显受损，未加治疗的病人45岁便可发生呼吸衰竭而死亡。肺活量是围手术期呼吸储备的指标，较正常值降低60%以上预示术后需行呼吸支持。脊柱侧弯手术的远期效果是为治疗呼吸功能降低，但术后7～10天可发生呼吸功能急性损害。 该类病人呼吸功能改变主要为通气/血流比例失调，导致低氧血症。然而随着年龄增长，由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压升高，长期低氧血症、高二氧化碳分压，使肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变和肺动脉高压。伴有神经肌肉疾患的脊柱畸形病人预后更差，这类病人术后常需行呼吸支持。 2、心血管功能尸检发现，这类病人右心室肥厚，肺血管发生高血压性改变。由于长期通气不足和通气/血流比例失调，引起肺泡低氧，可导致不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压。该类病人还可伴有先天性心脏疾患，如二尖瓣脱垂、主动脉缩窄和紫绀性心脏病，这表明有一个共同的胚胎和胶原性缺陷。 3、术前评估 主要是为发现并存的心肺疾患和病变程度。可通过运动耐量、肺活量和动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 了解呼吸储备。行心功能检查以了解心血管功能情况。应检查有无神经功能缺陷，还应检查颈部活动以及上呼吸道解剖情况，以了解有无气管插管困难和是否需用纤维气管镜引导行气管插管。应鼓励病人术前自体储血，通常术前1个月内可储存4单位自体血。 4、麻醉处理 应考虑包括手术采用俯卧位、手术暴露时间长会造成低体温、血液和液体的替代治疗，还应注意维护脊髓功能的完整，防治静脉气栓，以及应用控制性降 273 压技术以减少失血。 麻醉期间给予适当监测和保持静脉畅通十分重要。常用桡动脉穿刺直接测压，也便于血气监测。放置中心静脉插管有助于指导液体治疗，一旦发生静脉气栓，还可用于抽取气体。对于有严重肺动脉高压或合并严重心肺疾患病人需放置肺动脉导管，以了解肺动脉压情况。 经后入路手术时病人常需俯卧位，应垫好病人受压部位，以防长时间压迫损伤或缺血。 常以氟醚类吸入麻醉药复合N2O、吗啡类药和肌松药维持麻醉，采用低浓度吸入麻醉有助于减少吗啡类药的用量，及维持血压平稳，且不干扰躯体诱发电位监测。 5、失血 术中出血主要发生于脊椎手术时，尤其是多个脊椎手术。减少出血和输血的措施包括：合适体位、术中自体血回收、行控制性低血压术、术中血液稀释等。通过摆放体位、减少腹部受压，可减轻硬膜外静脉扩张，术前行急性等容稀释（自体储血，输以胶体液和晶体液替代）至血细胞比容达25%～30%，可减少血液粘度、增加器官血流。急性等容血液稀释加控制性低血压和自体血回收可减少或避免输异体血。适当的行控制性低血压（即将收缩压较基础值降低30%，对术前无高血压的病人将平均动脉压降至的60mmHg）可减少术中出血，并可缩短手术时间。但控制性低血压也有引起脊髓缺血和神经功能损害的报道，其影响因素包括术前高血压、术中二氧化碳分压过低、平均动脉压低于6OmmHg、血压下降过快和贫血。 控制性低血压的药物包括硝酸甘油、硝普钠、吸入性麻醉药、钙通道阻滞药，α、β-受体阻滞药。 6、静脉气栓 这是脊柱手术严重并发症之一，由于大量骨组织的暴露，加之手术部位高于心脏水平，使其发生率增高，但其确切发生率不清，不过确有致死的报道。表现为无法解释的低血压、呼气末氮气水平升高。麻醉医师应警惕这一并发症发生，早期诊断和处理可提高存活率。一旦怀疑发生静脉气栓，应立即将伤口注以生理盐水覆盖、中止N2O吸入、应用血管收缩药。大量气栓则需将病人平卧，行心肺复苏术。 脊柱手术的其他少见并发症包括主动脉、下腔静脉、髂血管损伤，当术中发生不伴有明显失血的难以解释的低血压或低血容量，麻醉医师即应想到发生这些并发症的可能。 7、脊髓功能监测 截瘫是脊柱手术最严重的并发症，脊柱手术时神经系统的并发症约为1.2%，其中一半为部分或完全瘫痪。病人清醒后如发现瘫痪，尽管立即去除器械，但神经功能恢复已不可能，因此应尽可能早发现术中神经功能受损的情况，给予逆转措施。常用唤醒试验和神经生理功能监测。 唤醒试验首先由Vanzelle提出，即在脊柱手术器械固定完成后唤醒病人，在30～45min前停用氟醚类吸入麻醉药，且不再给予肌松药和吗啡类药，让病人逐渐苏醒，最后停用N2O，唤醒病人。检查上下肢活动情况，病人通常在5min内可作出反应。如发现下肢运动障碍则先松开固定棒，再行检查。可适当提高血压和增加血容量以增加脊髓血液灌注。约有20%的病人术后有记忆，但很少有不愉快感觉。 文献资料表明唤醒试验无阴性结果，只要病人神经功能完整，术中唤醒后不会表现 274 出神经功能缺陷。但唤醒试验也有不足，包括记忆、疼痛、气栓、固定器械移位，偶尔还可发生气管导管脱出、动静脉通路脱出。此外，唤醒试验需病人合作，故不适用于儿童或脑功能低下的病人。 神经功能监测包括SSEPs，MEPs和EMG。目前常用SSEPs，除神经损伤外，还有些情况可以改变SSEPs波形，如高二氧化碳分压、低氧血症、低血压、低温，所有吸入麻醉药可产生剂量依赖性SSEPs振幅下降和潜伏期延长。 SSEPs振幅或潜伏期急性改变表示脊髓功能受损，可由于直接损伤、缺血、受压或血肿。一旦发现这种改变，应立即停止手术，使血压恢复至基础水平或较基础高20%,减少或停用吸入麻醉药。应检查动脉血气，以排除代谢性酸碱失衡影响。如波形还不能恢复正常，则应行唤醒试验确切除外神经功能损害。 8、术后处理 多数脊柱融合术病人如术前肺活量基本正常，术后可拔除气管导管。吗啡类药和肌松药的残余作用可引起通气不足或呼吸暂停，尤其是伴有神经肌肉疾病的病人，术后应强化呼吸治疗预防肺不张和肺炎，术后还应注意有无出血，注意中心静脉压、尿量和伤口敷料监测，同时还应密切监测神经功能的变化。 三、退行性脊柱疾患 椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节滑脱等均为退行性脊椎病，有些可以同时发生，从而加速了神经系统症状的发生。 1、体位 颈部椎板切除术可在俯卧位、侧卧位或坐位下手术，而胸腰部椎板切除术通常在俯卧位完成。颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动情况，以及在前屈、后伸、旋转时神经系统的症状。对颈部活动严重受限的病人，需清醒行纤维支气管镜引导气管插管。 应用坐位行颈部椎板切除术的比例逐渐增多，其优点为：手术部位血流减少、手术野清晰、暴露清楚。坐位手术病人需予以头、上肢、胸支撑，在受压部位应小心垫好，以防神经、皮肤损伤。注意颈部过度前屈可阻塞气道。给病人以适当液体补充，且逐渐改变体位有助于防止低血压。 坐位手术的缺点为静脉气栓的危险性增加，约为5%～25%，PETCO2、多功能气体监测、心前区多普勒监测为无创性静脉气栓的监测方法。 2、麻醉处理 胸、腰部手术可选用全身麻醉或椎管内麻醉，椎管内麻醉的优点为通过使硬膜外血管收缩来减少失血，使手术野清晰，但要考虑根据手术时间长短选择局麻药，由于一旦手术时间长于麻醉药维持时间，改变成全身麻醉较为困难。因此，多数脊椎手术还是主张选用全麻，尤其是颈部、胸部手术。此外全麻能很好维持气道通畅，病人易于接受，可用于时间较长的手术。对于合并神经肌肉疾病病人，应避免应用琥珀胆碱，因其有引起高钾血症的危险。 四、脊柱再次手术的椎管内麻醉 接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对禁忌证，该类病人一般都有慢性腰痛 275 病史，因担心会加重腰痛而不愿选择椎管内麻醉。由于脊柱手术以后使解剖发生的变异，使椎管内麻醉的穿刺和置管困难．硬膜外腔的粘连或消失影响了局麻药在硬膜外腔扩散，产生阻滞不完善或“斑块样”阻滞。此外，穿刺时由于解剖不清、粘连，穿刺针进入蛛网膜下隙的几率较高，且当引起头痛后应用自家血硬膜外补片治疗也很困难。脊柱融合术或移植骨对椎管麻醉穿刺径路也产生障碍，因而穿刺只能选择未融合节段。该类病人选择脊麻作用仍很可靠，引起的损伤也较硬膜外阻滞少。虽然穿刺稍有困难，但局麻药在蛛网膜下隙的扩散并不受影响。 （王国林） 276