首页 第二十二章 烧伤病人的麻醉

第二十二章 烧伤病人的麻醉

举报
开通vip

第二十二章 烧伤病人的麻醉第二十二章 烧伤病人的麻醉 烧伤是指由于温度作用,使皮肤的表皮、真皮、甚至皮下组织遭受损伤,使皮肤的各项生理功能丧失,并因烧伤后产生烧伤毒素、氧自由基以及脂质过氧化物的影响,使烧伤病人进入一个十分复杂的病生理状态。 第一节 烧伤病人的病理生理变化 一、烧伤对局部组织的损伤 一般认为造成皮肤烧伤的温度阈为45℃。如将皮肤表面温度保持于44℃,需6h才能引起表皮基底层细胞不可逆性变化。如将温度升高至70℃或以上,1s内便可以引起贯穿表皮的坏死。根据损伤的深度、病理变化及临床表现将烧伤分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°,又将Ⅱ°再分为...

第二十二章 烧伤病人的麻醉
第二十二章 烧伤病人的麻醉 烧伤是指由于温度作用,使皮肤的 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 皮、真皮、甚至皮下组织遭受损伤,使皮肤的各项生理功能丧失,并因烧伤后产生烧伤毒素、氧自由基以及脂质过氧化物的影响,使烧伤病人进入一个十分复杂的病生理状态。 第一节 烧伤病人的病理生理变化 一、烧伤对局部组织的损伤 一般认为造成皮肤烧伤的温度阈为45℃。如将皮肤表面温度保持于44℃,需6h才能引起表皮基底层细胞不可逆性变化。如将温度升高至70℃或以上,1s内便可以引起贯穿表皮的坏死。根据损伤的深度、病理变化及临床表现将烧伤分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°,又将Ⅱ°再分为浅Ⅱ°及深Ⅱ°。 1、Ⅰ°烧伤是指表皮的前四层发生损伤,基底层健存。皮肤伤处呈红、肿、干燥,不形成创面,真皮浅层(乳头层)充血、水肿,有少数白细胞浸润。局部感觉过敏,有烧灼感。 2、Ⅱ°烧伤 (1)浅Ⅱ°烧伤:伤及真皮乳头层,表皮全层坏死。由于乳头层血管壁通透性增高,使液体渗出形成水泡,水泡顶为凝固坏死表皮层,底为真皮乳头层。镜下可见真皮乳头层有明显充血、水肿和白细胞浸润,胶原纤维离散、肿胀。由于神经末梢受刺激,局部疼痛剧烈。 (2)深Ⅱ°烧伤;伤及真皮网状层,但其中的附件及深部结构仍健存。可有或无水疱形成。肉眼可见表皮和真皮胶原纤维凝固坏死后形成的干痂,痂下组织显示充血、水肿,在坏死层和存活组织之间有“白细胞浸润带”。由于部分神经末梢被毁,因此,一般感觉迟钝。 3、Ⅲ°烧伤为皮肤全层烧伤,包括附件全部坏死,有的伤及皮下脂肪、肌肉和骨骼。创面痛觉完全丧失。 二、烧伤对全身的损害 1、对红细胞的损害 热能可将血流的温度提高到足以使红细胞破裂产生严重溶 256 血,此外,血液PH及渗透压改变、红细胞能量代谢障碍、氧自由基及脂质过氧化物自由基的大量生成等影响,均可使红细胞膜变僵硬和损伤,发生溶血。溶血释出的大量血红蛋白,将在肾小管沉积,造成肾功能损害。 2、烧伤毒素的生成 烧伤病人体内存有烧伤毒素及其对机体的有害影响,已被大量实验研究证实。烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。伤情不同,治疗时间的早晚,都将影响毒素性质。同一病人在病程不同阶段,其毒素性质也各异。用活性炭柱作血液吸收可使病情明显好转。 3、氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成 严重烧伤时,机体可在不同的时期产生大量氧自由基和脂质过氧化自由基。首先是休克恢复阶段,由于细胞内钙超载,使线粒体能量转换障碍,在黄嘌呤氧化酶作用下,生成氧自由基。另外,在烧伤的各个时期,由于中性粒细胞的“呼吸爆发”(respiratory burst)也不断生成大量氧自由基。此外,一部分氧自由基,在铁离子作用下生成毒性更强的羟自由基(OH-),OH-可与细胞脂质膜的疏水部分起反应生成脂质自由基。在烧伤病人,自由基清除系统受抑制。体内大量自由基的生成,不仅损害细胞膜、细胞内溶酶体膜、使蛋白质变性,还使前列腺素生成减少,致小动脉收缩、血小板聚集及微循环障碍,甚至发生弥散性血管内凝血。 4、疼痛的影响特别是浅Ⅱ°烧伤,局部疼痛十分剧烈,病人情绪紧张不安。严重疼痛可使病人虚脱、神志消失。疼痛所致的神经内分泌影响多为交感兴奋,垂体-肾上腺皮质及髓质激素分泌增加,血中皮质醇、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺均增高。 疼痛的心血管反应多表现为血压上升、心率增快。强烈疼痛可使心率缓慢、血压下降,甚至休克。 强烈疼痛时,呼吸浅快,并出现恶心呕吐,尿量减少。 由疼痛引起的这些应激反应,可明显消耗机体各脏器的贮备与代偿功能,促进机体走向衰竭。 5、能量代谢改变 烧伤后,由于机体各器官活动增强,能且代谢可增高50%~100%,每天能量消耗可高达16747kJ或更高,主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关,机体能量贮备仅能满足数分钟的需能要求。因此,及时对烧伤病人行营养支持十分重要。 6、体液改变 浅Ⅱ°烧伤时,由于乳头层血管壁通透性升高,使大量血浆渗出到体外,同时还有大量富含蛋白的液体转移到组织间隙,增加了间质容量,这部分转移到间质的液体暂时被“隔绝”,形成所谓“第三间隙液”。此外,Ⅲ°烧伤时,水分丧失量要比正常多13倍以上,并使热量随之丧失,每克水蒸发约丧失热量2.407kJ。当以血细胞比容改变去评估细胞外液丢失量时,要考虑到烧伤后溶血、血管内红细胞血栓形成、单核-吞噬细胞系统吞噬与破坏等因素对红细胞的影响,这些因素可使红细胞减少10%左右。烧伤病人发生的脱水如为浅Ⅱ°烧伤,主要为等渗性脱水,如为Ⅲ°烧伤,则主要为高渗性脱水。等渗性脱水主要丢失的是细胞外液,可依血细胞比容升高程度去评估体液丢失盈,一般血细胞比容每升高1%,代表细胞外液欠缺500ml,其中血管内液欠缺 257 100ml,间质液欠缺400ml。高渗性脱水主要丢失的是细胞内液,可依血钠升高情况去评估体液丢失量,血钠每升高3mmol/L,表示缺水1L,其中细胞内液欠缺600ml、间质液欠缺300ml、血管内液欠缺100ml。根据烧伤病程分期,首先发生的是体液渗出期(休克期)。烧伤后,无论烧伤深浅和烧伤面积大小,都立即发生体液渗出,伤后2~3h即明显,6~8h最快,16~24h达高峰,其持续时间一般为36~48h,以后逐渐趋于稳定。经观察发现,烧伤后18h,功能性细胞外液减少38%~50%,血浆量减少23%~27%。成人如烧伤面积超过20%,小儿超过10%,都可能因体液大量丢失而发生休克。因此,积极的液体治疗,是烧伤后体液渗出期治疗的主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。 7、酸碱平衡改变 严重烧伤时常见代谢性酸中毒,其次是呼吸性酸中毒。发生代谢性酸中毒的原因有: (1)能量消耗增多:烧伤病人每日能量消耗可达16747kJ,在能量利用过程中,可释出大量H+(ATP4-→ADP3-+Pi2-+H+)。尽管H+消除过程十分迅速,仍会有一定量H+进入体液中,据计算进入体液中的H+量多于1mol/L。 (2)组织低灌流:烧伤后由于体液及水分大量丢失,循环容量明显不足,再加上应激反应影响,使组织灌流量显著降低,组织供氧明显减少,机体为获得能量,葡萄糖、脂肪酸的分解代谢增强,生成大量H+(葡萄糖→乳酸盐+H+,脂肪酸→4酮酸阴离子+4 H+),在完全缺氧状态下,H+生成量可达72mmol/min,10%的缺氧H+生成量为7.2mmol/min。 (3)肾功能障碍:为维持酸碱平衡,肾的作用是排泄H+及再生成HCO3-。机体为了清除每日由代谢所蓄积的1mmol/kg H+,必须消耗相等数量的HCO3-。为维持体液HCO3-恒定,肾必须每日生成1mmol/kg的HCO3-。H+经肾排出是以和NH3结合生成NH4+,最后NH4+经尿排出,每排泄一个NH4+,同时便生成一个HCO3-。烧伤早期,由于组织低灌流,以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞,使尿量明显减少,导致背排泄功能障碍,不仅H+不能排出,消耗的HCO3-也不能再生成,从而加重了酸中毒。 (4)缓冲碱耗竭:70kg重的成人,体内缓冲碱总量为1950mmol,在完全缺氧时,仅够27min的消耗。烧伤后,由于体液大量丢失,作为缓冲碱的HCO3-及蛋白盐也随之大量丢失,因此,机体难以维持十数分钟的酸碱平衡。 (5)大量输液的影响:市售输液剂的pH均低于7.O,仅5%NaHCO3 PH为8.6, 因此大量输液不仅给体内添加H+,也使体液中缓冲碱稀释。为纠正此类酸中毒,每输液输血1L,需给5%NaHCO3液50ml。 烧伤后发生呼吸性酸中毒,与呼吸道烧伤、呼吸道阻塞、成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)等有关。 8、免疫系统变化 免疫系统是由多种免疫活性细胞和诸多的体液介质分子组成。主要免疫活性细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及红细胞,主要体液介质分子有补体系统、纤维结合蛋白、急性期蛋白及免疫球蛋白。严重烧伤后,中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬杀菌功能严重受损,中性粒细胞主要表现是摄取细菌与异物的能力降低,巨噬细胞主要表现是吞噬体与溶酶体的融合发生障碍;淋巴细胞的主要表现是数量减少, 258 其中主要是T淋巴细胞减少;红细胞的主要表现是红细胞的C3受体花环形成率明显低于正常。 严重烧伤后,免疫系统的体液介质分子变化是:补体水平下降(特别是旁路途径溶血活性降低)、纤维结合蛋白含量与生物活性下降(早期与伤情严重程度有关,后期与病情变化有关)、急性期蛋白(特别是C-反应蛋白)明显上升、免疫球蛋白的IgA及IgG降低。上述变化表明,烧伤可使免疫功能严重受损,便机体防御能力降低,同时由于它们的变化还可产生各种组织损伤,如自身攻击性损伤、毛细血管病变及对感染易感性增加。 9、心血管改变 烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变。严重烧伤后,可于最初几小时或几天内发生急性心力衰竭,其诱发因素是心动过速、静脉回心血量减少、冠状动脉循环血量减少和心肌抑制因子的影响。此外,烧伤时严重肺部感染和败血症亦可诱发心衰。 烧伤后常见的心律失常有窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、期前收缩及阵发性心动过速。引起心律失常的原因有:①疼痛引起的应激反应;②严重感染与败血症;③严重呼吸系统病变;④水与电解质失衡;⑤并发心肌炎等。 烧伤后心绞痛多在烧伤后3~12天出现,它与循环容量减少、心排出量减少、血液浓缩和低血压有关。 烧伤后的微循环改变一直倍受关注。它与多种免疫细胞及体液因子变化有关,主要改变是血管壁通透性增加、微血管收缩、微血栓及检塞形成。①血管壁通透性增加:烧伤后被活化的血小板可释放组胺、5-羟色胺等,它们可使血管壁通透性增加;烧伤后被激活的纤溶系统,可使纤维蛋白原和纤维蛋白溶解,其降解产物具有促使血管内皮细胞收缩作用,从而引起血管壁通透性增加;烧伤后活化的补体及由活化的中性粒细胞产生的氧自由基,都能使血管内皮细胞损伤,导致血管壁通透性增加;此外,由活化的中性粒细胞产生的白三烯D4和白三烯E4都有收缩血管平滑肌作用,使血管通透性增加,其强度比组胺高1000倍。②微血管收缩:花生四烯酸在环加氧酶及合成酶作用下生成的血栓素A2(TXA2)具有强烈缩血管作用,烧伤后它在血中和局部组织中的含量均增多;此外,由活化的中性粒细胞产生的白三烯D4和白三烯E4都具有强烈的血管收缩作用。③微血栓及栓塞形成:由血小板释放的花生四烯酸代谢产物生成的血栓素A2是血小板聚集的强力促进剂,能使血小板形态发生变化,使血小板与纤维蛋白等结合形成血栓或栓塞。另外,花生四烯酸在环加氧酶作用下生成的不稳定中间产物PGG2及PGH2也具有促进血小板聚集作用,但不如血栓素A2明显。除上述促血小板聚集物质外,纤溶系统活化后形成的纤维蛋白降解产物D片段(分子量为85000)也有使血小板聚集作用,它们都可促使血栓和栓塞形成。此外,烧伤后纤维结合蛋白减少(大量与胶原物质结合),说明肝的单核吞噬细胞作用被消耗,致使血中不溶性颗粒异物滞留,将微血管栓塞。 10、呼吸系统改变 烧伤病人呼吸系统的主要病变是肺部病变,如充血性肺不张、肺炎等。大面积烧伤后的ARDS,是以肺的微循环障碍为主要病理生理改变的急性肺 259 功能衰竭综合征一旦发生,死亡率可高达86%~100%。 11、肾改变 肾是排泄非挥发性代谢废物与调节体液酸碱平衡、水电解质平衡的重要器官。严重烧伤后,可因血容量减少、肾毒性物质生成(如血红蛋白及肌红蛋白)、弥散性血管内凝血及严重感染等造成急性肾功能衰竭,发生率为13%~38%,死亡率高达73%~100%。 三、烧伤面积与烧伤严重程度的估计 1、烧伤面积的估计以烧伤区占体表面积的1%表示。手掌法是以伤者本人的一个手掌(指并拢)占体表面积的1%估计。新九分法是将人体各部位定为若干个9%(主要适用于成人),如头颈部为9%,双上肢为2×9%,躯干及会阴为3×9%,双下肢为5×9%,再加1%。 2、烧伤严重程度估计我国将烧伤严重程度分为四级。 (1)轻度烧伤:Ⅱ°烧伤面积在9%以下。 (2)中度烧伤:Ⅱ°烧伤面积为10%~29%;或Ⅲ°烧伤面积不足10%。 (3)重度烧伤:Ⅱ°烧伤面积为30%~49%;或Ⅲ°烧伤面积为10%~19%;或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽未达上述百分比,但已发生休克;或伴有呼吸道烧伤;或伴有严重复合伤。 (4)特重烧伤:烧伤面积在50%以上;或Ⅲ°烧伤在20%以上;或已有严重并发症。 第二节 烧伤病人的麻醉特点和围手术期处理 一、烧伤病人的麻醉特点 大面积严重烧伤,特别是伴有头、面部、呼吸道等特殊部位的烧伤,麻醉处理十分困难,这是由于: 1、此类病人常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡,术前均需适当纠正,否则难以耐受麻醉。 2、由于皮肤广泛烧伤,病人疼痛难忍,术前即应充分止痛。 3、头、面、颈及呼吸道烧伤病人,呼吸功能受损,麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解,对面颈部极度肿胀病人,为确保气道通畅、有利于围手术期呼吸管理,术前应行气管造口术。 4、对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人,应借助观察排尿量、CVP、心率、ECG等变化,了解循环情况。 5、严重烧伤后,全身反应严重,机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽,极易发生麻醉意外及并发症。 6、大面积烧伤后,病人常需施行多次手术和麻醉.每次手术不仅出血多、时间也长,机体消耗严重,常难承受深麻醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药。 260 7、大面积烧伤后,常无法行静脉穿刺,外套管针的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给药,但应妥为固定。 二、烧伤病人手术常用麻醉方法 1、氯胺酮麻醉 氯胺酮具有明显镇痛作用,它可使动脉压升高,心率加快,心排出量增加,CVP升高,周围血管阻力降低,组织灌流改善,因此对循环功能不全的烧伤病人很适用。氯胺酮不使咽喉部保护性反射消失,因此易于保持呼吸道通畅,因对呼吸抑制轻微,特别适用于头面部和呼吸道烧伤病人。 氯胺酮作用迅速,静注后30s、肌注后3~5min病人即可进入浅睡眠状态,同时产生深度镇痛作用,特别对体表部位的镇痛效果更佳。 氯胺酮麻醉苏醒快,多数病人在手术结束时就能清醒,目前认为它是烧伤手术较理想的麻醉药。 氯胺酮静脉注射剂量为2mg/kg体重,镇痛效果8~20min;肌肉注射剂量为4~6mg/kg体重,镇痛效果达20~40 min。手术时间较长时,可重复给药,剂量为首次剂量的1/2或全量。 当手术时间较长时,可于首次静注氯胺酮2mg/kg后,继之以0.1%~0.2%氯胺酮溶液静滴维持麻醉,每小时剂量为2~5mg/kg体重,手术结束前30min停止给药。此种方法适用于时间较长的手术,由于用药剂量大,术后苏醒期延长。 为克服长时间手术单独应用氯胺酮造成术后苏醒期延迟的缺点,可将氯胺酮与哌氟合剂、地西泮、咪达唑仑、异丙酚或依托咪酯等复合应用,这样可使氯胺酮的作用时间明显延长,其升高血压等作用也减轻,但应随时注意呼吸抑制。为确保病人安全,麻醉后应行SpO2监测,使SpO2维持于96%以上。 2、冬眠合剂复合麻醉 冬眠合剂是由哌替啶及丙嗪类药做成的混合液,其作用取决于组成合剂药物的性能,在烧伤治疗中,使用冬眠合剂的目的主要是因其具有强的镇痛镇静作用。常用的冬眠合剂有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ号液。Ⅰ号液是由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成;Ⅱ号液是由哌替啶100mg、异丙嗪50mg、海特嗪0.6~0.9mg组成;Ⅳ号液是由哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg组成。 根据临床观察,单独应用冬眠合剂也能达到全身麻醉作用,但术中血压及脉率波动明显,术后苏醒期较长,因此不宜单独用其作全身麻醉,它可与其他麻醉剂合用,相互增强作用,达到平衡麻醉。氯胺酮及羟丁酸钠是较常用的复合麻醉药。 3、静吸复合麻醉 静吸复合麻醉是采用静脉麻醉药诱导插管,然后吸入安氟醚、异氟醚、七氟醚或N2O维持麻醉,此法是目前国内普遍采用的麻醉方法,对烧伤病人无使用禁忌,但应避免深麻醉。如将50%N2O与一定浓度的安氟醚、异氟醚或七氟醚复合吸入,不仅能明显减少各自用量,对循环抑制也轻微,且可获得平稳麻醉,术终苏醒迅速,是烧伤病人理想的麻醉方法。 4、其他麻醉方法 对上肢或下肢广泛烧伤,如麻醉穿刺部位无烧伤,可应用臂丛阻滞、脊麻或硬膜外麻醉,但常需于腹部或下肢取皮,阻滞范围要较广泛,如再加用局部 261 麻醉,局麻药用量较大,使麻醉实施复杂,相比之下不如采用全身麻醉简单、方便。静脉普鲁卡因复合麻醉,因对循环抑制作用明显,不宜应用于广泛烧伤病人的体液渗出期。 三、烧伤手术的麻醉选择 1、早期清创术麻醉 大面积烧伤后的早期清创术应在休克被控制后进行,对麻醉的要求,一应无痛,二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉,或冬眠合剂复合麻醉,在血容量未补足前,冬眠合剂用量应酌减,以免发生严重低血压。 2、早期切痂术麻醉 早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定,轻度或中度烧伤,可在伤后立即进行,重度烧伤须于48h后进行,因烧伤48h后休克已被控制,手术可一次或分次进行,两次手术间隔为3天,每次切除面积为15%~30%。切、削痂手术是对病人的第二次打击,尤其是当第一次切痂面积超过20%以上时,较易发生意外,麻醉处理应特别慎重。 对大面积切、削痂或躯干部位的切、削痂手术,以选用氯胺酮静脉麻醉、冬眠合剂复合麻醉或静吸复合麻醉为佳。单纯上肢切、削痂植皮术,可选用臂丛神经阻滞麻醉,单纯下肢切、削痂植皮术,可选用脊麻或硬膜外麻醉。 3、取皮与植皮术麻醉 小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大面积取皮、植皮术,可在氯胺醉静脉复合麻醉或静吸复合麻醉下施行。 4、大换药麻醉 大面积烧伤病人在创伤处理的全过程中,往往需要多次大换药处理,频繁的创面换药,由于需将与结痂紧粘在一起的敷料清除,给病人带来难以忍受的痛苦,并且越到后期病人对疼痛刺激的敏感性越强,耐受力越差。一般来讲,伤面换药并不需要麻醉,但为减轻病人疼痛、方便操作、减少病人消耗,可考虑给一定量镇痛药、镇静药、冬眠合剂Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅳ号液,氯胺酮较常用。 四、烧伤病人围手术期处理 烧伤病人,特别是大面积烧伤病人,由于剧烈疼痛、精神紧张、细胞外液大量丢失等影响,使丘脑—垂体系统和交感神经—肾上腺髓质系统出现应激活动,致使促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素等释放增多,从而使肾上腺皮质激素及儿茶酚胺分泌增加,导致一系列的内分泌和代谢变化。如应激反应持续过久或过于强烈,则使相应器官发生功能性与器质性改变。因此,持久及过度的应激反应对机体十分有害,降低应激反应是对机体的保护性治疗措施。烧伤病人的清创、切痂、取皮与植皮术,以及大换药等操作,尽管是为病人解除伤痛,使其尽早康复,但需指出,这些手术操作本身就是应激源,它必然会给机体带来一定的不利影响,如何将这种不利影响降低到最低程度,是麻醉医师义不容辞的责任。 围手术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复正常,以确保病人安全,使手术顺利完成,术后恢复顺利。烧伤病人围手术期处理至少包括以下几方面内容: 1、给足量镇痛、镇静药充分止痛及消除病人精神紧张 皮肤烧伤后,由于痛觉神经末梢暴露、渗出液与致烧伤物的刺激、特别是痛觉神经本身损伤,病人多疼痛难忍,精 262 神极度紧张,必须给足量镇痛、镇静药止痛,消除病人的紧张情绪。常用的镇痛、镇静药有:哌替啶,吗啡,芬太尼,氟哌利多,地西泮,咪达唑仑及冬眠合剂等。氟哌利多是目前临床上广泛应用的强安定药,已替代氯丙嗪、地西泮本身无镇痛作用,但可增强其他镇痛药的作用。咪达唑仑因作用强,局部刺激轻微,有取代地西泮的趋势,冬眠合剂是强有力的镇痛镇静剂,用后一旦出现血压下降,应迅速补充血容量,使血压回升。 2、及时纠正脱水及酸中毒 烧伤后富含蛋白体液的丢失量与烧伤面积相关,体液的大量丢失。是烧伤后休克的主要原因,及时补充体液丢失不仅有利于防治休克,也是术前准备的重要组成部分对烧伤早期补液,可参考下述方法: (1)胶体液(血浆、血、代血浆制剂等):成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积为0.5ml/kg。 (2)电解质液(乳酸钠林格注射液):成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积为1ml/kg。 (3)水分(5%~10%葡萄糖液)成人为200ml。 上述计算量的一半于伤后8h内输入,另一半于以后的16h内输入。伤后第二个24h的补液量,除水分仍为200ml外,胶体液与电解质液补给量均减半。必须指出,不管应用何种方法计算液体需要量,只能是估计量,不能机械地去执行。一定要以血压、脉率、CVP、排尿量去评估液体是否已补足,以免顾此失彼。 烧伤病人均有不同程度代谢性酸中毒,BE值可以确定代谢性酸中毒的程度,当BE为-5mmol/L以上时,即应给5%NaHCO3液加以纠正。5% NaHCO3液的补给量=体重(kg)×0.25×BE负值数×1.7。如病人体重60kg,BE为-10mmol/L,则5% NaHCO3液用量为:60×0.25×10×1.7=255ml。 3、积极治疗毒血症及败血症 从烧伤开始,直到创面完全修复为止,始终存在着感染威胁。在烧伤治疗的全过程中,全身感染是烧伤病人致死的主要原因。因此,积极防治烧伤后毒血症与败血症,是烧伤治疗中的重要问题。 烧伤创面感染是产生败血症的重要原因,约85%左右的败血症病人,血培养和烧伤创面培养的主要细菌种类相一致。只要有5%以上的创面存在就有产生败血症的可能性,临床也遇到仅有1%创面引起败血症死亡的病例。 烧伤毒血症是泛指烧伤病人在其历时较长的病程中出现的一系列症状群,包括高热、心率增快、精神状态异常、食欲不振、恶心呕吐、呼吸增快等。在出现这些症状的同时,血培养经常呈阴性。烧伤毒血症至少包含两种意义,一是所谓“烧伤自家中毒”,主要是由烧伤后蛋白分解产物,或变性蛋白进入血液所产生;二是由于细菌内毒素或外毒素进入血液所致。 鉴别烧伤毒血症与烧伤败血症在临床治疗上具有一定意义,它一方面有助于指导治疗,另一方面可对病人预后作出估计。如诊断偏重于败血症,则抗生素的应用需加强或调整,同时也了解到此类病人预后极差。 在烧伤毒血症与烧伤败血症的病因中,烧伤的皮肤与烧伤创面感染起主要作用,因此,及早以手术或非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮,然后用植皮的方法覆盖创面,是防治烧伤毒血症与烧伤败血症的有效措施。 此外,加强全身支持疗法以增强人体抗感染能力,并根据细菌培养结果选用药效最 263 强的抗生素也很重要。 4、支持呼吸、循环功能 (1)呼吸功能支持:在烧伤死亡病例中,死于呼吸系统并发症者仅次于败血症及休克,居第三位,呼吸系统并发症发生与以下因素有关:①严重烧伤后,由于机体抵抗力低下,空气、鼻腔及口腔内的大量细菌乘虚而入;②密闭空间内的热烧伤:由于热空气吸入损伤气道,使粘膜纤毛运动障碍,加之支气管粘膜肿胀、痉挛,使分泌物存积在小气道内,造成大量小气道阻塞称③严重烧伤病人,卧床时间长,使分泌物沉积在肺下叶,造成肺下叶小气道阻塞;④胸、腹部环形烧伤所结的痂如同铠甲一般将胸廓紧固,使呼吸活动明显受限;⑤气道造口术后吸痰造成肺感染;⑥由于严重消耗,病人咳痰无力;⑦由于肺毛细血管通透性增加,以及大量输入晶体液,造成肺间质水肿;⑧全身性的DIC及随输血输液进入体内的大量不溶性微型异物,使肺毛细血管广泛栓塞,此时尽管通气正常,但无气体文换;⑨由于休克、气道的直接热烧伤、长时间吸入纯氧等,使肺泡Ⅱ型细胞功能障碍,表面活性物质缺乏,大量肺泡萎陷,致无气体交换。 监测SpO2及PETCO2分压,可随时了解病人呼吸功能情况,一旦SpO2低于90%,说明病人已出现低氧血症,应及时进行氧治疗,当面罩吸氧不能使SpO2升高时,即应行PEEP治疗。PETCO2升高并非通气不足所致,说明肺泡功能已严重障碍,此时应给大剂量激素、呋塞米以及改善循环的药物治疗。 (2)循环功能支持:严重烧伤后循环功能改变原因有:①全身微循环的功能性与器质性改变造成的组织灌流障碍;②脱水所造成的循环容量欠缺;③由于心肌的病理改变以及心肌抑制因子的影响,所致的心功能低下;④由于呼吸功能障碍所致的心肌供氧减少,以及酸中毒的影响。 因此维护良好循环功能首先是补足循环容量,并努力改善呼吸功能,其次是给大剂量皮质激素保护心肌、改善微循环及对抗有毒物质对心肌与周围循环的影响。使用冬眠合剂改善微循环时应注意补足血容量,否则可出现难以回升的低血压。当CVP升高而血压趋于降低时。应给洋地黄类药强心。如CVP升高、血压低且心率缓慢,应给多巴胺或异丙肾上腺素支持心脏。 5、加强病人监测 监测的目的在于随时了解病情,制定和调整麻醉处理和治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,并对病情与预后作出估计,常用的方法有: (1)心电监测:用于了解心律及心肌供血情况。 (2)SpO2及PETCO2:用于了解呼吸功能状况。 (3)CVP:用于了解右心状况,也是补液量及补液速度的客观指标。 (4)桡动脉压监测:用于了解左心功能状况。 (5)排尿量监测:用于了解内脏循环状况,以及评估液体是否补足。 (6)血气监测:用于了解酸碱平衡情况,以及酸中毒纠正情况。 (7)中心温度与周围温度差监测:用于了解周围循环情况,以及改善组织灌流措施的效果。 (8)出、凝血功能监测:包括以下各项:①出血时间:Duke法正常值短于4min。 264 ②血小板计数:低于100×109/L为血小板减少。③凝血时间:试管法正常值5~11min,15min以上表示凝血功能严重障碍。④凝血酶原时间;正常值12±0.5s,超过正常对照35以上为延长。⑤纤维蛋白原定量:正常值2~4g/L,低于1.5g/L为减少。 (9)血K+、Na+、Cl-、Ca2+监测:用于了解电解质是否平衡,有否血K+异常,对脱水者可根据血Na+浓度确定脱水种类。 (李文硕) 265
本文档为【第二十二章 烧伤病人的麻醉】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
下载需要: 免费 已有0 人下载
最新资料
资料动态
专题动态
is_572160
暂无简介~
格式:doc
大小:51KB
软件:Word
页数:9
分类:
上传时间:2011-09-22
浏览量:31