论之心衰体用俱损大法扶阳更须益阴

论之心衰体用俱损 大法扶阳更须益阴 石志超’李享辉 116013大连市中医医院 1 16300瓦房店市中心医院 患者，男，62岁，工人．心悸、 胸闷、喘促、浮肿反复发作1O余年， 经辽宁省人民医院确诊为风湿性心脏 病．平时每遇感冒或劳累则病情复 发，经西药常规治疗即能得到控制。 近半年来体力明显下降，多次住院治 疗，经西医常规治疗结合中药真武 汤、五苓散合葶苈大枣泻肺汤加减治 疗，每能缓解．半月来，患者因劳累 l 心悸，喘促复发并加重，并伴有周身 浮肿而住院治疗，经用强心，利尿等 西医常规治疗，病情不缓解，又加用 中药真武汤、五苓散合葶苈大枣泻肺 汤加丹参以温阳益气、化瘀利水进行 治疗，病情仍无起色而请会诊。 ■I I II ——■————■■————●————一 f 会诊时症见：心悸不宁，喘促不 得卧，倦怠无力，畏寒肢冷，汗出口 J 干，脘腹胀满，食欲不振，小便短 } 少，大便不畅。 查体 ：T36．4℃，P132次／分 ， R24次 ／分 ， BPlOO／6Omklg。 神 志 清 } 楚，痛苦面容，颈静脉怒张，颜面浮 I 肿，面色苍灰，I=1唇青紫，肝大剑突 下5cm，质硬，心率152次／分，心尖区 I 双期杂音，舒张期奔马律，双肺底湿 性哕音 ，四肢水肿，尤 以双下肢 为 甚，按之没指。舌体胖大有齿痕，舌 质黯淡隐青，苔白花剥少津，脉散乱 结代。 心电图示：异位心律，房颤，左 室肥大及劳损。 西医诊断：风湿性心脏病 (二尖 瓣狭 窄合并关 闭不全、IⅡ。心力衰 竭 ) 中医诊断：心衰 (体用俱损、阴 竭阳脱、水瘀互结) 治法：补气扶阳、益阴固脱、化 瘀利水。 方药：炮附子15g(先煎)，党参 30g，麦 冬 20g， 五 味 子 lOg， 山 萸 lOg，玉竹15g，黄芪30g，当归15g， 熟地30g，葶苈子15g，北五加皮6g， 白术15g，焦山楂15g，炙甘草15g，茯 苓30g。 进药3剂，尿量明显增多，水肿大 消，喘促、心悸也随之缓解，又进药 10余剂，心衰得到纠正。 学 生 心力衰竭是西医诊断， 关于本病，中医的相关论述虽丰，却 没有明确的诊断，老师为什么直接诊 断为 “心衰”? 老 师 心力衰竭简称心衰，是各 种心脏病发展至危重阶段 的最终结 局，急重者每可危及生命，是中医内 科最常见的急症之一。 中医有关心衰临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现、治疗等 方面的记载，最早可追溯到春秋战国 时期，中医经典著作 《黄帝内经》 中，即从病因病机、临床证候及治疗 原则等方面作 了记载 ，以后代有发 微，对心衰的论述可谓洋洋大观。但 是应当看到，中医对心衰的理论论述 虽多，然多散在于各类文献中，缺乏 系统 的整理 。如历代古典医籍之心 悸 、怔忡 、喘证、脱证、水肿 、痰 饮、心痹、肺胀、厥心痛等章节，但 没有明确的中医命名。直至宋 ·陈师 文才首先在 《圣济总录 ·心脏门》中 提出 “心衰”之病名， 《医学衷中参西 录》言道： “心主脉，爪 甲色不华， 则心衰矣。” 《小品方》亦言： “从 脚肿者，其根在心。”但 以 “心衰” 病名专题论述者却属罕见，这也在一 定程度上限制了中医对心衰的进一步 研究。笔者导师著名的中医学家任继 学教授曾致力于心衰的研究，并融会 古今，明确提出： “中医内科疾病命 名也是科研中重要一环。病名要准， 全国统一。”他力主中医应恢复 “心 衰”之命名，形成整套的辨治体系。 就读于任师门下，亦曾多受教益。 学 生 心衰的辨证分型尚未统 一 ， 众说纷纭，各执一是，老师对此 有何见解? 老 师 根据心衰的病理进程，我 在临床上将其分为气阴两虚证、阴阳 俱虚证、阳衰气脱证、阴竭阳脱证4类 证候 。气阴两虚证，为心气虚弱兼心 体受损；阴阳俱虚证，为心气与心体 虚损进一步发展，阴阳皆伤；阳衰气 脱证 ，心之体用俱损 ，阴阳虚衰愈 重 ，阳气 已呈脱失之征 ；阴竭 阳脱 证，为心之体用已伤极，阴精阳气竭 极而虚脱，已成脱竭不复之势。这种 分型，反映了心衰从阳气不足发展到 阳损及阴、阴损及阳、阴阳衰竭这种 量变到质变的病机演变过程。 中国社区医师 2004年第16m (第20卷总第262期) { 一 羹 ～ ～ 。 一 蠢 一 维普资讯 http://www.cqvip.com 学 生 此例患者属重症心衰， 临床辨证为心 肾阳气虚衰 、水凌心 肺，真武汤、五苓散合葶苈大枣泻肺 汤加减治疗似无异议，为什么临床应 用效果不佳，经老师治疗却取得 了明 显效果? 老 师 这个问题涉及到对心衰 发病 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 和治疗大法的认识。心衰乃 各种心脏疾病发展至危重阶段的最终 结局。病至于此，心脏之本体和功用 必然都受到损伤 ，本体是指心脏之 阴，功用是指心脏之阳。心脏功用之 伤显而易见，而本体之伤隐而难察。 所 以，人多以阳气虚衰立论治疗心 衰 ，采用参附汤 、真武汤等温 阳益 气、利水消肿之剂。临床也的确取得 了一定的疗效，而且在一定范围内， 也不失为心衰救急的效法 良方。然而 单纯运用温阳益气之法治疗心衰，也 有偏弊和不足。一者此法救急尚可， 而对原发性心脏疾患缺少整体辨治因 素，故病情极易反复；二者药偏温 燥，恐有耗散、燥竭之弊。因此温阳 益气之法可以纳入辨证论治体系，但 不可偏执。 心衰之患，心之本体受损，心之 功用失司，病变 曰久，必然导致阴阳 俱损，继而阳损及阴、阴损及阳，体 用俱损，阴阳均无力相互资生而致阴 阳虚竭、两败俱伤，阴阳衰微，终成 脱竭之势。心主血脉 ，心之体用俱 损，推动、温煦失职，而致瘀血、痰 饮等病理产物内停，因虚而致实。因 此，心衰的病理机制可以归纳为 “阴 阳两虚，体用俱损，本虚标实”。心 衰 的论 治大法 可 宗 “因其 衰而 彰 之”。运用之时， “形不足者，温之 以气；精不足者，补之以味” (《素 问 ·阴阳应象大论》)。但具体到临 证，还在于精详辨证，灵活运用。切 记 “无阴则阳无以化，无阳则阴无由 生”之理，或温阳为主，佐以益阴； 或温阳益阴并调，以冀全功。 《景岳 全书 ·新方八阵》所述： “故善补阳 者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生 化无穷；善补阴者，必于阳中求阴， 则阴得阳升而泉源不竭。”这段论述 明确阐述了温阳益阴药物临床配伍的 辨证关系，深得个中奥旨，临证足资 取法。 学 生 许多不同性质的疾病中 都可以出现心悸、怔忡症状，心衰的 主要临床症状也表现为心悸、怔忡， 临证应当如何辨证论治? 老 师 心衰之心悸、怔忡，不 同于惊恐、痰火所致者，其本质乃因 心肾阳气亏虚，阴血不足所致。心悸 之新暂 者，多为宗气虚衰，其来也 渐；怔忡之积久者，必为元气亏竭， 病痼疾深。虽然心衰之心悸、怔忡亦 可兼夹痰饮、瘀血，但论治之时必当 重在辨证 以求本，以补虚为基本治 则，尤其重在调补心肾两脏。一者， 心衰乃心体受损，心用失司之病，心 衰之为心悸、怔忡补心、荣心乃为正 治。二者 ，心衰之 患，整体受累， “五脏之伤，穷必及 肾”。肾元虚 竭，则人身之真阳不能化，阴血无以 生，皆可致心体失养，心气内竭，血 行不畅，瘀血在心，而成心衰顽疾， 发心悸、怔忡之症。所以补益肾脏阴 阳乃治疗本原之途，况 “欲补心者， 必先实肾；欲补肾者，必先守心”。 心肾同治，阴阳并补，顽疾可愈 学 生 喘促、气短也是心衰的 主要症状之一 ，临床辨治有那些特 点? 老 师 心衰之喘促、气短，有 别于其他肺病，临床观察心衰之喘， 见症多为呼吸短促，难以为续，深吸 为快。轻则短气而喘，动则尤甚；重 则喘逆倚息，不得平卧，若气欲断， 惊恐莫名。病至心衰之时，心之体用 俱损，气血阴阳皆伤，脏腑肢身皆受 所累，其病本乃真元虚竭，故所做之 喘促实为虚喘。其中以肾元虚惫，精 2中国社区医师 2004年第16期 (第20卷总第262期) 气内夺，失于摄纳，尤为主要因素。 《医贯 ·喘论》日： “真元耗竭，喘 出于肾气之上奔。”综上所述，心衰 之喘促、气短，临床治疗大法，当以 求本 固元为主，兼以调补心、肝 、 脾、肺，以竟全功。 学 生 下肢水肿是心衰临床常 见症状之一，本病案患者此前服用温 阳益气、化瘀利水方药病情每 能缓 解，此次发病再用药却无效，而经老 师治疗后又取得了显著的疗效，不知 其中关键症结何在? 老 师 详析心衰之水肿，多起 病缓慢，其来也渐 ，易反复出现，或 多有长期轻度浮肿史，其肿多先起于 足部，渐至身半以下，按之凹陷不 起。为病甚者，亦有周身浮肿者。从 此例患者的临床表现来看，证属 “阳 气虚衰，水湿内盛，瘀血阻络”似无 疑义，而且此前服用温阳益气、化瘀 利水方药病情每能缓解，惟有此次发 病再用药却无效，其原因就在于对心 衰水肿的病理机制认识上有所偏颇。 心衰病变早期，多以阳气虚衰、心用 失司为主，阴伤轻浅，心体受损不明 显，因此单纯温阳化气利水或可取效 一 时，然亦有弊端和不足，病情多易 反复，水肿消而易起。心衰病变 日 久，阳损及阴，阴损及阳，阴阳双方 均无力相互资生，结果两败俱伤。心 衰重症之水肿，乃心肾阴阳俱损，阴 虚不能化阳，阳虚不能行阴，而致气 化不利。阳虚所致气化不利多为人所 重视，阴虚也可以导致气化不利则每 易被人所忽视。 本例患者之所以最后能取得较好 的疗效 ，就是 因为在扶 阳益气的同 时，还注意到益阴填精之品选用，阴 阳并补，使气化得行，水肿得消。有 关此理 ，张锡纯之 《医学衷中参西 录 》中记载有 “宣 阳汤 ”、 “济 阴 汤”二方轮流服用以治疗阴阳两虚之 水肿、小便不利，便是明证。 维普资讯 http://www.cqvip.com