肝咳中医辨证论治

2007年 2月第 l5卷第 2期 中 国 民 间 疗 法 肝咳中医辨证论治 张 逸 (中铁三局中心医院。山西 太原 030006) 咳嗽为肺系病变的主要症状，但其他脏腑功能 失调，累及于肺，亦可引起咳嗽。其中肝与咳嗽关系 密切，《素问 ·咳论》谓：“肝咳之状，咳而两胁下痛， 甚则不可以转侧 ，转则两胁下满。”近贤秦伯未明确 指出：“治肺止咳，佐以调肝。” 肝咳的辨证论治 1．疏肝宣肺法：情志不遂，肝气久郁，木失条 达，令肺气不展，宣肃无权，即发生咳嗽。咳嗽常因 心情不快而发，伴见心情抑郁，胁肋疼痛，咳嗽难 已，痰或多或少，色白质稀，舌苔薄白，脉弦。《素 问 ·六元正纪大论》中有“木郁达之”，故应疏肝解 郁为主，佐以宣肺止咳。 患者，女，38岁，2002年 9月 25日初诊。因琐 事争吵后出现咳嗽，已 3月余，经中西医治疗，未 愈。症见心情抑郁，咳势频急，牵引胁痛，痰多色白， 舌苔白滑，脉弦。此为肝气郁结，横逆犯肺。拟疏肝 解郁，佐以降逆化痰。经逍遥散加减：枳壳、柴胡各 6g，炒白术、炒白芍、茯苓、旋覆花(包)、半夏、杏仁、 苏梗、款冬花各 20g，炙甘草 3g，7剂。复诊咳嗽大 减，胁痛顿除，原方又服 7剂，咳嗽完全消失。为巩 固疗效继服逍遥丸、半夏露，随访未见复发。 2．泄肝宁肺法：肝为刚脏，内寓风火，每易激 动升腾上干，肺体清肃，娇嫩柔弱，不耐邪侵，犯之 则鸣，发为咳嗽。症见头晕目眩，咳嗽咽痒，痰或多 或少，或呕吐痰涎，舌红，苔薄黄，脉弦或弦数。风阳 不潜，肺无宁日，故宜平肝潜阳，佐以降逆止咳。枸 杞子、菊花、石决明、杏仁、枇杷叶、夏枯草、牛膝、栀 子、黄芩、钩藤、生地、款冬花、牡丹皮、芍药可以酌 选组方，或以杞菊地黄丸、天麻钩藤饮化裁。如舌红 少苔、肺阴亏损加沙参、麦门冬、百合；痰多加贝母、 竹沥、天竺黄。 患者，男，45岁，2001年 4月 15日初诊。咳嗽 半年多，服多种中西药止咳，均无效。痰多，色白黏 稠，伴有头晕目眩，面红口苦，舌体稍红，苔薄黄腻， 脉弦。此为肝阳偏亢，挟痰犯肺。治拟平肝潜阳，佐 以化痰止咳。以天麻钩藤饮加减。处方：石决明(先 煎)25g，钩藤、夏枯草、炒栀子、黄芩、川贝母、茯苓、 天竺黄、杏仁、菊花各 lOg，天麻 6g，生甘草 3g。服 7 剂，咳嗽大减，后以原方化裁，又服 1O余剂，痰消咳 止 。 按：本例为肝阳挟痰上犯肺金而致咳嗽，前医 用药，多为见咳止咳，未及肝木，与证相违，故难收 效。以天麻钩藤饮加减，平肝潜阳，与证相应，是以 见效 。 3．暖肝温肺法：肝为风木之脏，体阴用阳，疏 泄太过，可造成肝阳不足，肺失温养，而致咳嗽。肝 阳不足之咳嗽，痰量较多，每兼形寒怕冷，腰膝酸 软，懈怠乏力，时时胆怯，舌淡，苔薄白，脉沉细而 微。治以温补肝阳，佐以化痰止咳。 患者，女，55岁，2002年 l1月 19日初诊。咳嗽 半年余，屡用中西药治疗，仍反复发作。症见痰多， 色白稀薄易吐，怕冷，手足欠温，倦怠乏力，胆怯易 惊，舌淡苔白，脉沉迟而细微。以肝阳不足，肺失温 养论治。处方：吴茱萸 5g，陈皮、法半夏、干姜各 6g， 杏仁、茯苓、当归、肉苁蓉、款冬花、淫羊藿各 lOg， 炙甘草、细辛各2g，沉香(研粉冲服)lg。7剂。复诊， 咳嗽大减，手足转温，原方又服 7剂，咳嗽、怕冷消 失，精神大振。为巩固疗效，原方又予 1o余剂。 4．滋水涵木法：乙癸同源，肾阴不足，肝失濡 养，水亏不能涵木，木火上炎刑金，是以咳嗽。然此 为虚火，根于肾亏，虚火宜补。《丁甘仁医案》谓：“肺 若悬钟，撞之则鸣。水亏不能涵木，木叩金鸣。”以呛 咳无痰，或痰少见血，形体赢弱，咳则易汗，五心烦 热，舌红少苔，脉细数为其特点。治宜壮水柔肝，清 养肺气。 患者，男，42岁，2002年 5月 5日初诊。咳嗽月 余 ，经抗生素以及中成药治疗，咳势未减轻，食欲反 为之大减，症见呛咳阵阵，痰或黄或白，量少黏稠， 难以咯出，咽干，手心灼热，舌质稍红，苔薄黄，脉细 数。证属肾水不足，肝木失于濡养，木火上炎刑金。 拟滋阴涵木，宁肝止咳。处方；淮山药、生地各 5g， 山茱萸、川贝母、白术、白芍、南沙参、麦门冬、杏仁、 枇杷叶(包)各 lOg，桔梗 6g，炙甘草 3g。5剂后咳嗽 减轻，食欲转佳。原方去白术，又服 7剂，咳嗽大减。 上方继服 7剂，咳嗽基本停止，唯咽干、手心灼热依 然。肺金得宁，而。肾阴未复，虚火尚旺，法以壮水之 主，以制阳光。处方：生地、熟地、淮山药、白芍各 15g，山茱萸、玉竹、制黄精、女贞子、炒白术、地骨 皮、白薇各lOg，炙甘草 3g。又服 1o余剂，诸症均 维普资讯 http://www.cqvip.com — — — 4O——— 中 国 民 间 疗 法 2007年 2月第 15卷第 2期 除。 ． 结语 肝咳是I临床常见病症，许多疾病如百 日咳、肺 结核、肺心病、慢性咽炎等，中医辨证均可归为肝 咳。对于咳嗽的治疗不能见咳止咳，必须从其主症 和兼症的特点，全面分析，辨证论治，方能获得满意 疗效。 (收稿日期 2006—1O-04) 痹证的辨证及治则 孟 锋 (北京世纪坛医院。100038) 风湿、类风湿在中医学中统称为“痹证”。痹者 闭也，是阻塞不通的意思。以其发病季节与邪客部 位以及症状上的不同，分为筋痹、骨痹、肌痹、脉痹、 皮痹等五痹。 病因病机 痹证的发生主要是由于身体素虚，起居失调， 阳气不足，腠理空虚，或劳累之后，汗出当风，涉水 冒寒，久卧湿地，感冒、感染、卫阳不固，以致风寒湿 邪乘虚而入，流注经络关节，气血运行不畅，经络闭 阻。偏寒者为风寒湿痹，是因风寒湿邪外袭，凡气候 变化无常，冷热交错，或居处潮湿，涉水冒雨而罹病 者或邪直入肌肉关节筋脉皆可致病。若素体阳气偏 盛，内有蕴热，或阴虚阳亢之体，当感受外邪时，则 发病较急，寒邪入里化热，流注经络关节，而表现为 一 系列热盛症候，发为热痹。痹证多属风邪，风邪最 易化热，如痹证日久，缠绵不愈，邪留经络，蕴而化 热，亦可表现为类似热痹的症状，此时亦称热痹。 肢体关节酸痛，关节屈伸不利，为风寒湿痹的 主要临床表现。风寒湿邪流注经络，致气血运行不 畅，不通则痛，筋脉关节缺乏气血的濡养，故屈伸不 利。若风邪偏盛，则为行痹，也称风痹。因风性善行 走窜，故痛无定处，涉及范围较大。或有寒热表证， 是表邪外柬，正邪抗争之故。脉浮是风邪在表之证， 苔薄白或腻为风寒湿邪侵袭初期的表现。若寒邪偏 盛，则成痛痹，也称寒痹。因寒性凝滞，故痛有定处。 气血凝滞，运行不畅，故疼痛剧烈。寒性收引，故关 节不可屈伸的程度较显著，遇寒则血愈凝涩，疼痛 更剧。寒为阴邪，故痛处不红，触之不热。苔白亦属 寒邪，脉弦紧为寒邪及疼痛之证。若湿邪偏盛，则成 着痹，也称湿痹。因湿性重着黏滞，湿留关节或肢 体，阻滞气血，故关节疼痛重着或有定处，多有肿 胀，麻木不仁，活动不便，此为湿邪偏盛之证。脉濡 缓，苔白腻或薄黄为寒湿之象。 痹证 日久，肝 肾亏损，筋骨失于濡养，痰湿凝 结，以致关节畸形僵硬。 I临床观察所见，特别是类风湿病人，至中晚期 往往因肝肾亏损，气血双虚，而致手足拘挛，关节强 直，变形，骨质破坏，肌肉萎缩，行动困难，甚至丧失 生活能力，并伴有全身症状，如体虚、气短、腹胀、纳 差、心悸、面色觥白、倦怠、发热等。 辨证 1．风湿邪热，阻痹关节：起病急，关节疼痛，局 部拒按，灼热红肿，得冷则舒，发热，口渴，烦闷不 安，苔黄腻，脉滑数。热为阳邪，其性火热，故起病急 剧。风湿瘀阻经络，故局部赤热红肿。发热口渴，烦 闷不安，均为全身热盛的表现。苔黄腻，脉滑数为湿 热蒸腾之证。有时可见下肢肿痛，小便热赤，脉见濡 数，则为湿热下注脉络。 2．风寒湿邪，阻痹关节：以关节酸痛或一部分 肌肉酸重麻木，日久不愈，可发生肢体拘急，甚至关 节肿大症。因感受三气的偏盛不同，可分为行痹、痛 痹、着痹。 行痹以肢体酸痛，痛无定处或关节走窜为主 症，有时兼有寒热。舌苔薄腻，脉浮。 痛痹表现以关节疼痛，痛有定处，得热痛缓，遇 冷更剧为主证，局部皮肤不红，触之不热，舌苔白， 脉弦紧。 着痹以肌肤麻木不仁，肢体关节沉重肿痛，痛 处固定不移为主症。久则关节变形，肌肉萎缩，易受 阴雨气候影响而发作，苔白腻，脉濡缓。 治则 痹证治疗重在祛风活血，前人有“治风先治血， 血行风自灭”之说。以痛为主的痛痹或寒痹，重在祛 寒；以沉重、黏滞为显著特点的着痹或湿痹，重在除 湿；病久化热，或初期即有热象表现的热痹，重在清 热。在治法上要根据外邪侵犯机体的具体情况，采 用祛风寒、通气血、除湿、清热、补肝肾等法。多用防 风汤、桂枝芍药知母汤加减以祛风通络，散寒除湿； 用乌头汤散寒止痛；薏苡仁汤除湿通络；以三痹汤 培补气血，滋补肝肾，治疗风寒湿痹；用白虎加桂枝 汤清热通络，疏风胜湿；犀角散、二妙丸清热解毒， 化湿，还可用大小活络丹治疗热痹。 (收稿 日期 2006—11—22) 维普资讯 http://www.cqvip.com