尿动力学检查ppt课件

沈 华 南京医科大学附属明基医院·泌尿外科 www.benqhospital.com 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 尿动力学是泌尿外科学的一个分支学科，它主要依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。 根据解剖部位，分为上尿路尿动力学和下尿路尿动力学两个部分。 一、尿动力学的基本内涵 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 一个动态平衡 单位时间产生和排出的尿量 三个基本要素 通过某一流率时所需的压力 通过某一流率时的压力下所发生的阻力 上尿路尿动力学就是根据这三种要素的互相关系来研究上尿路生理性平衡及病理性失调，从而找出其动态规律，再用这种规律来指导临床工作。 二、上尿路尿动力学 * 肾脏形成的尿液排入肾盂，由肾盂再经输尿管进入膀胱。肾盂及输尿管各段在同一时间内的压力及尿液的流率并不是相等的，同一部位有时收缩，有时舒张，有时压力升高，有时压力下降，形成的瞬间不平衡正是推动尿液向下排送的动力。但从总体而论，肾脏形成的尿液量，与肾盂经PUJ进入输尿管的尿量是相等的；尿液由输尿管再经膀胱输尿管交接部进入膀胱的量也是相等的，从而形成了一个相对的动态平衡。一旦其间任何一个部位或总体失去了这种动态平衡，即将呈现出失调，出现病理性变化。 要维持这种动态平衡，有三个基本要素：①单位时间产生和排出的尿量；②通过某一流率时所需的压力；③通过某一流率时的压力下所发生的阻力。这三种要素又是互相制衡的，上尿路尿动力学就是根据这三种要素的互相关系来研究上尿路生理性平衡及病理性失调，从而找出其动态规律，再用这种规律来指导临床工作。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 三、下尿路尿动力学 用流体静力压的方法测定膀胱尿道压力，了解储尿期功能。 用动态流体力学的基本原理测试膀胱内压力、尿道内阻力及尿液排出尿道时的流率，了解排尿期功能。 * 膀胱及尿道的主要功能是储尿功能、排尿功能和生殖（男性）功能。排尿运动包括储尿和排尿两个阶段，分别称为储尿期及排尿期。 储尿期尿道呈关闭状态，尿道阻力增加，膀胱呈松弛状态，膀胱内的压力甚低，尿道的阻力大于膀胱内压力，尿液得以储存于膀胱内。该期之膀胱尿道压力，可用流体静力压的方法来测定，了解储尿期的功能。 排尿期则正好相反，尿道舒张、松弛、阻力下降，膀胱收缩，压力上升，膀胱内的压力大于尿道的阻力，二者之差值达到零或负值时，膀胱内之尿液即由静态变为动态，经由尿道排出体外，此时即可用动态流体力学的基本原理测试膀胱内压力、尿道内阻力及尿液排出尿道的流率，了解排尿期功能。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 四、几个基本参数 膀胱压(Pves) 腹压(Pabd) 逼尿肌压(Pdet= Pves - Pabd) 尿道分布压(Pura) 尿道闭合压(Pclo= Pura - Pves) 括约肌肌电图(EMG) * 膀胱压(Pves)：膀胱内测得的压力。 腹压(Pabd)：膀胱周围的组织对膀胱产生的压力。以直肠压代表。 逼尿肌压(Pdet= Pves - Pabd)：逼尿肌张力和收缩所产生的压力。 尿道分布压(Pura)：尿道内测得的压力，评估尿道压力分布情况。 尿道闭合压(Pclo= Pura – Pves)：尿道压与膀胱压之差，反映尿道控制尿液的能力。 括约肌肌电图(EMG)：是描记尿道外括约肌在有关神经末梢冲动传导引起肌细胞膜去极化过程中所产生的生物电流的一种方法。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 正常的排尿过程 T10~L2 S2~S4 S2~S3 * 膀胱接受躯体神经和内脏神经的双重支配，躯体神经通过阴部神经传入，内脏神经通过交感和副交感神经传入各自的脊髓区域。副交感神经支配来源于S2~S4节段，胆碱能神经纤维分布在膀胱平滑肌；交感神经纤维来源于T10~L2，去甲肾上腺素能纤维分布在膀胱基底平滑肌（β-R）、内括约肌和近端尿道（α-R）；躯体神经支配来源于S2~S3，通过阴部神经分布到尿道横纹括约肌。 储尿期：膀胱逼尿肌松弛，尿道内括约肌收缩。 排尿期：膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌和外括约肌松弛，尿液排出。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo * A.  储尿期膀胱壁的牵张感受器受到刺激，神经冲动（包括一般内脏感觉和本体感觉）经由髓鞘A-δ纤维沿盆神经传入骶髓(S2-4)。 B.  内脏感觉和本体感觉信息经过脊髓丘脑束和薄束传递到中脑导水管旁灰质区，再传递到脑桥背内侧的排尿中枢和腹外侧的储尿中枢，这样上位中枢神经系统对膀胱的充盈状态产生意识性的知觉，同时脑桥排尿中枢受到皮质高级中枢的制约。 C.  如果条件允许排尿，膀胱排空过程即被启动。自主神经系统的副交神经在膀胱的排空过程中起主导作用，刺激膀胱壁中的平滑肌使其收缩，并松弛尿道内括约肌；同时躯体神经的运动纤维通过阴部神经传入，使尿道外括约肌松弛。 D.  如果排尿的条件不够成熟，储尿过程继续。自主神经系统的交感神经在储尿过程中发挥主导作用，使尿道内括约肌收缩。 E.  概括起来，膀胱牵张的传入感觉信息最终到达位于大脑皮质和脑干的上位排尿中枢，上位中枢同时整合其他传入信息，并根据是否排尿发出相应的传出冲动。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 膀胱功能障碍性疾病的诊断与病因分析，如排尿困难、尿频、尿失禁等。 指导选择膀胱功能障碍性疾病的治疗方法和评价治疗效果。 尿液控制障碍患者，如遗尿和压力性尿失禁。 膀胱出口梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈硬化、逼尿肌-尿道括约肌协同失调等。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 有慢性尿频、尿急、耻骨上及会阴部不适，怀疑盆腔疼痛综合征病人的病因分析。 神经原性膀胱尿道功能障碍，如外伤、肿瘤、糖尿病、盆腔手术、脑血管病等中枢神经系统与周围神经病变所引起的排尿障碍。 各种梗阻与非梗阻性疾病所致的上尿路扩张，如膀胱输尿管返流、尿流改道术后、隐性脊柱裂、后尿道瓣膜病等。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 尿流率是指单位时间内尿液通过尿道排出体外的量，单位ml/s，反应了排尿期膀胱、膀胱颈、尿道和尿道括约肌的功能及其相互关系。 可作为门诊对LUTS患者进行一线筛查的手段。 重量式尿流率计结构示意图 * 尿流率是指单位时间内尿液通过尿道排出体外的量，单位ml/s，反应了排尿期膀胱、膀胱颈、尿道和尿道括约肌的功能及其相互关系。可作为门诊对LUTS进行一线筛查的手段。 重量式尿流率计原理实质上是重量-时间测定法，可以测量并记录排尿过程中排出尿液重量随时间延长不断增加的曲线，这种曲线可以被转换为尿流率曲线。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 尿流率曲线图及参数 * 正常尿流率曲线为钟形或弓形，平滑，上升支上升较快（一般在1/3FT内达到Qmax）。男性下降支稍慢，女性下降支下降较快，Qmax一般高于男性。 最大尿流率(Qmax)：指尿流率的最大测定值，是尿流率测定中最敏感、最有价值的参数。正常成年男性最低值为15ml/s，成年女性为20ml/s。 平均尿流率( Qave)：尿量除以尿流时间所得的商。 尿流时间( FT)：指在测定过程中确切测到的时间段。在间断排尿模式中，中间无尿流出现的时间段必须被减除。 达峰时间( TQmax)：指尿流出现到尿 流达到最大尿流率的时间间隔。它无确切的正常参考值，正常男性不低于尿流时间的1/3。 尿量：指测定过程中所排出的尿液容量。必须与排尿日记所得的尿量接近，使测得的尿流率能代表受检者排尿的真实状态。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 最大尿流率(Qmax)：指尿流率的最大测定值，是尿流率测定中最敏感、最有价值的参数。正常成年男性最低值为15ml/s，成年女性为20ml/s。 平均尿流率( Qave)：尿量除以尿流时间所得的商。 尿流时间( FT)：指在测定过程中确切测到的时间段。在间断排尿模式中，中间无尿流出现的时间段必须被减除。 达峰时间( TQmax)：指尿流出现到尿 流达到最大尿流率的时间间隔。它无确切的正常参考值，正常男性不低于尿流时间的1/3。 尿量：指测定过程中所排出的尿液容量。必须与排尿日记所得的尿量接近，使测得的尿流率能代表受检者排尿的真实状态。 标准尿流率报告： 排尿功能=最大尿流率/排尿量/残余尿量 (VOID= Qmax /Vv/VRU) 暂缺值以“-”代替 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 同一受试者在不同尿量条件下的尿流率曲线 ♣ 尿量在150~400ml之间时，Qmax相对稳定。 * 尿量是影响尿流率的重要因素，同一受试者，不同的尿量可以产生不同的尿流率曲线及Qmax。一般来说，在尿量达到150~250ml之前，Qmax随尿量的增加而增加；尿量在150~400ml之间时，Qmax相对稳定；当尿量超过400~500ml时，Qmax的变异较大，可能随尿量增加降低或升高。所以，ICS规定，在成人单纯尿流率测定中只有尿量大于150ml的测定才有意义。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 成年男性Qmax诊断BOO的特异性 Qmax(ml/s) BOO发生率(%) 非BOO存在率(%) ＜10 10~14 ＞15 90 67 30 10 33 70 * Qmax可用于初步筛选诊断膀胱出口梗阻（BOO），但诊断的特异性较差，因为Qmax降低的原因既可以是BOO，也可以是逼尿肌收缩力受损。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 充盈性膀胱压力测定是用人工方法充盈膀胱，观察储尿期膀胱容量和压力变化的相互关系，以及排尿期膀胱压力的变化，其主要目的是测试储尿和排尿期的逼尿肌功能。 * 充盈性膀胱压力测定是用人工方法充盈膀胱，观察储尿期膀胱容量和压力变化的相互关系，以及排尿期膀胱压力的变化，其主要目的是测试储尿和排尿期的逼尿肌功能。适用于膀胱功能障碍疾病的诊断与病因分析，以及指导选择膀胱功能障碍疾病的治疗方法和评价治疗效果。 膀胱测压装置主要由测压导管、注水装置、传感器、计算机等部件组成。 行膀胱测压最少需要三条信号通道，分别记录膀胱压、腹压及逼尿肌压。膀胱压和直肠压经压力传感器转换成电信号后，分别输入一个信号通道，记录膀胱压和直肠压曲线，两个电信号之差值输入第三条信号通道内，为逼尿肌压曲线。若传感器输出的电信号过于微弱，则需用一前置放大器，将传感器的电信号作适当的放大。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 顺应性——逼尿肌压力增加与膀胱容量增加的比值。 最大膀胱顺应性= 膀胱最大容量 充盈静止压-空虚静止压 正常值：＞20ml/cmH2O * 在一个完整的排尿周期中，正常膀胱压力与容量的关系可分为两个时期、五个阶段。两个时期即储尿期和排尿期，五个阶段即储尿期的S1、S2两个阶段和排尿期的M1、M2、M3三个阶段。S1：压力与容量按正比关系发展；S2：膀胱容量虽然不断增加，但压力无明显升高或仅有轻微升高；M1：逼尿肌收缩使压力急剧上升；M2：尿道开放有尿液排出，膀胱压力不再继续上升，相反还可有所下降；M3：近膀胱排空时，逼尿肌常有短暂的加力收缩，以排空膀胱。 腹压增加时，如做咳嗽、腹部用力、憋气等动作，膀胱内压随之增加，若无逼尿肌收缩则逼尿肌压不增加，如出现逼尿肌压增加则表明有逼尿肌收缩反应。如腹压不增加而膀胱压增加则表明有逼尿肌收缩。 不稳定膀胱：储尿期内出现逼尿肌收缩。 低顺应性膀胱：逼尿肌压随着膀胱容量的增加而显著上升。 高顺应性膀胱：膀胱压力持续处于低水平，达到最大膀胱容量时压力仍不上升，常伴有逼尿肌收缩无力。 膀胱最大容量：出现强烈尿意感时的膀胱容量，其大小变异很大。 空虚静止压：膀胱内容量为0的逼尿肌压，正常应小于10cmH2O，大多6cmH2O左右。 充盈静止压：当膀胱充盈达到最大尿意容量，并在逼尿肌收缩前的逼尿肌压，正常充盈静止压与空虚静止压的差值应小于15cmH2O。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 压力流率分析即指同步测定排尿期逼尿肌压力和尿流率，并分析两者之间的相关性以确定尿道阻力的方法。 A-G图 最大尿流率时逼尿肌压 (Pdet@ Qmax) A-G值= Pdet@ Qmax -2 Qmax Schafer图 0~VI代表逐渐增加的梗阻等级 VW~ST代表逐渐增加的逼尿肌肌力 VW：很弱；W-和W+：弱；N-和N+：正常；ST：强烈 AG ＞40 AG 15~40 AG ＜15 * 目前常用的压力-流率图是A-G图和Schafer图。 A-G图：虚线部分为上升支，即逼尿肌压上升至一定高度，尿道开放并出现尿流，将瞬时尿流率对应的逼尿肌压连续描记即成虚线部分的上升支曲线，达到最大尿流率后，尿流率开始下降，曲线转为实线部分，随着逼尿肌反射的逐渐消退，尿流率逐渐下降即成实线部分的下降支，上升支和下降支组成了A-G图中的压力-流率曲线。人为将其分为3个区，两斜线之上为梗阻区，两斜线之间为可疑区，两斜线之下为无梗阻区。虚实线转折处为最大尿流率时的逼尿肌压，位于（无）梗阻区表示（无/有）梗阻。位于可疑区有以下三种情况：①下降支斜率≤2，且最小排尿期逼尿肌压≤40 cmH2O，表示无梗阻；②下降支斜率＞2，表示梗阻；③无论下降支斜率如何，如最小排尿期逼尿肌压＞40 cmH2O，则表示梗阻。 为便于定量分析，又提出A-G值的概念，A-G值= Pdet@ Qmax -2 Qmax。如A-G值＞40，表明膀胱出口梗阻，相当于A-G图的梗阻区，A-G值越大表示梗阻越严重；如A-G值在15~40之间，表示可疑；如A-G值＜15，表示无梗阻。 Schafer图：主要用于BPH引起的膀胱出口梗阻诊断。根据不同程度前列腺增生的分布情况，将梗阻程度分为7级，0~I为无梗阻区，II为轻度梗阻，III~VI为随着分级增加梗阻程度逐渐加重。根据逼尿肌收缩强度又将该图分为6个等级，即VW（很弱）、W-（弱减）、W+（弱加）、N-（正常减）、N+（正常加）和ST（强烈）。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo * 高压低流型压力流率曲线：指尿流率低而逼尿肌收缩力高的压力流率曲线，是男性因BPH或尿道狭窄而引起下尿路梗阻的最常见图形，Pdet@Qmax位置较高，由于尿流率较低，而该点常位于坐标的左侧，Schafer图梗阻分级高，而逼尿肌收缩力在N+或ST以上。这类病人逼尿肌收缩力增强，是对下尿路梗阻的一种代偿，但长期梗阻后，逼尿肌收缩功能可受损害，而产生逼尿肌收缩力下降。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 尿道压力测定(简称尿道测压，UPP)：主要是用以测定储尿期尿道控制尿液的能力的一种检查方法。将尿道各点压力连接起来形成的曲线称为尿道压力图，可反映储尿期尿道各点控制尿液的能力。 * 尿道压力测定(简称尿道测压，UPP)：主要是用以测定储尿期尿道控制尿液的能力的一种检查方法。将尿道各点压力连接起来形成的曲线称为尿道压力图，可反映储尿期尿道各点控制尿液的能力。适用于各种尿失禁和遗尿患者的诊断，近端尿道和膀胱颈梗阻的诊断及定位诊断，确定储尿期其他症状，如尿频、尿急、耻骨上及会阴部疼痛等与近端尿道和膀胱颈功能的关系。 尿道关闭面积：由大于膀胱压的压力曲线所构成的图像面积，其大小与控制尿液的能力呈正比。 最大尿道压：及尿道压力的最高值，相当于尿道外括约肌处的尿道压力。 最大尿道关闭压：即最大尿道压与膀胱压之差值，及最大尿道压与膀胱压之差值，为临床上评估尿道控尿功能最重要的参数之一。 图像尿道长：及图像上可读取的尿道长度，大致相当于尿道的解剖长度。 功能尿道长：为以膀胱压为平面，超过膀胱压部分的尿道长度，从理论上讲，是具有尿液控制功能的尿道长度。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 24.32% 56.76% 18.92% * 1、男性尿道压力图形：可分为三类：①鞍形：约占24.32%；②梯形，约占56.76%；③坡形：约占18.92%。一般中青年男性坡形较多，中老年男性梯形及鞍形较多。 尿道压力图参数： 前列腺长：从尿道内口至最大尿道压之间的距离为前列腺部尿道，即前列腺长。 膀胱颈压：从尿道内口向远端的第一个压力峰之峰值。 精阜压：第一个压力峰与最大尿道压之间的压力最低值，相当于精阜的位置。 前列腺近部长：由尿道内口至精阜之间的距离。 前列腺远部长：由精阜压至最大尿道压之间的距离。 梯形图像者，膀胱颈压与精阜压相等，因而也就无法区分前列腺近部和远部长。坡形图像者，膀胱压与精阜压不易区别，只能确定前列腺长。最大尿道压以远的尿道压力随前尿道的直径而变化，无特殊诊断价值，尿道狭窄者除外。 2、女性正常尿道压力图形为人字形，从尿道内口至最大尿道压，压力逐步上升，为上升段，其轨迹光滑无起伏。从最大尿道压至尿道外口，为下降段，最大尿道压的远端压力陡然下降，出尿道外口，压力即降至零。由膀胱出口至最大尿道压的尿道长度为控制带长。把控制带分为三等份，近1/3与中1/3交接点的压力为P1；中1/3与外1/3交接点的压力为P2。根据解剖学的关系，尿道内口至P1之间的部位相当于膀胱颈。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 膀胱尿道同步测压是一组同时测量膀胱和尿道压力的检查的总称，它能更好地了解膀胱尿道的相互关系。 * 膀胱尿道同步测压是一组同时测量膀胱和尿道压力的检查的总称，它能更好地了解膀胱尿道的相互关系。 分类：储尿期检查：主要用于尿失禁、不稳定尿道的诊断和神经原性尿失禁的病因分析；排尿期检查：主要用于排尿困难的原因分析和尿道梗阻的定位诊断。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 意义： 膀胱颈压升高→膀胱颈梗阻 前列腺部尿道延长或压力升高→BPH 尿道控制带缩短→尿失禁 近端尿道压下降(一般＜15cmH2O)→不稳定尿道 缺点：不能有效反映有尿流通过时的尿路状态。 尿道压正常 - 不能完全排除压力性尿失禁 尿道压升高 - 也不总有排尿困难 1、静态膀胱尿道测压(RUPP) ——最常用 * 静态膀胱尿道测压(RUPP) ——目前最为常用 对下尿路的功能状态有较好的评估意义：膀胱颈压升高诊断膀胱颈梗阻，前列腺部尿道延长或压力升高诊断BPH，尿道控制带缩短诊断尿失禁，近端尿道压下降(一般＜15cmH2O)可诊断为不稳定尿道。 缺点是不能有效反映有尿流通过时的尿路状态，即尿道压正常时，不能完全排除压力性尿失禁，尿道压升高，也不总有排尿困难。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo MUPP通过检查排尿期尿道不同位点压力与膀胱压力的关系反映排尿期尿道不同位点的阻力，为尿道梗阻和梗阻的定位诊断提供依据。 适应证：主要是膀胱出口梗阻引起的各种排尿困难，需确定尿道各段状态及压力，如男性的BPH、膀胱颈梗阻、尿道狭窄，女性尿道梗阻等。 正常MUPP： - 尿道压的起始部分与逼尿肌压基本相等(45-50cmH2O) - 在尿道外括约肌处有一较明显的压力下降(降至25-30cmH2O) 若在尿道的某部位有梗阻，则将在梗阻部位的稍后方出现压力下降。 将MUPP与UPP作对照分析，即可确定梗阻部位。 2、排尿性尿道测压(MUPP) * MUPP通过检查排尿期尿道不同位点压力与膀胱压力的关系反映排尿期尿道不同位点的阻力，为尿道梗阻和梗阻的定位诊断提供依据。 MUPP的适应证主要是膀胱出口梗阻引起的各种排尿困难，需确定尿道各段状态及压力，如男性的BPH、膀胱颈梗阻、尿道狭窄，女性尿道梗阻等。 正常MUPP可见尿道压的起始部分与逼尿肌压基本相等（45~50cmH2O），在尿道外括约肌处有一较明显的压力下降（降至25~30 cmH2O）。若在尿道的某部位有梗阻，则将在梗阻部位的稍后方出现压力下降。将MUPP与UPP作对照分析，即可确定梗阻部位。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 异常MUPP图 (2)膀胱颈梗阻：膀胱颈后有明显的短暂的压力下降 (3)BPH：膀胱颈后出现压力下降 短暂的压力下降 ——梗阻位于膀胱颈 持续到尿道外括约肌的压力下降 ——前列腺弥漫性增生 (4)BPH合并前尿道狭窄：尿道外括约肌后再出现压力下降 (5)单纯前尿道狭窄：外括约肌后尿道狭窄处出现尿道压下降 实线：膀胱压；虚线：尿道压 * 膀胱颈梗阻者，在膀胱颈后有明显的短暂的压力下降；BPH者在膀胱颈后出现压力下降，可为短暂的也可为持续到尿道外括约肌的压力下降，前者表明梗阻位于膀胱颈，后者表明前列腺弥漫性增生；BPH合并前尿道狭窄者，在尿道外括约肌后再出现压力下降；单纯前尿道狭窄者，在外括约肌后尿道狭窄处出现尿道压下降。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 肌电图(EMG)是用特定的仪器描记肌肉和神经肌肉接头电活动的一种检查。 尿道外括约肌肌电图是确定有否尿道肌肉神经支配异常的可靠检查项目。 膀胱压肌电图同步检查示意图 * 肌电图(EMG)是用特定的仪器描记肌肉和神经肌肉接头电活动的一种检查。尿道外括约肌肌电图是确定有否尿道肌肉神经支配异常的可靠检查项目。一般同步进行充盈性膀胱测压或压力/流率检查，其目的是：①观察储尿期膀胱容量和压力变化与尿道外括约肌舒张和收缩活动的关系；②观察排尿期逼尿肌收缩排尿与尿道外括约肌活动的协调性。 正常情况下，随着膀胱充盈肌电活动逐渐增强。咳嗽、用力等使腹压突然增加的同时肌电活动也突然增加；排尿时，肌电活动消失且肌电活动变化稍早于逼尿肌收缩；排尿结束，肌电活动再度出现；中断排尿时，肌电活动突然增加，此时逼尿肌收缩压进一步升高，稍后逼尿肌收缩减弱直至消失。人为延迟排尿时肌电活动增加。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo * 若排尿时肌电活动不消失或消失不全，应考虑为逼尿肌尿道外括约肌协同失调；若储尿期肌电活动自发性下降或消失，应考虑为不稳定性尿道。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 患者男性，80岁，在因膀胱多发、大的、表浅性膀胱肿瘤而行TUR手术后出现尿潴留。 尿动力学检查显示前列腺部尿道梗阻III级。 检查后患者接受口服哈乐药物治疗，排尿满意。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo Qmax=8ml/s (垂直虚线)； Pdet@Qmax=59cmH2O； Pdetmax=59cmH2O； 排出尿量=325ml；残余尿量=98ml 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 梗阻III级 (Qmax=8ml/s ； Pdet@Qmax=59cmH2O) 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 患者男性，68岁，自青少年开始I型胰岛素依赖型糖尿病。 患者主诉为尿频、尿线细、尿急和急迫性尿失禁。 尿动力学检查显示前列腺部尿道梗阻IV级合并OAB。 TURP后梗阻被解除。 但OAB症状持续2个月，后缓解。 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 在灌注至150ml时出现不自主的逼尿肌收缩(箭头A)。 患者能感知到并且能完全抑制住，没有尿失禁，此时肌电图未能显示。 继续灌注至患者想要排尿时，出现自主的逼尿肌收缩。 排出尿量=244ml； Pdet@Qmax=99cmH2O； Qmax=10ml/s ； 残余尿量=6ml 南京医科大学附属明基医院泌尿外科 Company Logo 梗阻IV级 (Qmax=10ml/s ； Pdet@Qmax=99cmH2O) 南京医科大学附属明基医院·泌尿外科 * 肾脏形成的尿液排入肾盂，由肾盂再经输尿管进入膀胱。肾盂及输尿管各段在同一时间内的压力及尿液的流率并不是相等的，同一部位有时收缩，有时舒张，有时压力升高，有时压力下降，形成的瞬间不平衡正是推动尿液向下排送的动力。但从总体而论，肾脏形成的尿液量，与肾盂经PUJ进入输尿管的尿量是相等的；尿液由输尿管再经膀胱输尿管交接部进入膀胱的量也是相等的，从而形成了一个相对的动态平衡。一旦其间任何一个部位或总体失去了这种动态平衡，即将呈现出失调，出现病理性变化。 要维持这种动态平衡，有三个基本要素：①单位时间产生和排出的尿量；②通过某一流率时所需的压力；③通过某一流率时的压力下所发生的阻力。这三种要素又是互相制衡的，上尿路尿动力学就是根据这三种要素的互相关系来研究上尿路生理性平衡及病理性失调，从而找出其动态规律，再用这种规律来指导临床工作。 * 膀胱及尿道的主要功能是储尿功能、排尿功能和生殖（男性）功能。排尿运动包括储尿和排尿两个阶段，分别称为储尿期及排尿期。 储尿期尿道呈关闭状态，尿道阻力增加，膀胱呈松弛状态，膀胱内的压力甚低，尿道的阻力大于膀胱内压力，尿液得以储存于膀胱内。该期之膀胱尿道压力，可用流体静力压的方法来测定，了解储尿期的功能。 排尿期则正好相反，尿道舒张、松弛、阻力下降，膀胱收缩，压力上升，膀胱内的压力大于尿道的阻力，二者之差值达到零或负值时，膀胱内之尿液即由静态变为动态，经由尿道排出体外，此时即可用动态流体力学的基本原理测试膀胱内压力、尿道内阻力及尿液排出尿道的流率，了解排尿期功能。 * 膀胱压(Pves)：膀胱内测得的压力。 腹压(Pabd)：膀胱周围的组织对膀胱产生的压力。以直肠压代表。 逼尿肌压(Pdet= Pves - Pabd)：逼尿肌张力和收缩所产生的压力。 尿道分布压(Pura)：尿道内测得的压力，评估尿道压力分布情况。 尿道闭合压(Pclo= Pura – Pves)：尿道压与膀胱压之差，反映尿道控制尿液的能力。 括约肌肌电图(EMG)：是描记尿道外括约肌在有关神经末梢冲动传导引起肌细胞膜去极化过程中所产生的生物电流的一种方法。 * 膀胱接受躯体神经和内脏神经的双重支配，躯体神经通过阴部神经传入，内脏神经通过交感和副交感神经传入各自的脊髓区域。副交感神经支配来源于S2~S4节段，胆碱能神经纤维分布在膀胱平滑肌；交感神经纤维来源于T10~L2，去甲肾上腺素能纤维分布在膀胱基底平滑肌（β-R）、内括约肌和近端尿道（α-R）；躯体神经支配来源于S2~S3，通过阴部神经分布到尿道横纹括约肌。 储尿期：膀胱逼尿肌松弛，尿道内括约肌收缩。 排尿期：膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌和外括约肌松弛，尿液排出。 * A.  储尿期膀胱壁的牵张感受器受到刺激，神经冲动（包括一般内脏感觉和本体感觉）经由髓鞘A-δ纤维沿盆神经传入骶髓(S2-4)。 B.  内脏感觉和本体感觉信息经过脊髓丘脑束和薄束传递到中脑导水管旁灰质区，再传递到脑桥背内侧的排尿中枢和腹外侧的储尿中枢，这样上位中枢神经系统对膀胱的充盈状态产生意识性的知觉，同时脑桥排尿中枢受到皮质高级中枢的制约。 C.  如果条件允许排尿，膀胱排空过程即被启动。自主神经系统的副交神经在膀胱的排空过程中起主导作用，刺激膀胱壁中的平滑肌使其收缩，并松弛尿道内括约肌；同时躯体神经的运动纤维通过阴部神经传入，使尿道外括约肌松弛。 D.  如果排尿的条件不够成熟，储尿过程继续。自主神经系统的交感神经在储尿过程中发挥主导作用，使尿道内括约肌收缩。 E.  概括起来，膀胱牵张的传入感觉信息最终到达位于大脑皮质和脑干的上位排尿中枢，上位中枢同时整合其他传入信息，并根据是否排尿发出相应的传出冲动。 * 尿流率是指单位时间内尿液通过尿道排出体外的量，单位ml/s，反应了排尿期膀胱、膀胱颈、尿道和尿道括约肌的功能及其相互关系。可作为门诊对LUTS进行一线筛查的手段。 重量式尿流率计原理实质上是重量-时间测定法，可以测量并记录排尿过程中排出尿液重量随时间延长不断增加的曲线，这种曲线可以被转换为尿流率曲线。 * 正常尿流率曲线为钟形或弓形，平滑，上升支上升较快（一般在1/3FT内达到Qmax）。男性下降支稍慢，女性下降支下降较快，Qmax一般高于男性。 最大尿流率(Qmax)：指尿流率的最大测定值，是尿流率测定中最敏感、最有价值的参数。正常成年男性最低值为15ml/s，成年女性为20ml/s。 平均尿流率( Qave)：尿量除以尿流时间所得的商。 尿流时间( FT)：指在测定过程中确切测到的时间段。在间断排尿模式中，中间无尿流出现的时间段必须被减除。 达峰时间( TQmax)：指尿流出现到尿 流达到最大尿流率的时间间隔。它无确切的正常参考值，正常男性不低于尿流时间的1/3。 尿量：指测定过程中所排出的尿液容量。必须与排尿日记所得的尿量接近，使测得的尿流率能代表受检者排尿的真实状态。 * 尿量是影响尿流率的重要因素，同一受试者，不同的尿量可以产生不同的尿流率曲线及Qmax。一般来说，在尿量达到150~250ml之前，Qmax随尿量的增加而增加；尿量在150~400ml之间时，Qmax相对稳定；当尿量超过400~500ml时，Qmax的变异较大，可能随尿量增加降低或升高。所以，ICS规定，在成人单纯尿流率测定中只有尿量大于150ml的测定才有意义。 * Qmax可用于初步筛选诊断膀胱出口梗阻（BOO），但诊断的特异性较差，因为Qmax降低的原因既可以是BOO，也可以是逼尿肌收缩力受损。 * 充盈性膀胱压力测定是用人工方法充盈膀胱，观察储尿期膀胱容量和压力变化的相互关系，以及排尿期膀胱压力的变化，其主要目的是测试储尿和排尿期的逼尿肌功能。适用于膀胱功能障碍疾病的诊断与病因分析，以及指导选择膀胱功能障碍疾病的治疗方法和评价治疗效果。 膀胱测压装置主要由测压导管、注水装置、传感器、计算机等部件组成。 行膀胱测压最少需要三条信号通道，分别记录膀胱压、腹压及逼尿肌压。膀胱压和直肠压经压力传感器转换成电信号后，分别输入一个信号通道，记录膀胱压和直肠压曲线，两个电信号之差值输入第三条信号通道内，为逼尿肌压曲线。若传感器输出的电信号过于微弱，则需用一前置放大器，将传感器的电信号作适当的放大。 * 在一个完整的排尿周期中，正常膀胱压力与容量的关系可分为两个时期、五个阶段。两个时期即储尿期和排尿期，五个阶段即储尿期的S1、S2两个阶段和排尿期的M1、M2、M3三个阶段。S1：压力与容量按正比关系发展；S2：膀胱容量虽然不断增加，但压力无明显升高或仅有轻微升高；M1：逼尿肌收缩使压力急剧上升；M2：尿道开放有尿液排出，膀胱压力不再继续上升，相反还可有所下降；M3：近膀胱排空时，逼尿肌常有短暂的加力收缩，以排空膀胱。 腹压增加时，如做咳嗽、腹部用力、憋气等动作，膀胱内压随之增加，若无逼尿肌收缩则逼尿肌压不增加，如出现逼尿肌压增加则表明有逼尿肌收缩反应。如腹压不增加而膀胱压增加则表明有逼尿肌收缩。 不稳定膀胱：储尿期内出现逼尿肌收缩。 低顺应性膀胱：逼尿肌压随着膀胱容量的增加而显著上升。 高顺应性膀胱：膀胱压力持续处于低水平，达到最大膀胱容量时压力仍不上升，常伴有逼尿肌收缩无力。 膀胱最大容量：出现强烈尿意感时的膀胱容量，其大小变异很大。 空虚静止压：膀胱内容量为0的逼尿肌压，正常应小于10cmH2O，大多6cmH2O左右。 充盈静止压：当膀胱充盈达到最大尿意容量，并在逼尿肌收缩前的逼尿肌压，正常充盈静止压与空虚静止压的差值应小于15cmH2O。 * 目前常用的压力-流率图是A-G图和Schafer图。 A-G图：虚线部分为上升支，即逼尿肌压上升至一定高度，尿道开放并出现尿流，将瞬时尿流率对应的逼尿肌压连续描记即成虚线部分的上升支曲线，达到最大尿流率后，尿流率开始下降，曲线转为实线部分，随着逼尿肌反射的逐渐消退，尿流率逐渐下降即成实线部分的下降支，上升支和下降支组成了A-G图中的压力-流率曲线。人为将其分为3个区，两斜线之上为梗阻区，两斜线之间为可疑区，两斜线之下为无梗阻区。虚实线转折处为最大尿流率时的逼尿肌压，位于（无）梗阻区表示（无/有）梗阻。位于可疑区有以下三种情况：①下降支斜率≤2，且最小排尿期逼尿肌压≤40 cmH2O，表示无梗阻；②下降支斜率＞2，表示梗阻；③无论下降支斜率如何，如最小排尿期逼尿肌压＞40 cmH2O，则表示梗阻。 为便于定量分析，又提出A-G值的概念，A-G值= Pdet@ Qmax -2 Qmax。如A-G值＞40，表明膀胱出口梗阻，相当于A-G图的梗阻区，A-G值越大表示梗阻越严重；如A-G值在15~40之间，表示可疑；如A-G值＜15，表示无梗阻。 Schafer图：主要用于BPH引起的膀胱出口梗阻诊断。根据不同程度前列腺增生的分布情况，将梗阻程度分为7级，0~I为无梗阻区，II为轻度梗阻，III~VI为随着分级增加梗阻程度逐渐加重。根据逼尿肌收缩强度又将该图分为6个等级，即VW（很弱）、W-（弱减）、W+（弱加）、N-（正常减）、N+（正常加）和ST（强烈）。 * 高压低流型压力流率曲线：指尿流率低而逼尿肌收缩力高的压力流率曲线，是男性因BPH或尿道狭窄而引起下尿路梗阻的最常见图形，Pdet@Qmax位置较高，由于尿流率较低，而该点常位于坐标的左侧，Schafer图梗阻分级高，而逼尿肌收缩力在N+或ST以上。这类病人逼尿肌收缩力增强，是对下尿路梗阻的一种代偿，但长期梗阻后，逼尿肌收缩功能可受损害，而产生逼尿肌收缩力下降。 * 尿道压力测定(简称尿道测压，UPP)：主要是用以测定储尿期尿道控制尿液的能力的一种检查方法。将尿道各点压力连接起来形成的曲线称为尿道压力图，可反映储尿期尿道各点控制尿液的能力。适用于各种尿失禁和遗尿患者的诊断，近端尿道和膀胱颈梗阻的诊断及定位诊断，确定储尿期其他症状，如尿频、尿急、耻骨上及会阴部疼痛等与近端尿道和膀胱颈功能的关系。 尿道关闭面积：由大于膀胱压的压力曲线所构成的图像面积，其大小与控制尿液的能力呈正比。 最大尿道压：及尿道压力的最高值，相当于尿道外括约肌处的尿道压力。 最大尿道关闭压：即最大尿道压与膀胱压之差值，及最大尿道压与膀胱压之差值，为临床上评估尿道控尿功能最重要的参数之一。 图像尿道长：及图像上可读取的尿道长度，大致相当于尿道的解剖长度。 功能尿道长：为以膀胱压为平面，超过膀胱压部分的尿道长度，从理论上讲，是具有尿液控制功能的尿道长度。 * 1、男性尿道压力图形：可分为三类：①鞍形：约占24.32%；②梯形，约占56.76%；③坡形：约占18.92%。一般中青年男性坡形较多，中老年男性梯形及鞍形较多。 尿道压力图参数： 前列腺长：从尿道内口至最大尿道压之间的距离为前列腺部尿道，即前列腺长。 膀胱颈压：从尿道内口向远端的第一个压力峰之峰值。 精阜压：第一个压力峰与最大尿道压之间的压力最低值，相当于精阜的位置。 前列腺近部长：由尿道内口至精阜之间的距离。 前列腺远部长：由精阜压至最大尿道压之间的距离。 梯形图像者，膀胱颈压与精阜压相等，因而也就无法区分前列腺近部和远部长。坡形图像者，膀胱压与精阜压不易区别，只能确定前列腺长。最大尿道压以远的尿道压力随前尿道的直径而变化，无特殊诊断价值，尿道狭窄者除外。 2、女性正常尿道压力图形为人字形，从尿道内口至最大尿道压，压力逐步上升，为上升段，其轨迹光滑无起伏。从最大尿道压至尿道外口，为下降段，最大尿道压的远端压力陡然下降，出尿道外口，压力即降至零。由膀胱出口至最大尿道压的尿道长度为控制带长。把控制带分为三等份，近1/3与中1/3交接点的压力为P1；中1/3与外1/3交接点的压力为P2。根据解剖学的关系，尿道内口至P1之间的部位相当于膀胱颈。 * 膀胱尿道同步测压是一组同时测量膀胱和尿道压力的检查的总称，它能更好地了解膀胱尿道的相互关系。 分类：储尿期检查：主要用于尿失禁、不稳定尿道的诊断和神经原性尿失禁的病因分析；排尿期检查：主要用于排尿困难的原因分析和尿道梗阻的定位诊断。 * 静态膀胱尿道测压(RUPP) ——目前最为常用 对下尿路的功能状态有较好的评估意义：膀胱颈压升高诊断膀胱颈梗阻，前列腺部尿道延长或压力升高诊断BPH，尿道控制带缩短诊断尿失禁，近端尿道压下降(一般＜15cmH2O)可诊断为不稳定尿道。 缺点是不能有效反映有尿流通过时的尿路状态，即尿道压正常时，不能完全排除压力性尿失禁，尿道压升高，也不总有排尿困难。 * MUPP通过检查排尿期尿道不同位点压力与膀胱压力的关系反映排尿期尿道不同位点的阻力，为尿道梗阻和梗阻的定位诊断提供依据。 MUPP的适应证主要是膀胱出口梗阻引起的各种排尿困难，需确定尿道各段状态及压力，如男性的BPH、膀胱颈梗阻、尿道狭窄，女性尿道梗阻等。 正常MUPP可见尿道压的起始部分与逼尿肌压基本相等（45~50cmH2O），在尿道外括约肌处有一较明显的压力下降（降至25~30 cmH2O）。若在尿道的某部位有梗阻，则将在梗阻部位的稍后方出现压力下降。将MUPP与UPP作对照分析，即可确定梗阻部位。 * 膀胱颈梗阻者，在膀胱颈后有明显的短暂的压力下降；BPH者在膀胱颈后出现压力下降，可为短暂的也可为持续到尿道外括约肌的压力下降，前者表明梗阻位于膀胱颈，后者表明前列腺弥漫性增生；BPH合并前尿道狭窄者，在尿道外括约肌后再出现压力下降；单纯前尿道狭窄者，在外括约肌后尿道狭窄处出现尿道压下降。 * 肌电图(EMG)是用特定的仪器描记肌肉和神经肌肉接头电活动的一种检查。尿道外括约肌肌电图是确定有否尿道肌肉神经支配异常的可靠检查项目。一般同步进行充盈性膀胱测压或压力/流率检查，其目的是：①观察储尿期膀胱容量和压力变化与尿道外括约肌舒张和收缩活动的关系；②观察排尿期逼尿肌收缩排尿与尿道外括约肌活动的协调性。 正常情况下，随着膀胱充盈肌电活动逐渐增强。咳嗽、用力等使腹压突然增加的同时肌电活动也突然增加；排尿时，肌电活动消失且肌电活动变化稍早于逼尿肌收缩；排尿结束，肌电活动再度出现；中断排尿时，肌电活动突然增加，此时逼尿肌收缩压进一步升高，稍后逼尿肌收缩减弱直至消失。人为延迟排尿时肌电活动增加。 * 若排尿时肌电活动不消失或消失不全，应考虑为逼尿肌尿道外括约肌协同失调；若储尿期肌电活动自发性下降或消失，应考虑为不稳定性尿道。