产后出血的护理

产后出血 Postpartum Hemorrhage(PPH) 定义 流行病学 病因 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 预防措施 护理措施 产后出血 胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称为产后出血。 产后出血是产科常见而又严重的并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位。 流行病学 产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一。全球每年约 50 万孕产妇死亡，其中产后出血占 25%。其发病率占分娩总数的 4% ～ 6% 多胎妊娠的比率上升; 瘢痕子宫剖宫产增多; 高龄孕妇和合并内科疾病增加；流动人口上升等因素使得产后出血的高危因素和流行病学发生改变。 近年来体外受精与胚胎移植( IVF-ET) 技术的发展，使多胎妊娠的比率上升; 高剖宫产率导致瘢痕子宫剖宫产增多; 高龄孕妇和合并内科疾病增加以及流动人口上升等因素使得产后出血的高危因素和流行病学发生改变。 * 流行病学 上海市多胎妊娠调查协作组曾对上海6家医院10年间711例多胎妊娠调查发现产后出血发生率为3.52%，多胎妊娠产后出血发生率是单胎妊娠的3倍之多。 剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的产后出血量明显少于再次剖宫产者; 瘢痕子宫再次剖宫产者产后出血的发生率(12.28%-12.41%)明显高于首次行剖宫产者(6.57%-7.50%)。 高龄孕妇产后出血发生率7.27%-9.09%显著高于非高龄组 妊娠期糖尿病和肥胖孕妇产后出血发生率5.6%-20.6%。 ---梁朝霞,陈丹青, 2012 ①高龄孕妇年龄增加、心理压力大、精神过度紧张，影响了子宫收缩和缩复功能; ②高龄孕妇常伴有习惯性流产、多次刮宫、子宫手术史等损伤了子宫内膜，易引起子宫内膜炎或萎缩性病变，由此影响子宫收缩引起收缩乏力性产后出血; ③高龄孕妇血管弹性下降，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段形成前置胎盘; ④高龄孕妇心脏收缩期和血管容量降低，主动脉储备能力下降导致收缩压升高，使妊娠期高血压疾病发生率明显增多; 加上妊娠后胰岛素抵抗增加和高龄孕妇糖耐量降低，容易诱发妊娠期糖尿病; 高龄妇女体内激素水平失调致子宫肌瘤发生率增高; 以上因素均可导致产后出血增加。综合上述高龄孕妇生理、心理和病理等方面的因素，导致产后出血的风险性明显增加，妊娠与分娩期应引起广大医务工作者的重视。 肥胖孕妇由于外阴组织肥厚弹性差，自然分娩或阴道助产软产道裂伤增加，导致产后出血增加; 肥胖孕妇若选择剖宫产时由于腹壁脂肪厚，手术视野暴露困难或胎头 娩出难度增加，导致产后出血量多; 此外，肥胖和妊娠期糖尿病患者常由于血流动力学改变和血液浓缩，从而引发妊娠期高血压疾病。多项妊娠并发症导致产后出血发病率显著升高。 流动人口作为一个特殊群体，由于其流动的特殊性，社区及初级保健机构很难在其妊娠时进行管理及孕期保健的宣教，孕产妇得不到最基本的孕期保健及优生优育知识，缺乏自我保健意识，使一些原本可以避免或者创造条件可以避免的妊娠期合并症和并发症增加。她们出于各种原因临产后不到正规医院分娩，而是求助于非法的个体接生人员，以致发生围生儿甚至孕产妇死亡，如子宫破裂、滞产、重度胎儿窘迫、产后大出血等。 * 病因 1.子宫收缩乏力（最常见70-80%） 2.胎盘因素 3.软产道损伤 4.凝血功能障碍 * 1.子宫收缩乏力可因产妇全身因素引起，如产妇精神过度紧张，分娩过程中过多使用镇静剂、麻醉剂；产程延长，产妇体力消耗；产妇合并急慢性全身性疾病等。局部因素主要包括：双胎妊娠、巨大儿、羊水过多引起子宫张力过大，使子宫肌纤维过度伸展；子宫畸形或子宫肌瘤等可影响子宫肌正常收缩。胎儿娩出后，若发生宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，如胎盘尚未剥离、血窦未开放时不至发生出血，若胎盘部分剥离或剥离排出后，因宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着在子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。 2.包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。造成胎盘未完全分离的主要原因有：胎盘未完全分离前过早挤压或牵拉脐带，使得部分胎盘剥离，影响子宫收缩，剥离面血窦开放出血；胎盘粘连，胎盘的基底蜕膜层和绒毛植入太深，并和子宫肌层结合形成植入性胎盘，因子宫收缩有部分胎盘剥离时，而其余附着在子宫壁部分胎盘影响了子宫收缩引起出血；子宫收缩不良，胎盘无法完整剥离，使胎盘滞留在子宫内而造成大出血。 3.子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴，助产手术操作不当等，可致会阴阴道撕裂。 4.妊娠合并凝血功能性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再生障碍性贫血；妊娠并发症导致的凝血功能障碍，如胎盘早剥、羊水栓塞、妊高症等及宫内死胎滞留过久均可影响凝血功能，甚至发生弥散性血管内凝血，致产后严重出血。 临床表现 1.子宫收缩乏力 间歇性阴道流血，血色暗红，有凝血块，宫缩差时出血量增多，宫缩强时出血量减少。 腹部检查：子宫轮廓不清，摸不到宫底 2.胎盘因素 常表现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力 * 1. 间歇性阴道流血，血色暗红，有凝血块，宫缩差时出血量增多，宫缩强时出血量减少。若短时间内出血量多，产妇可出现失血性休克，表现为面色苍白、头晕、心悸、出冷汗、脉搏细弱及血压下降。腹部检查：子宫轮廓不清，摸不到宫底 2.常表现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力；出血不止 3.出血发生在胎儿娩出后持续不断，血色鲜红且自凝。 4.孕前或妊娠期已有出血倾向，如牙龈出血。全身不同部位的出血，最常见为子宫大量出血或少量持续出血，血液不凝，不易止血 临床表现 3.软产道损伤 出血发生在胎儿娩出后持续不断，血色鲜红且自凝。 4.凝血功能障碍 孕前或妊娠期已有出血倾向，如牙龈出血。全身不同部位的出血，最常见为子宫大量出血或少量持续出血，血液不凝，不易止血 预防措施 1.产前 孕期保健，及时终止妊娠；产前做好血液系统的检查，有可能产后出血的孕妇，提前住院 2.产时 密切观察，加强会阴保护，测量产后出血量，检查胎盘、胎膜，检查软产道，观察子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩。 * 1.产前 加强孕期保健工作，对于合并凝血功能障碍、严重肝炎等不宜继续妊娠的妇女，及时在早孕时终止妊娠；产前做好血液系统的检查，以早期诊断和治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症。对有可能产后出血的孕妇，提前住院，配血。 2.产时 第一产程密切观察，第二产程加强会阴保护，第三产程准确收集并测量产后出血量，不过早牵拉脐带或挤压子宫，待胎盘完全剥离后，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无撕裂或血肿，观察子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩。 3.产后 产后出血约80%发生在产后两小时内，留在产房观察。严密观察产妇的一般情况、生命体征、子宫收缩和阴道流血情况，重视产妇主诉，对可能发生产后出血的高危孕产妇，分娩时保持静脉通路，以及早补充血容量。鼓励产妇产后及时排空膀胱和挤压出宫腔内积血。（膀胱充盈影响子宫收缩）提倡分娩后30分钟内新生儿及早期吸吮，通过乳头吸吮反射加强子宫收缩，减少阴道流血量。 预防措施 3.产后 严密观察，重视产妇主诉；保持静脉通路，以及早补充血容量；鼓励产妇产后及时排空膀胱和挤压出宫腔内积血；早吸吮 护理措施 1. 一般护理 保持安静，充分休息，避免过多移动。 进高蛋白质、富含维生素和无刺激性食物，以增强机体抵抗力。 密切观察生命体征、子宫收缩情况、阴道流血量、尿量等。 * 一般护理 使产妇保持安静，充分休息，避免过多移动。 进高蛋白质、富含维生素和无刺激性食物，以增强机体抵抗力。 密切观察产妇的一般状态、生命体征、子宫收缩情况、阴道流血量、尿量等。 失血多、休克者应平卧、吸氧、保暖、保持静脉通路，做好输液、输血准备。 找出原因，及时协助止血 按摩子宫、人工剥离胎盘、及时修补撕裂伤、查凝血、补充血容量、纠正休克 预防感染 保持床单位的清洁干燥，严格会阴护理，注意观察会阴伤口情况、恶露的颜色、气味及量的变化，遵医嘱给予广谱抗生素预防感染。 心理支持 护理措施 失血量的测定及估计 称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差（1.05g=1ml） 面积法：血湿面积按10cmx10cm=10ml 1ml=1cm2 容积法 失血性休克程度 休克指数=脉率/收缩压（对产后未作失血量收集的产妇或外院转诊者）  0.6-0.9 500-700ml 小于20% 1.0-1.5 1000-1500ml 20-30% 1.5-2.0 1500-2500ml 30-50% 2.0 2500-3500ml 大于50-70% 妊娠末期血容量=孕期体重kg x 7% 或 非孕期体重kg x 10% * 护理措施 2. 找出原因，及时协助止血 按摩子宫、人工剥离胎盘、及时修补撕裂伤、查凝血、补充血容量、纠正休克 护理措施 加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。 按摩子宫止血： 缩宫素的使用：胎儿娩出后立即使用缩宫素能有效预防96.26%的产后出血。 ---余俊,冯玲.2011 ①腹部按摩：首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出，按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，作均匀有按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩。 * 护理措施 3. 预防感染 保持床单位的清洁干燥，严格会阴护理，注意观察会阴伤口情况、恶露的颜色、气味及量的变化，遵医嘱给予广谱抗生素预防感染。 4. 心理支持 一般护理    去枕平卧，注意保暖、安静、镇静止痛等。 迅速扩充血容量    两条静脉通道, 静脉选择近心端穿刺。一条静脉用作扩容，另一条则可以及时输入各种抢救药品。在输液过程中要严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量的变化 保持呼吸道通畅并合理给氧    纠正酸中毒 4%～5%碳酸氢钠 改善心功能   洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力 应用血管药物    改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌注。如多巴胺 去除休克病因    失血性休克的处理措施 　2.1 一般护理    立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。注意保暖、安静、镇静止痛等。 　　2.2 迅速扩充血容量    立即迅速建立两条静脉通道, 静脉选择近心端穿刺。常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，如静脉穿刺困难，可考虑作锁骨下或颈内静脉穿刺插管，亦可作静脉切开。用套管针建立两条静脉，一般选用一条静脉用作扩容，给予少量生理盐水，以备输血或输入平衡液。还可输入一定量的低分子右旋糖酐。其目的是防止红细胞和血小板聚集,提高血浆渗透压，拮抗血浆外渗，防止弥漫性血管内凝血(DIC)和疏通微循环。之后还可以输入血浆或白蛋白及晶体红细胞，另一条则可以及时输入各种抢救药品。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mmHg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。 　　2.3 保持呼吸道通畅并合理给氧    失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对机体的危害，如遇有喉头水肿或昏迷患者舌后坠可用舌钳夹出，必要时给予气管插管并接呼吸机辅助呼吸以改善缺氧状态。同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。 　　2.4 纠正酸中毒    组织的低灌状态是酸中毒的基本原因。4%～5%碳酸氢钠具有离解度大，中和酸根作用快和扩容作用，宜首选。轻症休克400 ml/d,重症休克（600～800）ml/d，或可参照CO2结合力或血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果调整，次选乳酸钠。 　　2.5 改善心功能    由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可测定中心静脉压(CVP)和肺毛细血管锲压(PCWP)作为监护。CVP正常值为0.49 kPa～1.18 kPa(5 cmH2O～12 cmH2O),PCWP正常值为0.8 kPa～1.6kPa(6 cmH2O～12 cmH2O)。对CVP>1.96 kPa(15 cmH2O)，PCWP>2.67 kPa(20 cmH2O)者，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。必要时加用血管扩张剂。 　　2.6 应用血管药物    辅助扩容治疗，但必须首先补充血容量，理想的血管活性药物即能迅速提升血压,又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌注。因此，常用血管扩张剂，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以改善微循环。 　　2.7 去除休克病因    如内脏出血、宫外孕、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。 　 失血性休克的处理措施 病情观察与监测    每15 min～30 min测T、P、R、BP一次,并详细记录各项抢救措施。注意神志、尿量的变化。 观察尿量    尿量的变化常反应肾灌流的情况，是观察休克的重要指标。尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达50 ml以上，表示循环状态良好。 注意观察微循环的变化    患者出现皮肤苍白转为紫绀、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮肤黏膜紫绀又出现皮下瘀斑、瘀点或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。反之，如紫绀程度减轻并转为红润、肢体皮肤干燥温暖，说明微循环好转。 病情观察与监测    每15 min～30 min测T、P、R、BP一次,并详细记录各项抢救措施。注意神志、尿量的变化，神志的变化能反应脑部血流灌注情况和缺氧程度，尿量能正确反映组织灌流情况,是观察休克的重要指标，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。 观察尿量    尿量的变化常反应肾灌流的情况，是观察休克的重要指标。尿量减少一半是休克的早期表现之一，重病人需在严格无菌操作下留置尿管，记录每小时尿量。休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于30 ml/h提示肾血流灌注不足应加速补液，倘输液后尿量持续过少，且中心静脉压高于正常，血压亦正常，则必须警惕有发生急性肾功能衰竭可能。休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达50 ml以上，表示循环状态良好。 注意观察微循环的变化    患者出现皮肤苍白转为紫绀、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮肤黏膜紫绀又出现皮下瘀斑、瘀点或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。反之，如紫绀程度减轻并转为红润、肢体皮肤干燥温暖，说明微循环好转。 参考资料 何仲，临床护理学：生殖[M]中国协和医科大学出版社.2002.10:P140-145 梁朝霞,陈丹青.产后出血的高危因素和流行病学新特点.实用妇产科杂志[J] .2012 ,11:897 余俊,冯玲,胡月,周勇.药物控制多胎妊娠产妇剖宫分娩产后出血的回顾性研究[J].华中科技大学学报（医学版）.2011,8:477 近年来体外受精与胚胎移植( IVF-ET) 技术的发展，使多胎妊娠的比率上升; 高剖宫产率导致瘢痕子宫剖宫产增多; 高龄孕妇和合并内科疾病增加以及流动人口上升等因素使得产后出血的高危因素和流行病学发生改变。 * ①高龄孕妇年龄增加、心理压力大、精神过度紧张，影响了子宫收缩和缩复功能; ②高龄孕妇常伴有习惯性流产、多次刮宫、子宫手术史等损伤了子宫内膜，易引起子宫内膜炎或萎缩性病变，由此影响子宫收缩引起收缩乏力性产后出血; ③高龄孕妇血管弹性下降，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段形成前置胎盘; ④高龄孕妇心脏收缩期和血管容量降低，主动脉储备能力下降导致收缩压升高，使妊娠期高血压疾病发生率明显增多; 加上妊娠后胰岛素抵抗增加和高龄孕妇糖耐量降低，容易诱发妊娠期糖尿病; 高龄妇女体内激素水平失调致子宫肌瘤发生率增高; 以上因素均可导致产后出血增加。综合上述高龄孕妇生理、心理和病理等方面的因素，导致产后出血的风险性明显增加，妊娠与分娩期应引起广大医务工作者的重视。 肥胖孕妇由于外阴组织肥厚弹性差，自然分娩或阴道助产软产道裂伤增加，导致产后出血增加; 肥胖孕妇若选择剖宫产时由于腹壁脂肪厚，手术视野暴露困难或胎头 娩出难度增加，导致产后出血量多; 此外，肥胖和妊娠期糖尿病患者常由于血流动力学改变和血液浓缩，从而引发妊娠期高血压疾病。多项妊娠并发症导致产后出血发病率显著升高。 流动人口作为一个特殊群体，由于其流动的特殊性，社区及初级保健机构很难在其妊娠时进行管理及孕期保健的宣教，孕产妇得不到最基本的孕期保健及优生优育知识，缺乏自我保健意识，使一些原本可以避免或者创造条件可以避免的妊娠期合并症和并发症增加。她们出于各种原因临产后不到正规医院分娩，而是求助于非法的个体接生人员，以致发生围生儿甚至孕产妇死亡，如子宫破裂、滞产、重度胎儿窘迫、产后大出血等。 * * 1.子宫收缩乏力可因产妇全身因素引起，如产妇精神过度紧张，分娩过程中过多使用镇静剂、麻醉剂；产程延长，产妇体力消耗；产妇合并急慢性全身性疾病等。局部因素主要包括：双胎妊娠、巨大儿、羊水过多引起子宫张力过大，使子宫肌纤维过度伸展；子宫畸形或子宫肌瘤等可影响子宫肌正常收缩。胎儿娩出后，若发生宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，如胎盘尚未剥离、血窦未开放时不至发生出血，若胎盘部分剥离或剥离排出后，因宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着在子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。 2.包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。造成胎盘未完全分离的主要原因有：胎盘未完全分离前过早挤压或牵拉脐带，使得部分胎盘剥离，影响子宫收缩，剥离面血窦开放出血；胎盘粘连，胎盘的基底蜕膜层和绒毛植入太深，并和子宫肌层结合形成植入性胎盘，因子宫收缩有部分胎盘剥离时，而其余附着在子宫壁部分胎盘影响了子宫收缩引起出血；子宫收缩不良，胎盘无法完整剥离，使胎盘滞留在子宫内而造成大出血。 3.子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴，助产手术操作不当等，可致会阴阴道撕裂。 4.妊娠合并凝血功能性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再生障碍性贫血；妊娠并发症导致的凝血功能障碍，如胎盘早剥、羊水栓塞、妊高症等及宫内死胎滞留过久均可影响凝血功能，甚至发生弥散性血管内凝血，致产后严重出血。 * 1. 间歇性阴道流血，血色暗红，有凝血块，宫缩差时出血量增多，宫缩强时出血量减少。若短时间内出血量多，产妇可出现失血性休克，表现为面色苍白、头晕、心悸、出冷汗、脉搏细弱及血压下降。腹部检查：子宫轮廓不清，摸不到宫底 2.常表现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力；出血不止 3.出血发生在胎儿娩出后持续不断，血色鲜红且自凝。 4.孕前或妊娠期已有出血倾向，如牙龈出血。全身不同部位的出血，最常见为子宫大量出血或少量持续出血，血液不凝，不易止血 * 1.产前 加强孕期保健工作，对于合并凝血功能障碍、严重肝炎等不宜继续妊娠的妇女，及时在早孕时终止妊娠；产前做好血液系统的检查，以早期诊断和治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症。对有可能产后出血的孕妇，提前住院，配血。 2.产时 第一产程密切观察，第二产程加强会阴保护，第三产程准确收集并测量产后出血量，不过早牵拉脐带或挤压子宫，待胎盘完全剥离后，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无撕裂或血肿，观察子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩。 3.产后 产后出血约80%发生在产后两小时内，留在产房观察。严密观察产妇的一般情况、生命体征、子宫收缩和阴道流血情况，重视产妇主诉，对可能发生产后出血的高危孕产妇，分娩时保持静脉通路，以及早补充血容量。鼓励产妇产后及时排空膀胱和挤压出宫腔内积血。（膀胱充盈影响子宫收缩）提倡分娩后30分钟内新生儿及早期吸吮，通过乳头吸吮反射加强子宫收缩，减少阴道流血量。 * 一般护理 使产妇保持安静，充分休息，避免过多移动。 进高蛋白质、富含维生素和无刺激性食物，以增强机体抵抗力。 密切观察产妇的一般状态、生命体征、子宫收缩情况、阴道流血量、尿量等。 失血多、休克者应平卧、吸氧、保暖、保持静脉通路，做好输液、输血准备。 找出原因，及时协助止血 按摩子宫、人工剥离胎盘、及时修补撕裂伤、查凝血、补充血容量、纠正休克 预防感染 保持床单位的清洁干燥，严格会阴护理，注意观察会阴伤口情况、恶露的颜色、气味及量的变化，遵医嘱给予广谱抗生素预防感染。 心理支持 妊娠末期血容量=孕期体重kg x 7% 或 非孕期体重kg x 10% * ①腹部按摩：首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出，按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，作均匀有按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩。 * 　2.1 一般护理    立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。注意保暖、安静、镇静止痛等。 　　2.2 迅速扩充血容量    立即迅速建立两条静脉通道, 静脉选择近心端穿刺。常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，如静脉穿刺困难，可考虑作锁骨下或颈内静脉穿刺插管，亦可作静脉切开。用套管针建立两条静脉，一般选用一条静脉用作扩容，给予少量生理盐水，以备输血或输入平衡液。还可输入一定量的低分子右旋糖酐。其目的是防止红细胞和血小板聚集,提高血浆渗透压，拮抗血浆外渗，防止弥漫性血管内凝血(DIC)和疏通微循环。之后还可以输入血浆或白蛋白及晶体红细胞，另一条则可以及时输入各种抢救药品。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mmHg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。 　　2.3 保持呼吸道通畅并合理给氧    失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对机体的危害，如遇有喉头水肿或昏迷患者舌后坠可用舌钳夹出，必要时给予气管插管并接呼吸机辅助呼吸以改善缺氧状态。同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。 　　2.4 纠正酸中毒    组织的低灌状态是酸中毒的基本原因。4%～5%碳酸氢钠具有离解度大，中和酸根作用快和扩容作用，宜首选。轻症休克400 ml/d,重症休克（600～800）ml/d，或可参照CO2结合力或血气分析结果调整，次选乳酸钠。 　　2.5 改善心功能    由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可测定中心静脉压(CVP)和肺毛细血管锲压(PCWP)作为监护。CVP正常值为0.49 kPa～1.18 kPa(5 cmH2O～12 cmH2O),PCWP正常值为0.8 kPa～1.6kPa(6 cmH2O～12 cmH2O)。对CVP>1.96 kPa(15 cmH2O)，PCWP>2.67 kPa(20 cmH2O)者，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。必要时加用血管扩张剂。 　　2.6 应用血管药物    辅助扩容治疗，但必须首先补充血容量，理想的血管活性药物即能迅速提升血压,又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌注。因此，常用血管扩张剂，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以改善微循环。 　　2.7 去除休克病因    如内脏出血、宫外孕、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。 　 病情观察与监测    每15 min～30 min测T、P、R、BP一次,并详细记录各项抢救措施。注意神志、尿量的变化，神志的变化能反应脑部血流灌注情况和缺氧程度，尿量能正确反映组织灌流情况,是观察休克的重要指标，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。 观察尿量    尿量的变化常反应肾灌流的情况，是观察休克的重要指标。尿量减少一半是休克的早期表现之一，重病人需在严格无菌操作下留置尿管，记录每小时尿量。休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于30 ml/h提示肾血流灌注不足应加速补液，倘输液后尿量持续过少，且中心静脉压高于正常，血压亦正常，则必须警惕有发生急性肾功能衰竭可能。休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达50 ml以上，表示循环状态良好。 注意观察微循环的变化    患者出现皮肤苍白转为紫绀、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮肤黏膜紫绀又出现皮下瘀斑、瘀点或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。反之，如紫绀程度减轻并转为红润、肢体皮肤干燥温暖，说明微循环好转。