国家第四次卫生服务调查问卷

本调查"属于私人家庭的单项调查 制表机关： 卫 生 部 第四次国家卫生服务调查 家庭健康询问调查问卷 中华人民共和国卫生部 2008年6月 调查员入户致词： 您好！我们是第四次国家卫生服务调查的调查员，这次调查由卫生部统一组织，国家统计局批准的家庭健康询问调查，主要是了解居民健康状况，为国家制定卫生政策提供信息，希望得到您的配合。所调查的内容仅用于相关的分析，我们将按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您和您家人回答的问题加以保密。希望您能够如实回答下面的问题，非常感谢您的合作！ 本调查"属于私人家庭的单项调查 表 号： 国 卫 调 1 表 资料，非经本人同意不得泄漏" 制表机关： 卫 生 部 《统计法》第三章十四条 批准机关： 国 家 统 计 局 批准文号: 国统制(2008) 18 号 家庭健康询问调查表首页 户主姓名____________ 电话号码 家庭地址：_ _______县（市/区）_________乡镇（街道） _________村（居委会） ___________________________（详细地址） 县（市或区）行政区划代码□□□□□□ 乡镇（街道）编码□ 村（居委会）编码□ 住户编码□□ 调查完毕后，填写下表（结果填在右侧空格中） 半年内常住人口数（人） 其中：15-49岁已婚育龄妇女数（人） 5岁以下儿童数（人） 60岁以上老年人口数（人） 调查前两周内患病伤人数（人） 调查前12个月内出院人数（人） （农村地区）外出务工及随行的家庭成员数（人） 该住户是： ⑴第一次抽中户 ⑵替补调查户 调查完成日期 2008年 月 日 调查员签名 核实日期 2008年 月 日 调查指导员签名 表1. 家庭一般情况调查表 本表由最熟悉家庭情况的人回答 序号 问题及选项 回答 1 您家共有几口人（人）？（包括户籍人口及近半年内居住在本户的亲戚、保姆等） 2 近半年内，有几口人常住在家里（人）？ 3 （农村地区询问）在县外务工并且半年内不常在家居住的人员数？（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等） 4 您家住房类型是： ⑴楼房 ⑵砖瓦平房 ⑶土坯平房 ⑷其它 5 您家生活住房建筑面积约多少（平方米）? 6 您家有几台电视机（台）？ 7 您家电话拥有情况： ⑴固定电话 ⑵移动电话 ⑶二者均有 ⑷二者均无 8 您家饮用水类型： ⑴自来水 ⑵手压机井水 ⑶受保护的水井 ⑷雨水收集 ⑸受保护的泉水 ⑹未受保护的水井 ⑺未受保护的泉水 ⑻卡车或手推车送水 ⑼地表水 ⑽罐装水并用上述⑴-⑸做饭和洗手 ⑾罐装水并用上述⑹-⑼做饭和洗手 ⑿其它 9 您家厕所类型： ⑴完整下水道水冲式 ⑵粪尿分集式 ⑶三联沼气 ⑷双瓮漏斗式 ⑸三格化粪池 ⑹双坑交替式 ⑺通风改良式 ⑻阁楼式 ⑼深坑防冻式 ⑽有盖板的坑式厕所 ⑾无盖板的坑式厕所 ⑿粪桶 ⒀无设施或灌木丛或田间 ⒁其他 10 离您家最近的医疗单位有多远？ ⑴不足1公里 ⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里及以上 11 从您家到最近医疗单位需要多少时间（分钟）？（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行） 序号 问题及选项 回答 12 您家年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入） 13 您家前一年生活消费性支出共为多少（元）？ 14 其中： 食品支出多少（元）？ 15 衣着及日用品支出多少（元）？ 16 交通、通讯支出多少（元）？ 17 住房、水电及燃料支出多少（元）？ 18 教育支出多少（元）？ 19 文化及娱乐支出多少（元）？ 20 药品、医疗服务及用品支出多少（元）？ 21 其它支出多少（元）？ 22 在外就学子女的费用（元）？ 23 去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少（元）？（没有填0） 24 您家是否被确定为政府的医疗救助对象? ⑴是 ⑵否 ⑶不知道 25 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ ⑴贫困户 ⑵低保户 ⑶两者都是 ⑷都不是 26 若是，您认为导致经济困难的最主要原因是什么？ ⑴劳动力人口少 ⑵自然条件差或灾害 ⑶因疾病损伤影响劳动能力 ⑷因治疗疾病 ⑸失业或无业 ⑹人为因素 ⑺其它 序号 问题及选项 回答 下列问题只在开展新型农村合作医疗地区调查，非合作医疗地区继续表2的调查内容 27 您家是否参加了新型农村合作医疗？ ⑴参加 ⑵从未参加 ⑶曾参加现已退出 28 您家没有参加或退出的最主要原因是什么？ ⑴不值得参加　 ⑵付不起参合费 ⑶因为报销少，还是看不起病 ⑷不愿意支付参合费 ⑸报销太麻烦 ⑹不信任该 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 的管理或管理不好 ⑺对该制度了解不够 ⑻身体好没必要参加 ⑼其它 下列问题只询问目前参加新型农村合作医疗的住户，非合作医疗户继续表2的调查内容 29 您家为什么要参加新型农村合作医疗？ ⑴可以抵抗疾病风险 ⑵可以报销或减免 ⑶响应政府号召 ⑷周围多数人参加了 ⑸不参加不行 ⑹其他 30 您全家共有几口人加入了新型农村合作医疗（人）？ 31 合作医疗看病报销的情况是否定期向您们公布？ ⑴定期公布 　⑵不定期公布 　　⑶从不公布 ⑷不知道 32 自从参加新型农村合作医疗以来，您家有人通过它减免或报销过医药费吗？ （包括使用家庭帐户） ⑴报销了住院费 ⑵报销了门诊费 ⑶住院门诊均报销过 ⑷未报销过任何费用 33 您认为参加新型农村合作医疗对您家有没有好处？ ⑴有 ⑵没有 ⑶说不好 34 明年您家是否还愿意参加合作医疗？ ⑴愿意 　⑵不愿意 　　⑶说不好 表2. 家庭成员健康询问调查表 被调查成员编码 （01为户主，其他按调查顺序） 01 02 03 04 05 06 A. 个人基本情况 1 成员姓名： （01填写户主的姓名） 2 与户主关系： ⑴户主 ⑵配偶 ⑶子女 ⑷孙子女 ⑸父母 ⑹祖父母 ⑺兄弟姐妹 ⑻其他 3 下列调查问题由谁回答（调查员填写）： ⑴自己回答 ⑵由他人代答　 4 他人代答的原因： ⑴本人外出 ⑵本人太小 ⑶本人头脑不清 ⑷本人不愿意回答 ⑸其它 5 性别： ⑴男 ⑵女 6 民族： ⑴汉族 ⑵蒙族 ⑶回族 ⑷藏族 ⑸维族 ⑹苗族 ⑺其它 7 出生日期： （年） （填写4位数，如1998） 8 （月） 问题9-12由15岁及以上人口（1993年6月以前出生）回答，其他人跳问13 9 婚姻状况： ⑴未婚 ⑵在婚 ⑶离婚 ⑷丧偶 ⑸其它 10 文化程度： ⑴没上过学 ⑵小学 ⑶初中 ⑷ 高中 高中语文新课程标准高中物理选修31全套教案高中英语研修观课报告高中物理学习方法和技巧高中数学说课稿范文 /技校 ⑸中专/中技 ⑹大专 ⑺大学及以上 11 就业状况： ⑴在业 ⑵离退休 ⑶在校学生 ⑷无业或失业 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 12 （询问在业或离退休人员）职业类型： ⑴机关、企事业单位管理者 ⑵专业技术人员 ⑶一般办事人员 ⑷商业/服务业员工 ⑸个体工商户 ⑹非农户产业工人 ⑺从事非农劳动的农民 ⑻农业劳动者（从事农林牧渔工作） ⑼其它 13 您目前参加了哪种社会医疗保险? ⑴城镇职工基本医疗保险 ⑵公费医疗 ⑶城镇居民医疗保险 ⑷新型农村合作医疗 ⑸其它社会医疗保险 ⑹没参加 14 如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您个人每年需要支付多少入保或参合费用（元）？ 15 您是否购买了商业医疗保险？ ⑴是 ⑵否 16 若购买商业医疗保险，个人每年需要支付多少参保费（元）？ B. 患病及受伤情况 17 调查前14天内，您是否有身体不适? ⑴是(转问表6) ⑵否 18 半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病? ⑴是 ⑵否（跳问31题） 19 ⑴第一种疾病 （疾病名称）（如果有多种慢性病，按患病严重程度由高到低依次填写） 20 查填第一种疾病编码 21 确诊时间： ⑴半年前 ⑵半年内 22 半年内是否进行了治疗？ ⑴是 ⑵否 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 23 ⑵第二种疾病 （疾病名称） 24 查填第二种疾病编码 25 确诊时间： ⑴半年前 ⑵半年内 26 半年内是否进行了治疗？ ⑴是 ⑵否 27 ⑶第三种疾病 （疾病名称） 28 填查第三种疾病编码 29 确诊时间： ⑴半年前 ⑵半年内 30 半年内是否进行了治疗？ ⑴是 ⑵否 31 过去12个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住过医院？ ⑴是 ⑵否 32 如有住院，住了几次（次）？ （填完次数后，转问表7住院调查表) 33 过去12个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？ ⑴是 ⑵否（跳问37） 34 若有，共有几次（次）？ 35 如有2次及以上，是否是因同一种病伤？ ⑴是 ⑵否 36 最近这次未住院的原因： ⑴没必要 ⑵无有效措施 ⑶经济困难 ⑷医院服务差 ⑸无时间 ⑹无床位 ⑺其它 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 37 过去12个月内，您是否因下列原因接受医生或护士的诊疗或者活动受限一天及以上的情况？（原因包括：交通事故、跌倒、击伤、咬伤、溺水、烧伤或烫伤、中毒、他伤、自害等） ⑴是 ⑵否（跳问42） 38 若有，过去12个月内共有几次（次）？ 39 最后这次受伤的原因： ⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物击伤 ⑷锐器伤 ⑸爆炸伤 ⑹动物咬伤 ⑺溺水 ⑻窒息 ⑼电击伤 ⑽烧伤或烫伤 ⑾意外中毒 ⑿自害 ⒀他伤（人与人之间） ⒁其它 40 最后这次受伤发生的地点： ⑴道路 ⑵劳动/工作场所 ⑶家庭 ⑷学校 ⑸公共场所 ⑹其它 41 最后这次受伤的严重程度： ⑴导致残疾 ⑵住院10天及以上，未残疾 ⑶住院1-9天 ⑷就诊或休息一天 42 过去12个月内，您是否被医生诊断为患有结核病？ ⑴是 ⑵否(跳问47题) 43 是否进行了治疗？ ⑴是 ⑵否(跳问46题) 44 治疗了多长时间？ ⑴小于1月 ⑵ 1-3月 ⑶ 4-6月 ⑷ 6月以上 ⑸不知道 45 目前患病状况： ⑴医生诊断痊愈 ⑵治疗中 ⑶未愈，放弃治疗 ⑷现未治疗，不知道是否痊愈 46 未治疗的原因是什么？ ⑴吃药有副作用 ⑵经济困难 ⑶不知道免费治疗 ⑷无有效措施 ⑸不方便 ⑹其它 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 5-14岁儿童结束调查，5岁以下儿童转问表4 C. 15岁及以上成员健康及行为（只询问15岁及以上人口） 47 您是否测过血压？ ⑴是 ⑵否（跳问51） 48 您最近一次测血压是在什么时间? ⑴ 1个月内 ⑵ 2-3个月内 ⑶ 4-6个月内 ⑷ 6-12个月内 ⑸ 12个月以前 49 是否曾经有医生诊断您患有高血压病？ ⑴是 ⑵否（跳问51） 50 近三个月内，是否有医生对您进行高血压病防治的健康指导？ ⑴是 ⑵否 51 过去12个月内，您是否做过健康体检？（不包括因病做的检查） ⑴是 ⑵否 52 今天您在行动方面： ⑴可以四处走动，无任何困难 ⑵行动有些不便 ⑶卧病在床 53 今天您自我照顾（盥洗和穿衣）方面： ⑴无任何问题 ⑵有些问题 ⑶无法自己盥洗或穿衣服 54 今天您从事平常活动（工作、读书或做家务）方面： ⑴从事日常活动无任何问题 ⑵有些问题 ⑶无法从事日常活动 55 今天您身体疼痛或不适方面： ⑴无任何疼痛或不适 ⑵自觉有中度疼痛或不适 ⑶自觉极度疼痛或不适 56 今天您在焦虑或沮丧方面： ⑴不觉得焦虑或沮丧 ⑵自觉中度焦虑或沮丧 ⑶自觉极度焦虑或沮丧 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 57 请您在刻度尺上，指出最能代表您今天健康状况好坏的那一点 ├——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┤ 0 10 　20 　30 　40 　50 60 70 80 90 100 最差健康状况 最好健康状况 58 您是否吸烟？ ⑴吸烟（第一支开始，累计100支） ⑵已戒烟 ⑶不吸烟 (跳问63) 59 您开始吸烟的年龄（岁）？ （对已戒烟者，跳问63） 60 您当前的吸烟频度有多大？ ⑴每天吸 ⑵偶尔吸(跳问63) 61 最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？ 62 每月抽烟大约花多少元？ （自己不买烟者，填0） 63 近半年，您的饮酒频率有多大？ ⑴每周至少饮酒3次 ⑵每周饮酒1-2次 ⑶不饮或偶尔聚会时少量饮 64 如果每周饮酒，您平均每次饮酒的量相当于多少饮酒单位（标准饮酒单位）？ (由调查员换算) (1两40度及以上白酒=2； 1两40度以下白酒=1.5； 1斤葡萄酒=5； 1瓶啤酒=2； 1听啤酒=1； 1斤黄酒=6.5) 65 近半年，您平均每周参加体育锻炼多少次？ ⑴ 6次及以上 ⑵ 3-5次 ⑶ 1-2次 ⑷不足1次 ⑸从不锻炼（跳问68） 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 66 您最经常参加锻炼项目或健身活动是什么？ ⑴球类运动 ⑵器械运动 ⑶健身操、舞蹈等 ⑷游泳 ⑸走、慢跑、太极、瑜伽等 ⑹其它 67 平均每次锻炼多长时间（分钟）？ 68 若您不能保证每周参加体育锻炼，原因是什么？ ⑴从事体力活动，不需要额外运动 ⑵没时间锻炼 ⑶没有适合场所或不方便 ⑷身体好，不需要锻炼 ⑸不愿意活动 ⑹身体不好，不能运动 ⑺其它 69 您的卫生保健知识主要是从哪里获得的？（最多可选3项） ⑴医生 ⑵电视 ⑶广播 ⑷报刊书籍 ⑸学校 ⑹家人 ⑺同事或朋友 ⑻其它 ⑼不知道，说不好 70 您听说过“艾滋病”吗？ ⑴是 ⑵否 71 您知道哪些途径可以感染上艾滋病？ （最多可以选择3项） ⑴血液传播 ⑵母婴传播 ⑶性传播 ⑷握手拥抱 ⑸空气传播 ⑹不知道 72 （由调查员确定）该成员是否为15-49岁已婚育龄妇女（1958年7月至1993年6月之间出生）？ ⑴是（继续询问表3） ⑵否 73 （由调查员确定）该成员是否为60岁及以上老年人（1948年6月以前出生）？ ⑴是（继续询问表5） ⑵否 表3. 15-49岁已婚育龄妇女（在婚、离婚、丧偶）调查表 被调查成员编码（编码与表2一致） 01 02 03 04 05 06 1 过去一年中，您是否做过妇科检查?（乳腺、子宫等） ⑴是 (2)否 2 您曾经怀孕了几次（次）？（包括流产的） 3 您曾经生了几个孩子（人）？（包括现在已经去世的） 4 2003年以来您是否有孩子不幸去世了？ ⑴是 (2)否（跳问10题） 5 如有，是几个（人）？ 6 第一个孩子去世的时间： ⑴ 2003年1-6月 ⑵ 2003年7-12月 ⑶ 2004年 ⑷ 2005年 ⑸ 2006年 ⑹ 2007年 ⑺ 2008年 7 去世时年龄： ⑴不足一周岁 ⑵一周岁 ⑶两周岁 ⑷三周岁 ⑸四周岁 ⑹五周岁及以上 8 第二个孩子去世的时间： ⑴ 2003年1-6月 ⑵ 2003年7-12月 ⑶ 2004年 ⑷ 2005年 ⑸ 2006年 ⑹ 2007年 ⑺ 2008年 9 去世时年龄： ⑴不足一周岁 ⑵一周岁 ⑶两周岁 ⑷三周岁 ⑸四周岁 ⑹五周岁及以上 10 （农村地区询问）您丈夫是否长期在外务工？ ⑴是 ⑵否 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 11 （农村地区询问）当您在社区卫生服务中心/乡镇卫生院希望由女性医务人员提供服务时，您是否能够得到？ ⑴是 ⑵否 ⑶没想过 ⑷不知道 12 您在2003年1月1日以来是否有分娩 ⑴是 ⑵否（结束对该妇女的调查） 本表下面所有问题均询问最后一个出生的孩子及母亲孕产期保健的情况 13 最后一个出生孩子的出生日期：（年） 14 （月） 15 孩子性别： ⑴男 ⑵女 16 产前做过几次检查（次）？(从未做过，填0，跳问20题) 17 第一次产前检查是在怀孕第几周时做的(周)？ 18 您在哪里做的产前检查？（最多可选三项） ⑴县/区及以上医院 ⑵县/区及以上中医院 ⑶妇幼保健机构 ⑷乡镇街道卫生院 ⑸社区卫生服务中心 ⑹计划生育指导站 ⑺卫生室/所/站 ⑻其它 19 产前检查时，医生是否给您做过如下检查？ 19.1 （1）测量体重： ⑴是 ⑵否 19.2 （2）抽血检查： ⑴是 ⑵否 19.3 （3）测量血压： ⑴是 ⑵否 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 19.4 （4）尿常规检查： ⑴是 ⑵否 19.5 （5）B超检查： ⑴是 ⑵否 20 孩子是在您怀孕第几周时出生的（周）？ 21 出生方式： ⑴顺产 ⑵阴道助产 ⑶剖腹产 22 分娩地点：⑴县/区及以上医院 ⑵县/区及以上中医院 ⑶妇幼保健机构 ⑷乡镇街道卫生院 ⑸社区卫生服务中心 ⑹计划生育指导站 ⑺卫生室/所/站 ⑻家中 ⑼其它 23 如在家中分娩，未去医院的最主要原因： ⑴没有必要去医院 ⑵来不及(急产) ⑶经济困难 ⑷交通不便 ⑸其它 24 如在家中分娩，接生者是谁？ ⑴乡及以上医生 ⑵村医生 ⑶专职接生员 ⑷非专职接生者 ⑸家人自接 ⑹其它 25 小孩出生时体重为多少克（克）？ 26 分娩费用总共是多少（元）？ 27 分娩费用减免、补偿或报销了多少（元）？（没有填0） 28 产后42天内，您接受产后访视的次数（次）？（没有填写0） 29 您第一次给孩子喂母乳的时间： ⑴出生后半小时内 ⑵出生后半小时到1小时内 ⑶出生后24小时内 ⑷出生24小时以后 ⑸从未母乳喂养 表4. 5岁以下儿童调查表 本表由孩子母亲或知情人回答 被调查成员编码（编码与表2一致） 01 02 03 04 05 06 1 孩子母亲在调查表中的编码？（如果其母亲未被调查，填0） 2 近12个月内，孩子接受了几次体检（次）？（不包括为治疗疾病而做的检查） 3 孩子有计划免疫接种卡或手册吗？ ⑴有 ⑵没有 ⑶不知道 4 是否接种了卡介苗？ ⑴是 ⑵否 5 共接种了几次白百破疫苗（次）？ 6 共服了几次小儿麻痹糖丸（次）？ 7 是否接种了麻疹疫苗？ ⑴是 ⑵否 8 共接种了几次乙肝疫苗（次）？ 9 第一针乙肝疫苗的接种时间： ⑴出生后24小时内 ⑵出生后1周内 ⑶出生后1个月内 ⑷ 1个月以上 ⑸不清楚 10 通常在哪里进行免疫接种的？ ⑴疾控中心 ⑵卫生院 ⑶社区卫生服务中心 ⑷卫生室/所/站 ⑸其它 11 这个孩子是否吃过母乳？ ⑴是 ⑵否（跳问16） 12 这孩子现在是否还在吃母乳？ ⑴是 (2)否（跳问16） 被调查成员编码（编码与表2一致） 01 02 03 04 05 06 13 昨天这个孩子是否进食过如下液体食物 ⑴白水、糖水、果汁或其它流食 (2)奶粉、牛奶或羊奶 ⑶两类食物均进食过 ⑷均无进食过 14 昨天这个孩子是否吃过固体或者半固体食物，如米饭、馒头、面糊糊等？ ⑴是 (2)否 15 如果，这个孩子昨天吃过固体或者半固体食物，昨天吃了几次（次）？ 16 这个孩子近2周内是否有过腹泻（拉肚子）？ ⑴是 (2)否（跳问20） 17 腹泻期间是否吃过？ ⑴口服补液盐粉剂（粉末状物体用水冲服） ⑵家庭自制口服补液盐溶液（加盐或糖的液体食物） ⑶口服补液盐溶液（打开直接饮用） 18 腹泻期间喝水量与平时相比： ⑴比平时少或几乎没有喝水 ⑵同平时基本一样或者略有减少 ⑶比平时多 ⑷不知道 19 腹泻期间吃的食物与平时相比： ⑴比平时少或几乎没有吃东西 ⑵同平时基本一样或者略有减少 ⑶比平时多 ⑷不知道 20 （询问农村地区）该儿童父母是否均长期在外务工？ ⑴是 ⑵否 21 （询问农村地区）如果是，日常生活是由谁照顾的？ ⑴祖父母 ⑵亲戚 ⑶哥哥/姐姐 ⑷邻居/朋友 ⑸其他 22 上述问题由谁回答的？（调查员选择） ⑴母亲　　⑵家庭其他成员 ⑶亲戚 　⑷邻居/朋友 ⑸其他 表5. 60岁及以上老年人口调查表 被调查成员编码（编码与表2一致） 01 02 03 04 05 06 1 您及配偶是否有单独的卧室？ ⑴是 ⑵否 2 您最主要经济来源是： ⑴自己或配偶 ⑵子女 ⑶孙子女 ⑷亲戚 ⑸朋友 ⑹社会救济 ⑺其它 3 您通常与子女多长时间能见面？ ⑴每天见面 ⑵每周见面 ⑶每月见面 ⑷每年见面 ⑸一年不足一次 ⑹没有子女 4 近半年内，您在行走方面属于下列的哪种情况？ ⑴长期卧床，需要人帮助才能坐起 ⑵没有人帮助，不能行走 ⑶没有人帮助，不能独自出门上街 ⑷行走自如 5 近半年内，您在听力方面属于下列的哪种情况？ ⑴很难听清楚 ⑵需要别人提高声音 ⑶能听清楚 6 近半年内，您说话是否有困难？ ⑴是 ⑵否 7 近半年内，您辨认出20米外熟人的困难程度？ (戴眼镜者，回答戴眼镜时的情况) ⑴没有或轻度困难 ⑵自觉中度困难 ⑶自觉极度困难 8 近30天，您的生活起居是否需要别人照顾？ ⑴是 ⑵否 9 需要照顾时，主要由谁来提供帮助？ ⑴配偶 ⑵子女 ⑶孙子女 ⑷亲戚 ⑸朋友/邻居 ⑹保姆 ⑺社区 ⑻其他 ⑼没人帮助 下列问题在城市地区进行询问 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 10 过去12个月里，您和邻居交往（接触10分钟以上）的频率？ ⑴每周有交往 ⑵每月有交往 ⑶每年几次 ⑷基本不交往 11 过去12个月里，您和亲戚或朋友聚会的频率？ ⑴每周有交往 ⑵每月有交往 ⑶每年几次 ⑷基本不交往 12 过去12个月里，您参加社会聚会的频率（如社区组织、居委会或村、单位组织的集体活动，老年社团、老年大学，宗教活动等）？ ⑴每周活动 ⑵每月活动 ⑶每年几次 ⑷基本不参加 13 过去12个月，您是否在单位、居委会或村里做些力所能及的工作？ ⑴是 ⑵否 14 您是否曾经接受过社区卫生服务机构提供的医疗保健服务？ ⑴是 ⑵否 15 您对现在的社区卫生服务满意吗？ ⑴满意 ⑵不满意 ⑶说不清 16 如果不满意，最主要原因是什么？ ⑴附近没有社区卫生服务机构 ⑵服务项目少 ⑶技术水平低 ⑷设备条件差 ⑸服务态度差 ⑹药品种类少 ⑺收费不合理 ⑻主动服务性差 ⑼其它 表6. 两周病伤调查表 被调查成员编码 （成员编码与表2一致，由调查员从第一列开始按顺序填写） 1 近2周内最主要的不适是什么？ ⑴发烧 ⑵疼痛 ⑶腹泻 ⑷咳嗽 ⑸心慌/心悸 ⑹其它 ⑺无自觉症状 2 您自己感觉所患病伤的严重程度： ⑴不严重 ⑵一般 ⑶严重 3 您患的是什么病或伤？ (填疾病名称) 4 (填疾病编码) 5 您不适的情况开始发生在什么时候？ ⑴两周内新发生的 ⑵急性病两周前发生延续到两周内 ⑶慢性病持续到两周内 6 该病伤在近2周内持续了多少天（天）？ 7 近2周内，因该病伤卧床休息了多少天（天）？ （无卧床，填0） 8 如您是工作人员，近2周内，因该病伤休工了多少天（天）？（无休工，填0） 9 如您是学生，近2周内，因该病伤，休学了多少天数（天）？ （无休学，填0） 10 您患病后，是否进行了治疗（包括自我医疗）？ ⑴是 (2)否 11 如未治疗，最主要的原因是什么？ ⑴自感病轻 ⑵经济困难 ⑶无时间 ⑷交通不便 ⑸无有效措施 ⑹其它 下列问题询问治疗本疾病的情况，回答未治疗者，结束对这一疾病情况的调查 12 您是如何治疗的？ ⑴纯自我医疗 ⑵两周前为治疗本病找医生看过，现在继续治疗中 ⑶两周内找医生看过（跳问15） 13 如果是纯自我医疗，您吃的药品来源是：（最多可选三项） ⑴家里已有的 ⑵药店买的 ⑶医疗机构买的（未就诊） ⑷别人给的 ⑸其它 14 您为什么选择自我医疗？ ⑴按医生的处方进行自我治疗 ⑵自感病轻/没必要 ⑶经济困难 ⑷医院就诊太贵 ⑸无时间 ⑹交通不便 ⑺服务差 ⑻其它 下列问题询问两周内就诊情况，两周内未就诊者，结束对这一疾病的调查 15 在14天内为该病看过几次（次）？ 16 第一次就诊是在哪里？⑴私人诊所 ⑵卫生室/站 ⑶乡镇街道卫生院/社区卫生服务中心 ⑷县/市/区医院 ⑸县/市/区中医医院 ⑹市/地医院 ⑺市/地中医院 ⑻省级医院 ⑼省中医院 ⑽其它 17 选择上述单位就诊的最主要原因是： ⑴距离近/方便　⑵收费合理 ⑶技术水平高 ⑷设备条件好 ⑸药品丰富 ⑹服务态度好 ⑺定点单位 ⑻有熟人　　　 ⑼有信赖医生 ⑽其它 18 这次就诊后，您是否接受了如下治疗？ 18.1 ⑴口服药物治疗 ⑴是 ⑵否 18.2 ⑵肌肉注射 ⑴是 ⑵否 18.3 ⑶输液治疗 ⑴是 ⑵否 19 您吃的药是： ⑴中药 ⑵西药 ⑶中西药结合 ⑷不知道 20 您吃的药主要是从哪里来的？（最多可选三项） ⑴就诊机构买的 ⑵家里已有的 ⑶药店买的 ⑷别人给的 ⑸其它 21 近2周内，为治疗本疾病总共花费了多少医药费用（元）? 22 这些医药费用主要由谁支付的？ ⑴个人帐户/家庭帐户 ⑵部分报销或减免 ⑶全部报销或减免 ⑷全部自己支付 23 近2周内，为看医生总共花费了多少交通及其它费用（元）？ 下列问题是关于第一次就诊时的情况（由本人或知情人回答） 24 医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识？ ⑴是 ⑵否 ⑶说不好 25 从到达医院（包括挂号时间）至看上医生总共花费了多长时间？ ⑴ <1小时 ⑵ 1小时- ⑶ 3小时- ⑷ 5小时以上 26 您感觉去就诊路上所花时间长短如何？ ⑴很长 ⑵较长 ⑶一般 ⑷较短 ⑸很短 ⑹说不好 27 您感觉在医院候诊所花时间长短如何？ ⑴很长 ⑵较长 ⑶一般 ⑷较短 ⑸很短 ⑹说不好 28 您认为医护人员向您解释病情等问题的清晰程度如何？ ⑴很差或没有解释 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 29 您认为医生向您征求治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的意见方面做的怎么样？ ⑴很差或没有 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 30 您认为您就诊单位的设施和环境（包括厕所）如何？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 31 就诊期间，您认为查询医药费用的方便程度如何？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 32 就诊期间，您认为对医疗服务进行投诉的方便程度如何？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 33 您对诊治您疾病的医生的信任程度如何？ ⑴很不信任 ⑵不信任 ⑶一般 ⑷信任 ⑸很信任 ⑹说不好 34 您对就诊单位最不满意的是什么？（最多可选三项） ⑴无 ⑵技术水平低 ⑶设备条件差 ⑷药品种类少 ⑸服务态度差 ⑹提供不必要服务（包括药品和检查） ⑺收费不合理 ⑻医疗费用高 ⑼看病手续烦琐 ⑽等候时间过长 ⑾其它 表7. 住院病人调查表 被调查成员编码（成员编码与表2一致，由调查员从第一列开始按顺序填写） 1 您的住院原因： ⑴疾病 ⑵损伤中毒 ⑶康复 ⑷计划生育 ⑸分娩 ⑹健康体检 ⑺其它 2 您住院的疾病或损伤中毒等的名称? (填疾病名称) 3 (填疾病编码) 4 近一年内, 您因这种病伤等住过几次医院（次）? 若4题回答住院次数超过1次，询问最近一次住院情况，如果只有1次就询问当次的 5 本次住院的入院时间：（年） 6 （月） 7 您是在下列的哪类医疗机构住院的？ ⑴乡镇街道卫生院/卫生服务中心 ⑵县/市/区医院 ⑶县/市/区中医医院 ⑷市/地医院　　　⑸市/地中医院 ⑹省级医院 ⑺省中医院 ⑻其它 8 从决定住院到您住进医院，总共间隔了多长时间（天）？ 9 本次住院，您是否做过手术? ⑴是 ⑵否 10 如做了手术，请问是在住院后第几天做的（天）？ 11 本次住院的天数（天）？ 12 本次出院是由于： ⑴病愈医生要求 ⑵病未愈医生要求 ⑶自己要求 ⑷其它原因 13 如您自己要求出院，原因是： ⑴久病不愈 ⑵自认为病愈 ⑶经济困难 ⑷花费太多 ⑸医院条件差 ⑹服务态度不好 ⑺其它 14 本次住院医疗费用总共是多少元?（包括自己支付的和减免或报销的等） 15 医疗费用是如何支付的？ ⑴费用直接减免，自己只需支付自付部分医疗费用 ⑵先自己支付全部医疗费用，然后在住院机构报销 ⑶先自己支付全部医疗费用，然后到固定的机构报销 ⑷全部自己支付医疗费用，不能报销 16 如果已经报销，总共报销了多少（元）？ 17 本次住院，您所花费的车旅费、营养伙食费、陪护费是多少（元）? （没有填0） 18 住院期间，您或家人是否向医护人员送礼或送红包？ ⑴送红包　 ⑵送礼品 ⑶均送过 ⑷均没有送 19 住院期间，医护人员向您解释病情等问题的清晰程度如何？ ⑴很差或没有解释 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 20 住院期间，医生向您征求治疗方案的意见方面做的怎么样？ ⑴很差或没有 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 21 您认为住院房间设施的舒适程度如何（如气味、光线、装饰及厕所的清洁程度等）？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 22 您认为住院期间查询医药费用账单的方便程度如何？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 23 您对认为住院期间投诉医疗服务的方便程度如何？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 24 您对诊治您疾病的医生的信任程度如何？ ⑴很不信任 ⑵不信任 ⑶一般 ⑷信任 ⑸很信任 ⑹说不好 25 您对住院单位最不满意的是什么？（最多可选三项） ⑴无 ⑵技术水平低 ⑶设备条件差 ⑷药品种类少 ⑸服务态度差 ⑹提供不必要服务（包括药品和检查） ⑺收费不合理 ⑻医疗费用高 ⑼看病手续烦琐 ⑽等候时间过长 ⑾其它 表8. 农村地区外出务工及随行家庭成员调查 调查对象为该家庭外出务工，半年内基本不在家住的家庭成员及随行人员，本表由知情人回答 外出人员编号 51 52 53 54 55 56 1 外出务工及随行家庭成员姓名 2 与表2中户主的关系： ⑴配偶 ⑵子女 ⑶孙子女 ⑷父母 ⑸祖父母 ⑹兄弟姐妹 ⑺其他 3 性别： ⑴男 ⑵女 4 年龄（岁） 5 该成员开始长期（半年及以上）外出有多长时间了（年）？ (不足1年,填1年) 6 现在什么地方？ ⑴本市（地区） ⑵本省 ⑶外省 7 该成员是否参加了新型农村合作医疗？ ⑴是 ⑵否 8 该成员最近一次回来的主要原因是？ ⑴过节 ⑵农忙 ⑶回家看病 ⑷分娩 ⑸放假 ⑹家里有事 ⑺其它 9 最近一次回来是否到医疗机构看过病？ ⑴是 ⑵否 ⑶不知道 10 该成员目前主要做什么？ ⑴工作 ⑵做家务 ⑶上学 ⑷其它 11 该成员如果在工作，一年的收入大约是多少（元）？ 12 平均每年大约给家里多少钱（元）？（没有填0）