胃肠小讲课ppt课件

肠内营养管饲途径 * 目录 胃内置管 管饲液概述 肠内置管 管饲途径的选择 管道护理 概述 * 概述 肠内营养（enteral nutrition，EN）： 是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。 途径：口服 经导管输入 （胃内置管和肠内置管） 2003年英国管饲指南指出：预计超过5~7d无法经口摄入营养 或7d以上经口摄人营养不足的病人需考虑管饲( ETF)。 * 胃内置管 定义：将鼻胃管或其他各种导管的管端留置于胃内，通过向胃内灌注营养液以实现EN的一种置管途径。 适用：胃肠功能正常 非昏迷状态 短时间即可过渡至口服饮食的病人 优点：胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合各种肠内营养制剂 符合生理，可采用间歇性输注方法 缺点：易发生误吸和吸入性肺炎等并发症 * 胃内置管 鼻胃管 经皮内镜下胃造口置管（PEG） 手术中胃造口置管 其他：腹腔镜辅助胃造口置管、经皮影像下胃置管术（PRG） 单腔鼻胃管 双腔鼻胃管 * 胃内置管——鼻胃管 适应症：胃肠道功能完整 短期行肠内营养 上消化道无梗阻 禁忌症：咽喉、食管及贲门部疾患 置管方式：多徒手操作，操作者凭手法将胃管送入胃内，之后用抽吸胃液 测pH 值或胃内注气听气过水声，大致判断管端位置。 优点：无创、经济、操作简单、置管成功率高 缺点：鼻咽部刺激、机械损伤、误吸、易脱出 留置时间：以4 ～ 6 周内为宜 * 胃内置管——鼻胃管 单腔鼻胃管：全管为一根管道，一个接口，从接口处注入营养液、冲洗液或者抽吸胃内液体。 双腔鼻胃管：由主管腔和辅助管腔构成，中间隔膜隔开, 在末端相通, 接头处分开。 * 胃内置管——鼻胃管 双腔鼻胃管较单腔的优点： ①　有效降低进行胃肠减压过程中对胃黏膜的损伤 ②　主管腔末端有多处侧孔，不宜堵管 ③　如果胃肠减压中引流液过于稠厚，致管腔堵塞，不需要重新置管，可通过辅助管腔进行减压 ④　主管腔和辅助管腔形成回路，灌注液和吸引在不同管腔中同时进行，不存在二次污染，洗胃效果好 ⑤　光显影线，便于置管后定位 * 胃内置管——经皮内镜下胃造口置管（PEG） 适应症：中枢神经系统疾病导致的吞咽障碍者 有正常吞咽功能但摄入不足者 部分慢性疾病和胃扭转病人 禁忌症： 绝对：※ 内镜不能通过 ※ 预计生存时间很短 ※ 各种原因导致的胃前壁与腹壁不能贴近者 相对：大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠 正的凝血障碍等 置管方式：通过内镜引导牵拉法置管。一般将该造口点定在左肋缘下4 ～8 cm 处，对应于胃前壁中、下部近胃角处。并局部麻醉后再经该点切开皮肤约0.5cm，置管进入胃腔。 * 胃内置管——经皮内镜下胃造口置管（PEG） 优点：避免普通鼻胃管带来的反流和误吸风险 置管成功率高达95% ～ 99% 缺点：需要在手术室操作 术后有可能导致多种并发症 （切口感染、切口血肿、出血、导管移位、 造口旁渗漏、导管堵塞、腹膜炎和胃瘫等） * * 胃内置管——经皮内镜下胃造口术（PEG） * * 胃内置管——手术中胃造口术 适应症： 禁忌症： 置管方式：在胃体前壁胃大弯与胃小弯的中点处切开，并经切口置入专用的造口导管，之后依不同的术式行不同的缝合方法，直至将造口管牢固缝合、固定于腹部皮肤。 ※ 食管外伤或恶性病变发生食管梗阻不通或狭窄而不能将胃管或内镜送入胃腔者 ※ 某些腹部大手术后预计可能会发生肺部并发症或营养障碍的病人 ※ 不能耐受麻醉手术者（病重、年老体弱） ※ 胃壁有广泛病变、幽门及十二指肠梗阻、高位肠瘘、肠梗阻及有明显腹水者 * 胃内置管——手术中胃造口置管 管式胃造瘘术 注意： 预计生存期＜ 3 个月，行临时胃造口（隧道式胃造瘘） 预计生存期＞ 3 个月，行永久胃造口（管式胃造瘘） 若胃造口是以灌注营养为主的，无论临时造口还是永久造口，都应在术后2 ～ 3 d 内对导管开放引流，待肠蠕动功能恢复后，再开始灌注营养液 * 肠内置管 鼻肠管 经皮内镜下空肠造口置管（PEJ） 手术中空肠造口置管 其他：经皮影像下空肠造口置管（PRJ） 鼻十二指肠/空肠管 鼻胃肠三腔管 * 肠内置管——鼻肠管 适应症： 禁忌症： ※ 不能或禁忌经口进食、经口进食 不足者代谢过剩或过度消耗者 ※ 胃肠道疾病者（胃肠道瘘、炎性 肠道疾病、胰腺炎等） ※ 结肠手术与结肠镜检查的准备 ※ 肠梗阻，肠道缺血，肠坏死，肠穿孔 ※ 严重腹胀或腹泻间隙综合征 * 肠内置管——鼻肠管 置管方法： 徒手盲插：术前、术中可应用促胃肠动力药，以促进胃肠道平滑肌的蠕动，反复试插，术中多次向胃内注气或抽取胃肠液，以检测其pH 值来判断导管所处的位置。 被动等待法：将肠管直接放置于胃中，并预留足够的长度，再应用胃肠动力药促进肠道蠕动，凭借胃肠道的舒张和蠕动功能，任导管随胃肠蠕动顺势蠕动至空肠内，而无需人为的多次试插干预。 螺旋型鼻肠管 （在胃动力正常情况下，只须按鼻胃管置管的方式将导管放置入胃内，取出导引钢丝后，在8～12h内鼻肠管可自行通过幽门） * * 肠内置管——鼻肠管 置管方法： 内镜引导下置鼻肠管: 在内镜直视下以持物钳将导管夹住，慢慢送向幽门，再将导管送入空肠内 （克服了盲插的盲目性） X 线引导下置鼻肠管: 在X 线下将鼻肠营养管置入空肠 （避免了在上消化道不全梗阻或其他原因导致内镜不能通过的缺陷） 液囊空肠导管置管： 该导管由胃管和空肠管的气囊依附而成，使用时 将液囊空肠导管置入胃内，注入液体于空肠管的 气囊导管内，此时气囊膨大，弹出胃管的凹槽， 空肠管与胃管完全分离，空肠管将随着肠蠕动自 动进入空肠 * 肠内置管——鼻胃肠三腔管 置管方法： 患者取左侧卧位，将三腔空肠管由鼻腔插入胃内，胃镜直视下送三腔空肠管至十二指肠降段，之后再次推送三腔空肠管至空肠。经导管注入稀钡液，在x线透视下确定置管所在位置。 * 肠内置管——鼻胃肠三腔管 优点： 它的近端有三个孔：胃减压孔、胃减压压力调节孔、空肠营养输入孔。能同时进行胃减压和空肠营养输入，远端空肠管能达到Treitz韧带下20 ~ 40 cm。 由于只需植入一根管道，增加病人的耐受性。 研究发现，大量的胃潴留是导致肠内营养早期中断的最常见原因，占胃营养的73%。同时胃潴留还可以导致呕吐和误吸，从而导致肺部并发症。 术后为了使胃得到应有的减压，往往需要附加胃减压管的双管齐下，这就给病人带来极大的不适，特别是鼻肠管与胃管的同时应用，占据病人的两个鼻孔，更使肠内营养的耐受系数大为降低，以至不能耐受。 * 肠内置管——经皮内镜下空肠造口置管（PEJ） 适应症：胃排空障碍、胃出口不全梗阻、有反流误吸危险者 在PEG不能顺利建立或不适应时 禁忌症：同PEG 置管方法：先行经皮内镜下胃造口术( PEG) ，然后通过PEG管内置入空肠营养管，将管路送入空肠上段，然后通过X线判断管路位置。 PEJ属于间接法的空肠造口，可以通过肠内营养管进行肠内营养，同时可以通过胃造口管进行胃减压引流。 * 肠内置管——手术中空肠造口置管 适应症： ※ 胃大部切除术后恢复期 ※ 胃蠕动或消化功能受损、胃潴留 ※ 食管外伤或恶性病变发生食管梗阻不通或狭窄而不能将胃管或内镜送入胃腔者 禁忌症： ※ 不能耐受麻醉手术者（病重、年老体弱） ※ 肠壁有广泛病变、肠瘘、肠梗阻及有明显腹水者 * 肠内置管——手术中空肠造口置管 置管方式： 在空肠系膜对侧缘切开浆肌层，在远端戳一小孔，向空肠远端置入营养管约30 cm，浆肌层间断缝合包埋营养管形成一“隧道”，腹壁戳孔引出营养管，隧道外浆肌层与腹壁缝合6～7针，腹壁外将营养管缝合固定。 * 管饲途径的选择 关于肠内营养管饲途径的临床应用推荐 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 : （1）鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2～3周的患者，管饲时头部抬高30° ～ 45°可以减少吸入性肺炎的发生； （2）接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管； （3）当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养； （4）非腹部手术患者，若需要接受大于4周的肠内营养，推荐PEG作为管饲途径。 ——中华医学会肠外肠内营养学分会 * * 管饲液概述 氨基酸型、短肽型肠内营养制剂( 要素型) ※ 氨基酸单体制剂: ①氮源为左旋氨基酸，热量几乎全部来自碳水化合物，热量与氮比为175∶1。 用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类肠内营养制剂的患者。 ②主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。 ③缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。 ※ 短肽类制剂: ①氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。其组分为水、维生素、矿物质和微量元素等人体必需的营养要素。 ②主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。 ③缺点是口感较差、浓度过高易引起腹泻，部分患者用后腹胀。 * 管饲液概述 整蛋白型肠内营养制剂( 非要素型) ①整蛋白纤维型肠内营养制剂，其组分为水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维( 大豆多糖等)、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。 ②需要健全的消化吸收功能。 ③代表产品：肠内营养混悬液(TPF)能全力，肠内营养乳剂( TP)瑞素，肠内营养乳剂(TP－HE)瑞高 * 管饲液概述 疾病专用型 ※ 糖尿病专用型： ①含丰富的膳食纤维，碳水化合物中含有较高比例的支链淀粉和果糖，不含乳糖。 ②代表产品有肠内营养乳剂( TPF－D)瑞代 ③禁忌症：所有不适于用肠内营养的患者，如胃肠道张力下降、急性胰腺炎以及有严重消化和吸收功能障碍。对果糖不耐受的患者禁用 ※ 肿瘤专用型： ①肿瘤专用型的关键是减少葡萄糖供给。 碳水化合物∶蛋白质∶脂肪的比例为32∶18∶50。 （肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，而是依赖葡萄糖的酵解获得 能量。同时，肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差，因此不宜大量使用葡萄糖。） ②代表产品是肠内营养乳剂( TPF－T)瑞能 ③适应症：癌症患者，还可用于对脂肪酸和ω－3脂肪酸需要增高的患者 * 管饲液概述——输注方法 * 优点 缺点 适应症 一次性输注 操作简单 胃肠道并发症多 仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者 间歇性重力滴注 操作简单 患者有较多活动时间 胃肠道并发症仍很多 适用于鼻饲喂养的患者 连续经泵输注 胃肠道并发症最小 营养吸收最好 病人活动时间少 危重病人及空肠造瘘的患者 护理 心理护理：向病人解释插管的目的、途径、方法等，以便配合插管。 管道护理： ※ 防止营养管脱落：向病人及家属说明营养管的重要性，取得配合，防止病人 因不适而拔出，防止管道在翻身、床上活动时牵拉移位。 ※ 防止营养管堵塞：每次输注前后用温开水３０～５０ｍｌ冲洗营养管。采用 连续性经泵滴注进行ＥＮ的病人，应至少每隔３～４ｈ用３０ｍｌ温开水冲 洗管道１次。 药物： ※ 应研成粉末状，完全溶解于适当的溶剂中 ※ 与食物分开供给，给药后立即用温开水冲洗管道 ※ 需同时注入多种药物时应无配伍禁忌 造口周围皮肤护理：保持管口周围皮肤清洁干燥，以防感染。1周内每天用碘 附消毒,观察管口周围皮肤有无红肿或分泌物。 * 护理 并发症的护理： ※ 胃潴留 原因：胃黏膜缺血缺氧严重，蠕动及排空速度减慢，营养液易在胃内残留。 护理：每次输注营养液前抽吸胃液检查胃排空情况，如抽出胃液清亮，较少食物残渣，残 留量＜100ml，表示无胃潴留；若残留量＞100ml，且含有较多食物残渣时，提示有 胃潴留。如有胃潴留需暂停输注营养液2-8h，并协助处理。 ※ 腹胀、腹泻、恶心呕吐 原因：输注营养液的速度、量、浓度发生改变，温度过低或营养液在配制及使用过程中受 到污染等情况有关 护理：应调整好营养液的“三度”，即浓度、温度及输注速度。初起营养液的输注速度宜慢 （40-50ml/h），剂量宜小（500ml/d），营养液温度维持于38-42 ℃，并随时调整直 至病人适应。 营养液配制、输注过程中应严格无菌操作，现配现用，暂不用时可置于冰箱内保存 不超过24h，经泵连续输注时，营养液开瓶后悬挂不宜超过8h。 ※ 反流、误吸 原因：胃排空延迟和食管返流的病人，持续后仰位（重力作用导致营养液反流）、胃食管 括约肌功能损伤、意识障碍、吞咽反射差等均为胃食管反流的危险因素。 护理：在病情允许的情况下于输注营养液前抬高床头35-45°，直至灌注后1h； 持续输注过程中，翻身动作应轻、稳，侧卧以25-45°为宜。 * 参考文献 [1] 吴爱须,李彦平,孙同会,路潜. 胃肠道手术后早期肠内营养支持的研究进展[J]. 护士进修杂志,2002,10:777-779. 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