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新护理病历书写规范.ppt

新护理病历书写规范

淮之南
2011-09-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《新护理病历书写规范ppt》,可适用于自然科学领域

护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求主讲人:郭芹相关背景相关背景护理病历《医疗事故处理条例》书写规范客观复印法律充分体现了患者、家属享有知情权但同时医护人员的压力也上升了其中的护理记录可以随时复印如何应对使病历书写适应当前形势的需要为解决医疗纠纷举证等正成为医疗机构面临的课题。护理病历的作用护理记录过程体现护理的连续性(动态变化过程)明了清晰提示观察及工作重点护士易于掌握客观资料作为法律的证明文件反应了护理质量便于护理质量检查与评估更好地体现了以病人为中心的整体护理服务取消交班报告晨会交班用口述重点突出且有条理性锻炼了护士的语言表达能力和书写水平为护理人员总结经验撰写论文科研设计提供了材料。护理记录具有举证责任:(指对自己主张的事实提供证据)举证内容:、医疗机构及其医务人员、当事者的行为有无违法、是否有过失:指主观动机非主观故意、是否造成患者人身损害的后果、过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系举证依据:(法律依据)病历作为医疗活动的记录是解决医疗事故争议的重要证据你知道吗?你知道吗?病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图标影像切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历。护理记录:病例中所有有关护理文件资料统计称为护理记录。指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图标等资料的总和包括体温计、医嘱单、遗嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分是医疗事故进行及鉴定的重要依据。客观性病历资料:指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。主观性病历资料:指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。护理记录的内容护理记录的内容体温单住院护理首次记录单护理记录单单(一)护理记录单单(二)医嘱单医嘱执行单护理文书书写规范护理文书书写规范文字工整字迹清楚表达准确语句通顺标点正确不产生歧义使用中文和医学术语。记录时间书写墨水书写错误更改方法病例管理一、分类二、总体说明三、住院患者首次护理评估单四、手术科室(非手术科室)护理记录单五、手术清点记录单分类分类一、住院患者首次护理评估单二、“手术科室护理记录单”“非手术科室护理记录单”三、ICU护理记录单四、手术清点记录单五、其他单项记录单:引流管(导管)观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单总体说明总体说明住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。总体说明总体说明、告病重、病危患者。、病情发生变化、需要监护的患者。、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。护理记录单适用范围总体说明总体说明、“ICU护理记录单”危重症监护患者。、“非手术科室护理记录单”和“手术科室护理记录单”手术后的患者、普通区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录单表格选择、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。、专项表格观察记录单“引流管(导管)观察记录”、“出入水量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。填写说明二、住院患者首次护理评估基本情况评估、意识状态二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估凡是评估为被迫体位的需描述具体的被迫体位如:端坐位、侧卧位等其他:以上项目以外的体位填写在其他栏内。基本情况评估、体位二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估评估皮肤黏膜异常除选择正确的类别外还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等基本情况评估、皮肤黏膜二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估基本情况评估、皮肤黏膜二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估基本情况评估、皮肤黏膜二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估凡选择治疗饮食者需具体描述如:高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。基本情况评估、饮食二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估有过敏史者应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称。其他栏目可填写花粉、油漆等过敏。基本情况评估、过敏史二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估选项以外的在“其他”栏内描写与跌到有关的疾病名称。对以上评估未涉及内容的补充如:眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。跌倒风险评估二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估应具体描述部位及进行疼痛程度评分。分:无痛~分:轻微痛可忍受能正常生活、睡眠~分:比较痛轻度影响睡眠需用止痛药~分:非常痛影响睡眠需用麻醉止痛剂分:剧痛影响睡眠较重伴有其他症状或被动体位。疼痛评估二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入但与患者身体情况及疾病相关的内容应在此栏目内注明具体情况。如:失语、肢体偏瘫、无名氏、急救“”护送入院不能自己叙述病情者、带入的各种管道其他三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明适用范围三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明适用范围病危、病重的患者是指生命体征不稳定随时可能发生生命危险医嘱告“病重”或“病危”的患者。一般手术后患者的病情观察是指除危重患者以外手术后的患者。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。原则上只记录病情观察的内容若病情发生特殊变化时需记录病情变化、护理措施和效果记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单如出现病情变化则随时记录。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。病重(病危)患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。当病情变化应随时记录记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录护士应当在抢救结束后小时内据实补记并注明补记的时间补记时间具体到分钟。所有的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为小时制。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项记录方式:在“T、P、R、BP、SpO”相应的栏目内书写测得的数据用阿拉伯数字表示书写计量单位如:TPRBPSpO。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况则以斜杠分隔记录斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况右下方反映右侧瞳孔的反射情况。、瞳孔三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷如患者使用镇静剂无法判断意识状态可在意识栏记录“镇静状态”。、意识三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求受压皮肤完好无压红或其他异常情况用“N”表示如发生异常情况或变化时应在相应栏内简明描述如“压红”、“破溃”或“水泡”然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。、受压皮肤三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时用“N”表示如有特殊变化或发生异常情况时应在相应栏内简明描述如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。、静脉置管三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求、静脉置管三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求项目栏内应注明导管及引流管名称如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等均无异常情况或变化时用“N”表示如发生异常情况或有变化时应在相应栏内简明描述如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等在其他栏内简要描述程度或异常表现并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号并分别记录引流液的量、颜色和性状如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。、导管及引流管三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求、导管及引流管三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称例一静脉注射泵生理盐水ml多巴胺mg只需记录为“多巴胺组”在其他栏记录泵入速度如果溶剂里面加入多种药物统一记录医嘱中第一种溶质名称例二GSmlPAMBA止血敏只需记录为“PAMBA组”每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。、入量三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求、入量三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求是指患者的排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等液体以毫升为单位记录。出入水量的记录应当每小时由夜班护士于次日时总结次并将总量记录在体温单上前日相应的栏目中。、出量三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求、出量三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明、空格栏如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等然后在其他栏如实描述异常情况并记录处理措施。根据专科情况和病情需要填写观察内容如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等如观察内容均正常无任何阳性症状、体征或异常表现时用“N”表示如发生异常情况或变化时应在相应栏内简明描述如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛”则应填写相应的疼痛评分分值并将处理措施填写在其他栏内。不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中如空格栏内填写“手指血糖(mmolL)”时应填写具体数值用阿拉伯数字表示不需在其数字后面书写计量单位。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明、空格栏三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明未列出的观察项目特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内尽量简化。、其他栏三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明适用于病情稳定只需单独观察记录出入液量的患者。适用于病情稳定只需单独观察引流管(导管)情况的患者。五、手术清点记录单五、手术清点记录单清点记录应当在手术结束后即时完成手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写不得空格。手术名称原则按“手术通知单”的名称记录探查术或术中改变了手术方式者则应根据实际施行的手术填写。手术日期:填写具体年-月-日(如年月日)。手术间:阿拉伯数字不要“号”五、手术清点记录单五、手术清点记录单指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对。清点的数量以阿拉伯数字表示填写在相应栏目内。手术中需增加器械或敷料时用“原有数量+添加数量”表示。如记录单中没有出现相应的用物名称可在空格中重新填写。记录完毕巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。术毕将手术护理记录单放入患者住院病历内随病历保存。手术植入物条形码粘贴处:粘贴植入患者体内器材的条形码。

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