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宽QRS波心动过速.ppt

宽QRS波心动过速

小奥斯勒
2011-09-16 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《宽QRS波心动过速ppt》,可适用于医药卫生领域

宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速中南大学湘雅二医院心内科陈干仁宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速QRS波宽度≥ms频率>bpm为室速为室上速一、宽QRS波心动过速病因一、宽QRS波心动过速病因室速()室上速伴室内差传室上速伴束支阻滞旁路前传高血钾抗心律失常药物心肌缺血、左室肥大宽QRS波伴房速、房颤、房扑起搏器二、宽QRS波心动过速临床鉴别二、宽QRS波心动过速临床鉴别有无器质性心脏病平时心电图:预激、束支阻滞、室早、Q波迷走刺激反应药物反应:异搏定、利多卡因血流动力学改变:明显者为室速或旁路前传心动过速。三、宽QRS波心动过心电图鉴别指标三、宽QRS波心动过心电图鉴别指标节律(RR间期互差)房颤>s速速<s或<s室上速<s心率(重叠)次分(多见室速?)次分(AVNRT?)>次分(AVRT?)>次分(预激伴房颤?)房室分离室速:窦性P波心室夺获室性融合波室速可见:室房逆传AVNRT及AVRT:呈:房室传导(AVNRT可为:)。房速:可有房室传导阻滞。有无异常心电波F波f波△波有无异位P波、倒置P波、PR及RP间期QRS波宽度QRS波宽度RBBB型>s多为室速LBBB型>s多为室速。s可为左室特发性室速。s可为旁道前传。可为室上室伴右束支差传。室速宽QRS波方向室速宽QRS波方向VV导联QRS主波向下I、avL导联QRS主波向下I、II、III导联QRS主波向下胸前导联QRS主波同向(均向上或向下)异常Q波异常Q波VV导联呈QR型或qR型I、avL呈QR型或qR型心动过速前有陈旧心梗Q波宽QRS波心动过速QRS形态学左束支阻滞型室速宽QRS波心动过速QRS形态学左束支阻滞型室速V导联:rS型R波≥秒S波切迹RS≥秒V导联:qR、QR波LBBB型宽QRS波心动过速(V形态)LBBB型宽QRS波心动过速(V形态)室速右室室速或左室室速束支拆返性室速(右束支前传、左束支逆传)致心律失常性右室心肌病右室流出道室速室上速室上速伴功能性或病理性LBBB逆向型AVRT(右旁道前传)右Mahaim束前传AVRTAVNRT伴AVRT(右旁道前传)二条或多条旁道AVRT伴或不伴预激的房速、房扑或房颤右束支阻滞型室速右束支阻滞型室速V导联:单相R波qR波兔耳形波(R>R’)V导联:rS波(S>r)QS波RBBB型QRS波心动过束(V形态)RBBB型QRS波心动过束(V形态)室速左室室速左室特发性室速(左室间隔分支性室速)室上速室上速伴功能及病理性RBBB逆向型AVRT(左旁道前传)条或多条旁道AVRT(左房道前传)伴或不伴预激的房速、房扑或房颤额面电轴额面电轴左偏():室速?~±(右上象限):室速I、II、III导联QRS波主波向下I、aVF导联QRS波主波向下电轴与束支阻滞型呈左右相反:室速RBBB型伴左偏LBBB型伴右偏正常:多为室上速伴右束支差传Brugada标准Brugada标准室速:胸前导联QRS波群无RS波呈RS型RS>ms房室分离V及V导联QRS波形态室速与逆向AVRT鉴别:V~VQRS波呈负向波V~VQRS导联有QR波室上速:无上述改变四、食道心电图及电生理检查食道电生理检查四、食道心电图及电生理检查食道电生理检查心动过速时食道导联心电图呈房室分离者为室速食道导联示室房:传导者可行心房刺激若夺获心室的QRS波群变窄或变成另一种图形者为室速未变者为室上速(拖带)。室速心内电生理检查室速心内电生理检查房(A)、室(V)波分离AH与AH自成节律V与V自成节律V率大于AH率高于心动过速的速率行心房刺激夺获心室呈AHV顺序且QRS图形变窄。可用起搏标测和激动标测确定室速。五、室速定位五、室速定位分支性室速左束支室速:RBBB型右束支室速:LBBB型左前分支室速:RBBB伴LPH型左后分支室速:RBBB伴LAH型左室室速QRS平均电轴向右QRS波主波:I、V~V向下V~V向上右室室速QRS平均电轴向左QRS波主波:I、V~V向上V~V向下心尖部或心室下部室速QRS平均电轴:右上QRS主波在II、III、avF向下avR向上心底部或心室上部室速QRS平均电轴:左下。QRS主波:II、III、avF向上aVR向下左室心肌前壁室速QRS平均电轴向后V~VQRS主波向下左室心肌后壁室速QRS平均电轴向前V~VQRS主波向上V导联RS比值定位间隔室速V导联RS比值定位间隔室速早期移行V导联RS>室速起源于间隔上部。晚期移行V导联RS<室速起源于间隔下部。正常移行V导联RS=室速起源于间隔中部。旁道及室性搏动定位旁道及室性搏动定位V导联定左右VQRS主波向上来自左室。VQRS主波向下来自右室。II导联定前后II主波向上激动来自前上方。II主波向下激动来自后下方。再看下列导联主波正向为间隔旁路主波负向为游离壁:左前看I导联左后看V导联左前看avF导联左后看V导联。RS比值对旁道、室性博动定位RS比值对旁道、室性博动定位V、V及I导联定位左右RS>为早期移行激动来自左侧。RS<为晚期移行激动来自右侧。下壁导联定位上下R波为主在心底S波为主在心尖而R>S为中上、S>R为中下的部位。avL导联定位左室前后侧壁III导联定位右室前后侧壁LBBB或RBBB型冠心病室速LBBB或RBBB型冠心病室速几乎均起源于左室。I、V、V、V导联有Q波室速起源于心尖部附近。I、V、V、V导联有R波室速起源于左室后壁。VV导联主波向下室速起源于心尖部区域VV导联主波向上室速起源于心室底部。定位可靠性六、预激综合征伴宽QRS波心动过速六、预激综合征伴宽QRS波心动过速顺向型AVRT伴功能性束支阻滞(常见LBBB)逆向型AVRTmahaim右房束旁路AVRT预激综合征伴房室结双径路两条或多条旁道AVRT预激伴房颤、房朴或房速预激AVRT与束支阻滞共存诊断:B型预激伴逆向型房室折返性心动过速(右旁道前传)鉴别:、室上速伴功能性或器质性左束支阻滞、室速(右室)B型预激右旁道(前传)逆向型AVRT右左预激伴逆向型房室折返性心动过速(右Kent前传B型)(LBBB型)Δ波次分右旁道鉴别:室速SVT伴差传发作时发作前B型预激并逆向型AVRT(P’R短)B型预激并逆向型AVRT(P’R短)ⅠⅡⅢavRavLavFVVVVP’R<s逆向型房室折返AVRT(逆P在QRS前)宽QRS心动过速(B型AAVRT)avL、V逆P’P’R短ESO::逆P’清楚ESO导联旁路位于三尖瓣的起始沿右心室侧壁内膜下分布终末部和右束支末端相连。(结室纤维及结束纤维、束室纤维:次要)Mahaim纤维右心房束(主要者)右房束旁路右房右束支右Mahaim室上速(右房束旁道)右Mahaim室上速(右房束旁道)宽QRS心动过速RR规则RR互差<sI导联:大R波Δ波VV:小r波及大S波电轴左偏胸导联过渡区左移V、VVRS为ms<ms右Mahaim室上速预激伴房扑预激伴房扑房扑:Ⅲ°AVB、房扑、交界逸博房扑:预激伴房速预激伴房速房扑、B型预激、交界逸博房速伴宽QRS心动过速B型预激综合征并房颤B型预激综合征并房颤预激合并房颤与室速鉴别预激合并房颤与室速鉴别A型预激伴房颤A型预激伴房颤房颤伴预激(左Kent束前传)次分宽窄不一RR不等预激综合征合并极度频速的心房纤颤P倒Δ负向A型预激伴房颤诊断:A型预激伴房颤(A型左侧旁道前传)鉴别:、室速、快速性室上性心律失常伴右束支阻滞、A型预激逆向型AVRTA型预激伴房颤诊断:A型预激伴房颤(A型左侧旁道前传)鉴别:、室速、快速性室上性心律失常伴右束支阻滞、A型预激逆向型AVRT左旁道下传并无折返七、宽QRS心动过速的分类七、宽QRS心动过速的分类一、室性心动过速.持续性单形性室速.非持续性单形性室速.并行心律性室速.双向性室速.束支折返性室速.尖端扭转型室速.特发性室速:右室特发室速、左室特发室速、分支阻滞型室速及儿茶酚胺敏感室速.致心律失常性右室发育不良.自主性室速(非阵发性室速).非特异性QRS波群增宽(室内传导延迟)二、室上性心动过速.无旁道的宽QRS心动过速:()室上速伴束支阻滞()室上速伴室内传导延迟()室上速伴室内差异传导.旁道前传的宽QRS心动过速()逆向型房室折返性心动过速(kent束前传)()mahaim纤维前传的右房束旁道折返性心动过速.旁道逆传:顺向型AVRT伴功能性束支阻滞三、房颤伴预激、房颤伴室内差传、房颤伴BBB、房颤伴VT、扑动伴预激。Brugada四步鉴别宽QRS心动过速室速与室上速差传的鉴别Brugada四步鉴别宽QRS心动过速室速与室上速差传的鉴别第一步所有胸导联是否无RS波?是否室速下一步第二步任一个胸导联上R波起始至S波最低点垂直距离是否>ms是否室速下一步第三步是否有房室分离是否室速下一步第四步V和V导联是否有符合室速图形是否室速室上速伴差传注:经四步法诊断室速后应进一步与室上速经旁道前传(逆向型AVRT)相鉴别RS间期测量(室速)RS间期测量(室速)①V导联单相R②V导联S>rRBBB型室速V-V呈RS型测RS间期室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速合并心室夺获(VC)和室性融合波(F)房颤伴室速(夺获、融合波)多源室速Pf波食道心电图在室速诊断中的作用。图A导联心电图中室房分离不明确。图B为食道心电图可见明显的室房分离。箭头示P波。本图患者心动过速反复发作图C为宽QRS波心动过速B为窄QRS波心动过速这种有宽有窄的情况诊断为室上速图D证实患者有束支阻滞。室上性夺获与室性融合波。A为室上性夺获B为室性融合波(箭头所示)。室性融合波诊断室速。图为一例岁男性患者因心动过速一小时入院A为快速、整齐的宽QRS波心动过速但在每个QRS波前有规律的顿挫而有可能为预激伴旁路前传。在心电图监测中发现了室性融合波而确诊为室速(B条中箭头所示)静注异搏定后室速逐渐变慢后终止。胸导联QRS波负向同向。因胸导联QRS波群出现负向同向诊断为室速根据QRS波群形态诊断室速。A图:V导联QRS波群主波向上。B图:V导联QRS波群主波向下V导联的形态诊断室速及室上速兔耳征诊断室速。V导联出现前耳大的兔耳征同时V导联S波>R波符合室速的心电图诊断特征。V导联QRS波主波向下时室速心电图特征的三联征示意图RBBB型室速:室房文氏逆传RP’>秒左室特发性室速(左后分支室速)①V呈qR型②左偏③V呈rS型(右束支阻滞型室速)VVLBBB型室速伴电轴右倾LBBB型室速伴电轴右倾PACE:特发性右室室速、电轴右偏、室速起源于右室流出道右室流出道室速:呈LBBB型室速异丙肾上腺素滴注诱发RVOTVT特点RVOTVT特点LBBB型QRS~sⅠ导联QRS小avL负向波Ⅱ、Ⅲ、avF:正向大R波电轴右偏持续性二种非持续性平时室早同形运动试验:~诱发VT室性心动过速室性心动过速快速食道心房调搏QRS变窄不变窄且有拖带则为室上速室速与室上速室内差传鉴别室速与室上速室内差传鉴别室速与室上速差传鉴别(接上表)室速与室上速差传鉴别(接上表)束支折返性室速(扩心病)束支折返性室速(扩心病)窦律时呈LBBB型PR间期轻度延长室速发作时呈LBBB型VT心内电生理:HV间期ms(延长)见RB电位消融右束支后VT未发作窦律时呈束支阻滞型束支折返性室速窦律时呈LBBB型束支折返性室速发作时呈LBBB型顺向AVRT并功能行左束支阻滞OAVRT伴功能性左束支阻滞(宽QRS心动过速)RP’延长ms,室率减慢OAVRT(窄QRS心动过速)B型预激综合征并房颤B型预激综合征并房颤致心律失常性右室心肌病的室性心动过速右室流入道室速ARVC室性心动过速室性心动过速快速食道心房调搏QRS变窄不变窄且有拖带则为室上速宽QRS心动过速(室速)各导联QRS时间明显增宽。QRS电轴明显左偏VV导联均以负向波为主V导联r波肥大S波降肢出现顿挫I、avL导联呈QR型。宽QRS波心动过速(左室室速)各导联QRS明显增宽QRS电轴明显左偏V导联呈Rr型V、V导联呈rS型。多旁道心电图诊断线索多旁道心电图诊断线索ECG:两种不同预激波顺向型与逆向型AVRT交替两种不同AVRT交替出现不同频率心动过速V:qRS或qrS图形不同频率TEAP不同AVRT

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