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如何提高中医治疗高血压的疗效,是中医临床面临的重要
问
题
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,西药降压迅速、可靠,且高血压循证医学取得了长足
进展。中药通过 层次、多环节、多靶点的综合调理,可使
高血压病人在改善症状,提高生活质量,减轻或逆转终末器
官损伤,防止严重并发症的出现等方面,有着 定的优势。
因此,结合中医临床实践的体会,取长补短,重点从高血压
发病机制的角度,将高血压中医治疗的思路与
方法
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总结如
下。
1 把握中医病机特点辨证用药是高血压中医治疗的基础高
血压,中医归人头痛、眩晕等论治。其主要病理因素不外乎
风、火、痰、瘀、虚 5 方面。笔者认 ,本病早期或中青年
患者多以风、火之实证表现为主,如急躁易怒、心烦不安、
眩晕、头痛、面红目赤、舌红苔黄、脉 等,辨证每每归属
于肝阳上亢或肝火上扰证;病久或老年患者则肝肾受损而以
虚实夹杂为主,临床上头痛、眩晕并不明显,出现头昏、心
悸、腰酸乏力等,辨证多属肝肾亏虚、风火痰瘀。蔡光先等
采用多层次选择调研现场以及统一诊断
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
和资料处理方
法的临床流行病学调研
方案
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观察高血压 1038 例,结果表明,
肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚以及肝风上扰是高血压的主
要证型(构成比>5%),痰浊中阻和瘀血阻络是高血压与体质
及并发症密切相关的常见或相兼证型。因此,临证之时应该
综合地灵活地把握高血压辨证治疗的规律,实证以平肝熄
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风、清热泻火为法,拟方宜选用天麻、钩藤、石决明、虎杖、
黄连、地骨皮等;虚实夹杂者治以补益肝肾、熄风清热、活
血化痰,在上述方药的基础上加用桑寄生、淫羊藿、杜仲、
黄芪、川芎、瓜蒌、前胡等。
2 结合西医研究成果辨病用药是高血压中医治疗的趋势
2.1 遵循临床试验证据,完善高血压中医治疗
高血压循证医学研究表明:降压治疗主要在于血压降低
的本身;为达到目标血压,多数患者需要联合使用两 或 多
不同类的抗高血压药物。当前,引人关注的“降血压和降血
脂预防心肌梗塞临床试验(ALL-HAT)”揭示了一些高血压治
疗的重要问题。 是迄今规模最 的对比不同类型抗高血压药
物对预后影响的随机双盲多中心临床试验,内容丰富。如
ALMAT 充分证明了严格控制高血压的重要性,再次肯定了
噻嗪类利尿剂氯噻酮作为一线降压药的地位。这对中药能够
显著地改善临床症状,而降压作用不太明显的疗效评价观
点,是个挑战。提高中药降压的效果将是中医临床的关键问
题。同时,利尿降压中药的效应有待于深入探讨。ALLHAT
表明了有效控制高血压的困难性,尤其不能充分控制收缩压
的增高,肯定了钙通道阻滞剂与利尿剂联合使用的必要性和
安全性。这为降压中、西药联合应用以及开展中医药相关的
临床研究带来启迪。
目前,结合中医临床的实际,解决治疗策略和联合用药
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的问题,完善高血压的中医临床处理方案,非常必要。我们
可以借鉴《中国高血压防治指南》中以高血压的危险分层制
订的治疗策略,将高血压的中医临床治疗策略建议为:低危
和中危病人,主要依靠中药治疗;高危和极高危病人,中、
西药联合应用。中药、西药、中西药结合治疗高血压各有其
特点和优势,中医临床时只有恰当地选择应用,才能充分发
挥中医药防治高血压的作用,更加合理地达到降压治疗的目
的。联合用药,除了降压中药、西药的联合使用之外,在辨
证处方的基础上应重视选择不同类别的降压中药。目前,经
药理研究证明具有降压作用的中药中,具有利尿作用的如茯
苓、泽泻、桑寄生、杜仲、防己、茵陈蒿、罗布麻等;具有
钙离子阻滞作用的如当归、川芎、红花、赤芍、丹参、三七、
前胡、肉桂、羌活、独活、葶苈子、桑白皮、五味子、防己、
茵陈蒿、海金沙等;具有β受体阻滞作用的如葛根、淫羊霍、
佛手等;具有影响血管紧张素Ⅱ形成作用的如板蓝根、瓜蒌、
法半夏、胆南星、青木香、海风藤、山楂、红花、何首乌、
白芍、牛膝、泽泻、海金沙、降香、木贼等;具有血管扩张
作用的如黄芩、钩藤、赤芍、防己、益母草、罗布麻叶等;
具有中枢性降压作用的如远志、酸枣仁、钩藤、桑寄生、全
蝎、地龙等。
2.2
分析
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高血压发病机制,合理选用降压中药
心血管中药药理研究是近年来中医心血管病学最突出
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的进展之一。治疗高血压时应用具有降压作用的中药,应该
考虑到相应的西医学发病机制,提高用药水平。
2.2.1 血流动力学改变形成动脉血压的基本因素是心排
血量和外周血管阻力,可用公式表示为:平均动脉压=心排
血量×外周血管阻力。国内外大量临床资料证明,在年轻的
高血压病患者中多数表现为高流量一正常阻力型,而老年患
者则以低流量一高阻力型为多见 6 心排血量:心率×每搏输
出量。因此,中医治疗高血压时,要注意心率和每搏输出量,
尤其是心率。能减慢心率而降压的中药有黄连、黄芩、黄柏、
玄参、天麻、葛根、三七、益母草、蒲黄等。一般情况下,
外周血管阻力的主要决定因素是微动脉管径的变化,当血管
轻度收缩时,则外周血管阻力即可显著增加。具有扩血管作
用而降压的中药有野当归、川芎、银杏叶、葛根、钩藤、桑
寄生、杜仲、菊花、白芍等。 2.2.2 神经内分泌影响 交
感神经系统功能失调及有关心血管内分泌活性因子的改变
在某些高血压的发病中具有重要作用。①交感神经活动增
强:交感神经兴奋,作用于心脏β受体时,则可使心率增快,
心肌收缩力增强,导致心排出量增加;作用于血管α受体时,
则可使小动脉收缩,外周血管阻力增高,导致血压升高。因
此,可以通过阻断神经节、抑制交感神经递质释放、拮抗相
应受体等环节,来阻断交感神经的兴奋作用,达到降压目的。
现代中药药理研究证实,黄连、钩藤、葛根、人参等具有直
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接或间接抑制交感神经兴奋而降低血压的作用。②有关心血
管活动调节的内分泌因子的改变:包括加压素、心纳素、降
钙素基因相关肽胰岛素,P 物质和 K 物质缓激肽等。例如胰
岛素,对葡萄糖代谢的拮抗性导致高胰岛素血症,从而刺激
了肾纳重吸收和交感神经活性,继而引起水纳储留;刺激血
管平滑肌细胞钠泵活性影响阳离子正常转运而致血压升高。
吴启锋等研究发现,高血压病患者各证型之问血清胰岛素水
平存在明显差异,按其数值高低依次为痰湿壅盛>肝火亢盛>
阴阳两虚>阴虚阳亢>健康对照组。这说明胰岛素抵抗以实证
为主,而虚证较轻。因此,以辨证祛邪为主,对于减轻和逆
转胰岛素抵抗,降低血压和减少并发症的发生有着积极意
义。梁兴伦等选择具有解毒化痰祛瘀作用的中药如黄连、莱
菔子、水蛭等治疗证属肝火亢盛、痰瘀互结型胰岛素抵抗的
患者,可显著降低血压、血胰岛素水平,改善胰岛素抵抗。
2.2.3 肾素—血管紧张素系统(RAS)的作用 血管紧张素
Ⅱ(AngⅡ)是 RAS 的最终活性物质,不仅能促进醛固酮的分
泌,增加血流量,还能导致小动脉收缩,增加血压。阻断 RAS
的病理作用可以从三个位点着手:抑制肾素,以减少血管紧
张素原转化为 AngⅡ:抑制血管紧张素转换酶,减少 AngⅡ
的产生;拮抗 AngⅡ受体,以阻断其升压作用。王爱珍等对
31 例原发性高血压患者研究发现,肝阳上亢型血浆 AngⅡ
明显升高,与肝肾阴虚型患者的差别有显著性。笔者临床初
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步观察到,运用清肝泻火的中药不仅能改善病人症状、降低
了血压,而且降低了血浆肾素及 AngⅡ的含重。
2.2.4 外周血管结构及功能异常 引起外周阻力血管平滑
肌收缩增强的关键环节是血管平滑肌的钙离子转运和利用
异常,导致胞内游离钙浓度增高。这不仅使周围血管阻力增
加,血压升高,同时还由于过多的钙离子进入细胞造成钙超
载,血管平滑肌受损,导致血管硬化。具有钙离子拮抗作用
的中药有当归、川芎、红花、赤芍、牡丹皮、前胡、肉桂、
防己等,临床可选择应用。此外,血管内皮分泌的强缩血管
肽内皮素可导致血管痉挛、血压升高。同时,血管内皮还分
泌内皮舒张因子,使血管舒张。当内皮损伤时,舒张因子生
成障碍,也可导致血压升高。研究发现中药黄连降压的作用
机理为,兴奋血管内皮细胞膜上的 M-胆碱受体,引起血管
内皮舒张因子一氧化氮(NO)释放,使外周阻力血管松弛
3 探讨辨证与辨病的结合点是高血压中医治疗的关键环节
从各型高血压的发病特点人手,在辨证论治的基础上,选择
既符合辨证,又具有降压作用的中药,积极地寻找二者的结
合点,是现代中医治疗高血压的关键环节
3.1 老年人高血压
以收缩压增高型 主。此型患者 在失眠、情绪激动、气
候突然转冷时,收缩压明显增高,而舒张压一般不高。究其
发病机制,有人认为其实质就是动脉硬化性高血压。老年人
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的动脉壁发生了病理改变, 动脉粥样硬化,使血管的弹性
功能降低;小动脉管腔狭窄,使总外周阻力升高。此外,随
着增龄,有效肾单位减少,肾小球滤过率降低,肾小管浓缩
功能减退,肾排钠功能降低,引起水钠储留,血压升高。由
此可以看出,老年人高血压的发病机制主要有两 特点:一
是动脉硬化改变;二是肾功能减退。 与老年高血压“肾虚
血瘀“的中医学病机特点存在相通之处。因此,中医治疗宜
补肾降压、活血化瘀。补肾兼有降压作用的中药有桑寄生、
淫羊藿、杜仲、沙苑子、女贞子、玄参、地黄等,临床时可
根据证情进行选用。具有降压作用的活血化瘀中药如川芎、
丹参、三七、山楂、牡丹皮等。
舒张压增高型的患者一般多体胖,多因血容量增加,易诱发
高血压性心脏病、高血压性脑病、脑出血等。治疗常以利尿
药为主,减少血容量,减轻心脏容量负荷。具有利尿作用的
降压中药有茯苓、泽泻、桑寄生、杜仲、防己、茵陈蒿、益
母草、罗布麻等。
3.2 青年人高血压
这类患者通常表现为高动力循环状态(高动力心脏综合征),
即静息状态下心动过速,心 区搏动明显,沿胸骨左缘可闻
及收缩期杂音。研究发现,其神经内分泌机制的作用突出,
高肾素性高血压患者多在青年组,且尿儿茶酚胺水平升高,
尿缓激肽水平降低,交感神经系统活动也增强,表现为烦躁
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易怒、面色潮红、心跳加快、血压升高、皮肤出汗稍多等,
病人常处于兴奋状态。因此,交感神经活性增高是青年高血
压的发病特点。青年阳盛之体,易肝阳上亢、肝火旺盛,中
医辨证属于肝阳上亢型,治疗要应用清肝泻火类的中药,常
用的有黄连、黄芩、黄柏、栀子等。
3.3 年期高血压
血压增高以收缩压增高为主,波动明显,常与月经紊乱、潮
热同时发生。其性质属于内分泌失调引起的妇女冲任不调型
高血压。因此,中医治疗重在调理阴阳,常选用二仙汤加减。
本方配伍特点是壮阳与滋阴泻火同用,方中仙茅、淫羊藿、
巴戟天温补肾阳,生地黄、知母、黄柏能滋阴益精泻相火,
临床中要灵活掌握两组药物的使用,过用温热药物会使病人
潮热症状加重,过用苦寒药物又会伤阳。
3.4 高血压左心室肥厚
超声心动图检查发现 50%以上的轻中度高血压病人都
有左室肥厚,最终发展成为充血性心力衰竭。目前认为,除
血流动力学因素之外,组织局部的神经内分泌激素如交感神
经系统、肾素.血管紧张素系统以及内皮素等生物活性物质
在高血压性左室肥大(LVH)的发生中起着重要作用。研究发
现,去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、一氧化氮等均可诱导心
肌蛋白质合成。因此,可以把“肥厚”的中医学病理因素归
结为瘀血、痰浊。在辨证选方用药时,重视活血化瘀、祛痰
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泻浊药物的应用,主要选用活血、化痰药物中具有扩血管、
改善微循环作用的,如丹参、川芎、红花、赤芍等。同时也
要注意应用具有降血脂、抗动脉粥样硬化而护动脉内皮功能
作用的中药,如何首乌、女贞子、金樱子、决明子、山楂、
泽泻等。
3.5 并发肾损害
在高血压病人中,约有 7%的患者在病程中突然转化为
恶性高血压而伴有进行性肾损害,称之为恶性肾小动脉硬
化。目前认为,全身血压增高可引起肾脏血流自身调节功能
紊乱,使得高血压传递入肾小球,造成肾小动脉和肾小球毛
细血管内皮损伤,血浆内多 成分渗入、沉积于血管壁,而
且机械性损伤可刺激胶原组织合成,引起肾小动脉和毛细血
管袢的玻璃样变,导致局灶节段性肾小球硬化,临床出现蛋白
尿、夜尿增多等。因此,该发病机制可与中医学“肾虚血瘀”的
病机特点相联系。六味地黄丸具有改善肾功能、增强肾小管功能
的作用,因此在治疗高血压肾损害时可用六味地黄丸配以活血化
瘀类药物为基本方,如生地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹参、红
花、益母草等,蛋白尿甚者,加用黄芪、芡实、金樱子等。
综上所述,中医药治疗高血压应在辨证的基础上,使用具有
降压作用的中药,以达到良好的降压效果。针对肾素、血管紧张
素、交感神经在高血压发病中作用机制,在辨证的基础上适当运
用清泻肝火药物,尤其对青年高血压更为有益。补肾、活血类药
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物的运用,对老年高血压、高血压肾损害及高血压左室肥厚的改
善十分重要。