骨与关节化脓性感染PPT医学课件

骨 与 关 节 化 脓 性 感 染 化脓性骨髓炎 定义 化脓性骨髓炎是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨密质、骨松质及骨碎组织的炎症。 根据感染途径分类 血源性骨髓炎 创伤后骨髓炎 邻近感染灶（外来性骨髓炎） 急性血源性骨髓炎 一、病因 致病菌：溶血性金葡菌 最常见 乙型链球菌 第二位 嗜血流感杆菌 大肠杆菌 产气荚膜杆菌 肺炎球菌 白色葡萄球菌 疖、痈、扁桃体炎 败血症，脓 毒败血症 骨营养动脉 长骨干骺端致毛 细血管受阻，停滞。 处理不当，机体抵抗力下降 菌 栓 为什么呢？ 该处血流缓慢，细菌容易停滞 儿童骺板附近的微小终末动脉与毛细血管 更为弯曲而成血管襻，血流丰富 细菌更易沉积 儿童长骨干骺端为好发部位 二、病理 骨质破坏与死骨形成； 后期有新生骨，成为骨性包壳 大量菌栓 阻塞小血管 骨坏死 停滞干骺端 充血、渗出、白 细胞浸润 释放蛋白溶解酶 破坏细胞，坏死的骨组织等 成为小脓肿， (骨内压增高,临床疼痛剧烈) 其他血管同样受到压迫 形成更大脓肿 脓肿的蔓延 1、脓肿向骨干髓腔蔓延，形成局限性脓肿。 2、脓液突破干骺端的皮质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿脓液增多，压力增高穿破骨膜流入软组织，并有死骨形成。在死骨形成的过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的周围，形成“骨性包壳”。 3、穿入关节，脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎。 脓液的扩散途径 脓肿穿破干骺端进入关节 三、临床表现 典型的全身症状：恶寒、高热、呕吐，成脓毒症样发作。 儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨和髂骨，也可见脊柱及其他四肢骨。 发病前往往有外伤史。 起病急骤 有明显的毒血症症状：寒战，高热，大于39 c 烦躁，不安，呕吐，惊厥 重症者 昏迷与感染性休克 ♣早期：患区剧痛，(小脓肿期) 局部皮温 ，局 限性压痛，肿胀不明显。 ♣数天后：出现水肿，压痛更明显(骨膜下脓肿) ♣再以后：疼痛减轻但红、肿、热、压痛更明 显(软组织 、深部脓肿) ♣3－4周后：疼痛即刻缓解，体温 ，穿破皮 肤，形成窦道 慢性阶段 四、临床检查 1、WBC ，中性大于90％。 2、血沉加快。 3、血中C反应蛋白（CRP）水平诊断更敏感。 4、血培养宜早，不一定有结果，用抗生素后阴 性率更低。在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小 时培养一次，共三次，可提高血培养阳性率。 5、局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端刺入。 6、X线检查：①软组织肿胀，②骨质破坏，③死骨，④骨膜增生。 7. CT：可以提前发现骨膜下脓肿 8.核素骨显像（ ECT）：在48小时即有阳性结果，但只能显示病变部位，不能定性 。 9.MRI 五、诊断和鉴别诊断 凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能： ①全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛， 长骨干骺端剧痛，不愿活动，局部深压痛。 ②白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性。 ③分层穿刺见脓液和炎性分泌物。 ④X线平片征象，两周左右方有变化。 ⑤MRI具有早期诊断价值。 鉴别诊断 1、蜂窝组织炎和深部脓肿： ①全身症状不同 ②部位不同：急性骨髓炎好发于干骺端 ③体征不同：急性骨髓炎疼痛剧烈，压痛部位深，表面红肿不明显，症状与体征分离征象。 2、风湿病和化脓性关节炎 3、骨肉瘤和尤文氏肉瘤 可有发热，但起病不会急骤，早期不影响关 节活动，表面有静脉怒张，可扪及块物。 六、治疗 一、抗生素治疗 怀疑骨髓炎 立即、足量、联合 两种抗菌素 五天内使用，疗效大于五天或不敏感，疗效 一种针对阳性球菌 一种广谱 应用抗生素后四种转归 1、X线片变化之前，全身和局部症状均消失： 最好的结果，说明脓肿形成之前即已控制。 2、X线片变化之后，全身和局部症状均消失： 骨脓肿已控制，有被吸收可能。 但上述情况下仍应继续应用抗菌素3-6周。 3、全身症状好转，但局部症状加重： 脓肿不能消失，应手术引流 4、全身和局部症状均不消退： 耐 药 骨脓肿形成 迁徙性脓肿 马上手术，切开引流 否则可能危及生命 二、手术治疗 目的：1、引流脓液，减轻脓毒症症状 2、阻止转为慢性 手术宜早，最好在抗生素治疗48－72小时仍不能控制局部的症状时，即手术治疗。 延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止转为慢性。 手术取干骺端压痛最明显处作纵行切口， 钻孔或开窗。 骨膜剥离不宜过广。 有骨膜下脓肿，必有骨内脓肿，髓腔不能 探，更不能刮 伤口处理 闭式灌洗引流：骨髓腔内置管两根，连续冲 洗与吸引，关闭切口。高位引流管24小时抗 生素连续冲洗，地位引流管接负压吸引瓶，持 续三周，先拔冲洗管，再拔引流管。 单纯闭式引流：脓腔小、脓液少 伤口开放，碘仿纱条填塞，5-10天后延迟缝合。 三、全身辅助治疗 降温、补液、补 充 热 量等 四、局部治疗 做皮肤牵引或石膏托固定 作用：①止痛②防止关节挛缩畸形 ③防止病理骨折 慢性血源性骨髓炎 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变的结局。 致病菌：金葡菌为主 绝大部分为混合感染 链球菌 绿脓杆菌 变形杆菌 肠杆菌 革兰阴性菌 病理 死骨形成，较大死骨不吸收，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳。 外周骨膜不断形成新骨成骨壳 骨壳上有多个孔道，经此排出脓液及死骨碎屑致体外 软组织损毁严重成瘢痕，窦道经久不愈，表皮深陷生长入窦道 长期的脓液刺激使窦道口皮肤恶变成鳞癌 死骨排净后，窦道口闭合，但仍可能有致病菌残留，抵抗力下降，感染激发 静止阶段：可无症状，局部肿胀，表面粗糙，肢体增粗变形。 有窦道时，伤口长期不愈，偶有死骨排出，有时伤口暂愈，但感染灶仍存在，当机体抵抗力下降时，可引起急性发作： 临床表现 急性感染发作： 疼痛：红、肿、热、压痛 体温 ，可出现全身中毒症状，如发冷发热。 反复发作： 可有肌萎缩；病理性骨折可致肢体短缩或成角畸形，多有关节挛缩或僵硬。 X线检查： 早期： 虫蛀状破坏，骨质疏松，逐渐钙化 骨膜掀起，骨膜反应（应与骨肿瘤鉴别） 死骨完全孤立、周围有空隙、无骨小梁、浓白致密、边缘不规则 诊断 有窦道或经常有死骨排出史，诊断更易。 X线可以证实其有无，并了解其形态、数量、 大小及部位，但需变化角度摄片。 治疗 以手术治疗为主 原则：清除死骨、炎性肉芽和消灭死腔 指征：有死骨 有无效腔 有窦道流脓 手术禁忌： 急性发作 大块死骨但包壳未充分形成 以抗生素治疗为主，最多切开排脓 手术方法： 术前准备：术前细菌培养加药敏，术前2周应 用抗生素。 手术必须解决问题： 清除病灶 消灭死腔 闭合窦道 1.病灶清除： 是否彻底是术后窦道能否闭合的关键 开窗太小，死骨取不出 开窗太大，骨缺损，病理性骨折 不重要部位 整段切除 不可能清除彻底、疑有癌变可截肢 2.消灭死腔： 蝶形手术：死腔不大且浅者 肌瓣填塞：死腔大 闭式灌洗：小儿适用 庆大霉素珠链填塞加二期植骨 缺损骨修复 3.闭合伤口： 应一期缝合 若周围软组织缺少，不能缝合，则行Orr氏手术： 伤口敞开，碘仿填塞，以达二期愈合 化脓性关节炎 多见于儿童，好发于髋关节、膝关节。 致病菌：金葡菌 占85%，白色葡萄球菌，淋病奈瑟菌，肺炎球菌，肠道杆菌 感染途径：（1）血源性 （2）直接蔓延 （3）开放性关节损伤发生感染 （4）医源性 病因 病变发展可分三阶段，但难以区分 1.浆液性渗出性： 滑膜充血水肿，白细胞浸润，浆液性渗出，含有大量白细胞。软骨面无破坏，可完全吸收，不留关节功能障碍，本期可逆。 病理 2.浆液纤维素性渗出期： 渗出物混浊，量 wbc 滑液中有酶类物质 血管通透性 纤维蛋白 沉积于软骨面 白细胞释放溶酶体 破坏软骨基质 修复后关节粘连，功能障碍，本期不可逆 3.脓性渗出期： 炎症侵犯软骨下骨质，滑膜及关节软骨均破坏 渗出物呈脓性 修复后重度粘连，纤维性或骨性强直，重度关节障碍，本期不可逆 起病急骤，寒颤、高热，T>39oC，甚至出现谵妄、惊厥、昏迷 疼痛与功能障碍迅速出现 浅表关节：红、肿、热、痛明显 深部关节：红、肿、热、痛不明显 关节腔内积液在膝部最明显，可见髌上囊隆起，浮髌试验可为阳性。 临床表现 1.实验室检查： wbc 中性 ESR 关节液可为浆液性（清凉的）、纤维蛋白性（浑浊的）或脓性（黄白色） 镜检：可见大量脓细胞 寒战时：血培养 临床检查 2.X 线表现： 关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽 骨质疏松：骨骼改变之第一现象 关节间隙进行性狭窄：软骨破坏 骨面毛糙、虫蛀状：软骨下骨质破坏 病灶周围骨质便白：骨质破坏 间隙消失、骨小梁通过：骨性强直 全身症状＋局部表现＋体征＝诊断 X线作为诊断依据＝延误诊断 关节穿刺＋关节液检查＝早期诊断 关节液培养＋药敏＝确诊＋有效治疗 诊断 鉴别诊断：（见教材P769） 关节结核 风湿性关节炎 类风关 创伤性关节炎 痛风 1.抗生素治疗 早期＋足量＋全身＝有效应用 2.关节腔注射抗生素： 每天一次 渐清，症状体征缓解 有效：继用 渐浊，症状体征加剧 无效：灌洗或引流 治疗 3.经关节镜治疗：在关节镜下反复冲洗脓腔，彻底清除病变 ，完成后留置敏感抗生素 。 4.关节腔持续性灌洗: 适用于浅表大关节 每天>2000-3000ml 直至引流液清，培养（－） 改持续吸引，至无引流液 5.关节切开引流：适用于较深的大关节 6.CPM 防止关节粘连，保留关节功能 急性炎症消退，（3w）作主动运动 无CPM时：石膏固定或皮牵，３ｗ后锻炼，关节功能恢复不满意 7.后遗症处理： 如有陈旧性病理性脱位者，行矫正手术，髋关节 强直，行全髋关节置换术。 术前、术中、术后都必须使用抗生素