胆石症PPT课件

　　 　胆石病 Cholelithiasis 胆囊位于肝脏面的前缘,容量30--60ML.直径约3--5CM.长约7CM左右。分底、体、颈三部分。颈部稍膨大的部分为Hartmann袋,胆囊结石常嵌顿于此。 胆囊的作用是贮存、浓缩胆汁及调节胆道压力。 胆石症 概述 胆石病（cholelithiasis）指发生于胆囊和胆管的结石；自然人群发病率为10% 左右。随着生活水平的提高，胆结石的发病特点发生了明显变化，发生率胆囊结石高于胆管结石、胆固醇结石高于胆色素结石，女性高于男性。 病因和病理 1、胆道感染： 常见的原因有肠道细菌或寄生虫引起的胆囊胆道感染 2、代谢异常： 胆汁成份改变 微胶粒溶液区 胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶 按组成、颜色、 形状大小、质地、 剖面、发生部位、X线显影否分类。 临床表现(clinical presentation) 静止性胆囊结石(asymptomatic)： 占20~40%,终生无症状。 症状性胆囊结石（symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关： 结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能 主要症状（symptoms） 消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液 消化不良 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病 胆绞痛（biliary colic） 典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸 胆囊积液 长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁） 返回 肝外胆管结石及胆管炎： 〈1〉夏柯三联（Charcot）征：即腹痛（胆绞痛）、寒战高热和黄疸。 〈2〉中毒性休克：在典型的三联征基础上又出现精神征状和休克。即腹痛、寒战高热、黄疸、谵妄和低血压，称为雷诺（Reynold）五联征，已成为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。亦称急性重征胆管炎（ACST）。是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症 体征： 墨菲（Murphy）征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深呼吸，病人因疼痛而突然屏气为阳性。 右上腹局部压痛和肌紧张 胆道疾病常用影像学检查的方法及护理 1、B超检查:是胆道疾病的首选检查方法,术前禁食12小时,禁饮4小时。 2、放射学检查 （1）X线检查: (2)口服胆囊造影。 (3)静脉胆道造影。 (4)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)。 (5)经皮肝穿刺胆道置管引流术(PTCD)。 (6)经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） （7）CT扫描。 强回声光团 声影 返回 PTC 可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。 ERCP 可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。 也可用于ENBD和EST 等治疗。 胆道造影前准备: (1)测定出凝血时间,肌注维生素K1。 （2）碘过敏试验和局麻药过敏试验。 （3）有感染者以抗生素治疗。 （4）心理护理。 （5）术前一餐禁食，2小时前灌肠。 （6）备药：30%及60%泛影葡胺；普鲁卡因。 胆道造影后护理： （1） 卧床休息。 （2）  观察T、P、R、BP。注意有无内出血及腹膜炎征象 （3）  PTCD者，保持引流通畅，记录引流液德性状和量。 4）适当使用止血药及抗生素。   处理原则 手术治疗为主---胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC) 非手术治疗 碎石---基本废弃不用 溶石---CDCA和UDCA，临床上较少使用 LC的优点和局限性 优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 　　术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高 护理问题 疼痛 焦虑 体温过高 瘙痒 体液不足 PC：休克、出血、胆汁瘘、肺炎 护理措施 ——术前护理 （一）病情观察：生命体征、腹部症状体征、伴随症状等。 （一）疼痛的护理：体位、药物、放松技巧 （二）心理护理。 （三）改善营养，维持水电介质和酸碱平衡 （四）做好手术准备：宣教、准备     护理措施——术后护理 （一）病情观察： （二）体位：神志清醒、血压平稳后改为半坐卧位 （三）禁食、维持水电解质与酸碱 （四）疼痛护理 （五）心理护理 （六）引流管的常规护理 护理措施 胆总管探查或切开取石术后常规放置T形管引流 T字管引流的护理：目的？ （1）妥善固定防止滑脱，引流袋固定在T字管的下面，以免逆行感 染。 （2）每日记录胆汁的量，并观察其性状，色泽的变化。保持引流管的通畅。 （3）定期更换引流袋,并注意无菌操作。 （4）术后7天左右,如无不适,可试行夹管,以减少胆汁的丢失 （5）拔除T字管的指征：炎症控制,胆总管下端通畅,胆汁色泽转为金黄,清晰无沉渣,胆汁量每天在200—300ML左右,胆汁常规检查正常,术后2周经T字管造影证实胆道通畅,(造影后开放引流造影剂1—2天),并夹管2——3天,病人无发热,腹痛,黄疸,食欲正常,可考虑拔管。 （6）拔管后继续观察有无腹痛，发热，黄疸三大症状。 （八）健康教育: 1.饮食:低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素，易消化。 2.T型管的自我护理。 3.胆囊切除术后可能出现的症状，主要是消化不良，如大便次数增多，吃什么拉什么，腹泻等，待3—6个月左右会好转，出院后腹痛、发热、黄疸等不适应及时来院就诊。 4.出院后，应劳逸结合，基本生活自理，保持乐观的心情。 患者男，38岁。2天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约l小时出现寒战、高热，体温高达40T；左右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，l天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。 体格检查；体温39.0°C，脉搏130次／min，呼吸24次／min，血压12．0／8．0kPa(90／60mmHg)。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿罗音。心界不大，心律齐，心率130次／min，各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 辅助检查：血常规WBCl8.0X109／L，分叶85％，淋巴15％。腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。肝胆B超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径2cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是2．5cm、2．0cm，后方伴声影。 分析思考： (1)本病的诊断及依据? (2)本病的病理变化? (3)Reynold五联征是什么? (4)本病的治疗和护理?