压疮的预防和护理措施
一.预防压疮
1.预防局部组织受压
定时更换体位和适当的应用减压设备,是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次,以减轻受压部位的受压时间,可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身,患者翻身侧卧时,人体应于床成30°角,以减轻局部压力,可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者,可将软枕垫于肩胛、背、臀部,使软组织交替受压,床头抬高不应超过30°。
2.避免剪切力和摩擦力半卧位时,床头抬高应小于45°角,以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整,无褶皱,无渣屑。翻身时抬高患者,不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。
3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净,保持床上平整、干燥,避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律,按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者,可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm,每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异,松
紧适度。更具排便的量与性质,及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素,进行动态观察,严格床头交接班。
4.促进局部血液循环促(1)定时温水擦浴,以促进血液循环,改善局部皮肤的营养状况。(2)按摩用50%的乙醇或红花酒,用手掌大部分紧贴于受压皮肤,做均匀的按摩,每次3―分钟,红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g,侵入500ml60%的乙醇中配置而成,4―5天后即可使用。
5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质,维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给,给予高蛋白、高热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物,可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的,可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环,不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗,保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要,增强患者几天的抵抗力和免疫力,促进压疮愈合。
二.压疮的防护措施
1. 1期压疮
1期压疮的处理原则为去除危险元素,避免压疮进展,但不主张局部按摩,因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位,避免局部组织受压:每两小时翻身,及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法,以促进局部血液循环,④加强全身营养。
2.2期压疮
2期压疮除避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同1期压疮处理外,2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理,未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡,则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理:消毒创周皮肤,清洁创面,然后根据创面有无感染,选用无菌辅料覆盖或抗生素,纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫,康惠尔溃疡贴等外敷,但不主张用甲紫,一面促使感染像深部组织发展。
3.3期和4期压疮
3期压疮的处理原则为清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤
和加强全身营养仍然是3、4期压疮处理的前提。①基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底,可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织,直至出现渗透的新鲜创面,以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉,种类很多,发展亦很快,可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。如湿润烧伤膏、长皮膏、生肌散、多爱夫等、可根据压疮的深浅,有无分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。
理想外敷药物的主要标准为:a能保持创面适度湿润,有利于创面上皮细胞形成。促进肉芽组织成长,加速愈合;b有利于坏死组织分解脱落,保持基地清洁,减少感染的危险; c有利于引流和控制感染,d有利于肉芽形成、②外壳皮瓣移植。
附:压疮的预防(背部按摩)护理参考项目
(一)用物:用物:毛巾、浴巾、50%乙醇、脸盆(内盛50~52 度的温水)、床刷及床套、屏风。
(二)操作步骤操作前:站直说:各位评委老师上(XXX,操作前:站直说:各位评委老师上(下)午好,我是护士XXX,午好,我要操作的项目是压疮的预防,我已经准备好了,我
要操作的项目是压疮的预防,我已经准备好了,可以开始了吗?
操作开始:
操作开始:1.沟通:轻叩门三下,进病房与患者沟通,看下床头卡,您好,请问您叫什么名字?(哦您叫李立呀!)我是您的责任护士XXX,为了使您的皮肤在长期受压的情况下不形成压疮,我给您做背部按摩,请您配合好吗?那好,一会儿见。
2.口述:调节室温24 度以上,关闭门窗,遮挡屏风。
3.回处置室,洗手、戴口罩。
4.(叩门三下)携物品至患者旁,核对床号、姓名(202-1 XX)。口述:您好XX,准备好了吗?(好了)那好,我们现在就开始吧!口述:您好李立,准备好了吗?(好了)那好,我们现在就开始吧!
5.移开床旁桌椅,将盛有温水的脸盆放在床旁桌上,毛巾置于盆内,口述:盆内盛50~52 摄氏度温水)(口述:50~摄氏度温水),松开盖被。协助患者,取俯卧位或侧卧位,背向护士。
6. 暴露后背,检查皮肤受压情况,盖好盖被。浴巾铺于背部下面。
7.用毛巾擦洗患者的颈部、肩部、背部和臀部。从上向下有颈及臀擦洗三次,然后毛巾放回水盆,拧干再次擦洗,边擦洗边按摩。
8.两手掌蘸少许50%乙醇,用手掌的大小鱼际作按摩,再用拇指按摩脊柱旁,再轻叩背部。口述:每次按摩至少分钟,轻叩背部至少分钟。口述:每次按摩至少 5 分钟,轻叩背部至少 3 分钟。
9.用浴巾擦患者背部,协助穿衣服,整理床单元。
10.用床刷湿拭扫床(扫三下) .用床刷湿拭扫床(扫三下)。口述:用同样的方法扫对侧。口述:用同样的方法扫对侧。
11. 协助患者取舒适体位。整理用物,移回床旁桌椅。口述:您感觉怎样?舒服了吧!那好,您好好休息吧!口述:您感觉怎样?舒服了吧!那好,您好好休息吧!
(1)压疮预防操作的注意事项:压疮预防操作的注意事项:
a.操作过程中,注意监测患者的心率、血压及呼吸情况,如有操作过程中,注意监测患者的心率、血压及呼吸情况,异常立即停止操作。异常立即停止操作。
b.护士在操作时,
应符合人体力学原则,注意节时省力。护士在操作时,应符合人体力学原则,注意节时省力。
(2)压疮预防的健康教育内容:压疮预防的健康教育内容:
a.向患者及家属介绍背部按摩对预防压疮的重要性。向患者及家属介绍背部按摩对预防压疮的重要性。
b.教育患者经常自行检查皮肤,在卧位或坐位时应采用教育患者经常自行检查皮肤,在卧位或坐位时应采用减轻压力的方法,并经常对受压处皮肤进行按摩。减轻压力的方法,并经常对受压处皮肤进行按摩。
c.教育患者保持皮肤及床褥的清洁卫生,使患者及家属能积极教育患者保持皮肤及床褥的清洁卫生,参与自我护理。
12.洗手,记录,开窗通风。
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