起搏器适应证-心血管疾病大全ppt课件

起搏器适应证 北京大学人民医院 王龙 * 症状 + 记录到的事件 病历中的ECG记录非常重要! 可靠的起搏适应证 = 起搏适应证 * 症状 头晕，黑朦，阿-斯综合征 但也可以包括: 易怒 易疲劳 健忘 心悸 胸痛 呼吸困难 没有症状能装起搏器吗？ 1991 ACC/AHA指南 1998 ACC/AHA指南 2002 ACC/AHA/NASPE指南 2007 ESC/EHRA指南 1993 CHRS指南 1998 CHRS指南 2003 CSPE共识 心脏起搏与ICD指南之路 2006 CSPE指南（CRT） 2006 ACC/AHA/ESC指南(SCD) 2005 ESC指南（CHF） 2005 ACC/AHA指南 2002 CHRS/CSPE（ICD） 2003 CHRS指南 1984 ACC/AHA指南 2008 ACC/AHA/HRS指南 2008年5月， ACC/AHA/HRS联合发布了“心脏节律异常器械治疗指南” 分类与证据等级 分 类 I类 Should 获益>>>风险 IIa类 Reasonable 获益>>风险 IIb类 Considerable 获益≥风险 III类 No 风险≥获益 证据等级 证据等级A 数据来自多个随机对照临床试验或荟萃 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 证据等级B 数据来自一个单一的随机对照临床试验或大型的非随机研究 证据等级C 专家们的共识和/或小型研究，回顾性研究以及登记记录 * 窦房结功能不良 症状性心动过缓，包括导致症状的频发停搏 症状性变时功能不良 必需药物治疗所致的症状性心动过缓 HR<40bpm，与症状很可能相关，但无客观记录证据 不明原因晕厥，临床存在或电生理诱发的严重窦房结功能不良 清醒心率长期<40bpm，但症状轻微 窦房结功能不良 无症状SND患者 有证据表明心电图无心动过缓时出现症状 非必需药物治疗引起的心动过缓 窦房结功能不良 欧洲2007指南 窦房结功能不良的适应证 类 别 证据等级 1.窦房结疾病表现为症状性心动过缓伴或不伴心动过缓依赖性心动过速；症状与心动过缓的相关性必须是自发的或不可替代药物疗法所导致的 2.窦房结疾病所致的晕厥，无论是自发的还是由电生理检查诱发的 3.窦房结疾病表现为自发的或不可替代药物疗法所导致的症状性变时功能不全 I C 1.症状性窦房结疾病，为自发性或不可替代药物所致，但无症状与节律相关性的客观证据。休息时心率应该小于40次/分 2.无其他原因可以解释的晕厥，且电生理检查有异常（CSNRT>800ms） IIa C 1.有轻微症状的窦房结疾病，在清醒、休息时的心率小于40次/分，无变时功能不全的证据 IIb C 1.无症状的窦房结疾病，包括应用引起心动过缓的药物 2.心电图发现窦房结功能障碍，但症状不能直接或间接归咎于心动过缓 3.有症状的窦房结功能障碍，其症状可归因于非必需的药物治疗 III C 成人获得性房室阻滞 症状性（包括HF）三度和高度AVB，或AVB引起室性心律失常 必须药物治疗引起的症状性三度和高度AVB 清醒时发生的三度和高度AVB，无症状窦性心律患者，窦性停搏≥3.0s，或逸搏<40bpm 清醒时发生的三度和高度AVB，无症状房颤患者，长间歇≥ 5.0s（2008新增） 成人获得性房室阻滞 AVN消融后三度或高度AVB 心外科术后三度或高度AVB（无法解决的） 成人获得性房室阻滞 神经肌肉疾病引起的三度或高度AVB（不论有无症状），如强直性肌萎缩，Kearns- sayre综合征等 症状性二度AVB，不论类型和阻滞部位 成人获得性房室阻滞 无症状、持续性三度AVB，平均清醒心室率40bpm或以上，心脏扩大、或LV功能不良、或阻滞部位在AVN下 2008 2002IIa类 1.心室率40次/分作为临界点并无相关临床证据，尤其是对于有心脏增大或左心室功能不全的患者 2.EPS结果证实逸搏心律起源部位是决定安全性的关键因素，阻滞点位于房室结以下往往预后不好 升级 * 运动时出现的二度或三度AVB，无心肌缺血 试验证实： 运动可能诱发房室阻滞，如果不是继发于心肌缺血，则多由希浦系病变所致，并且预后不好，因此需要植入起搏器 新增 强调阻滞部位 * 持续性三度AVB，逸搏心率> 40bpm，无心脏扩大和症状（2008新增） 无症状二度AVB，电生理检查证实阻滞部位在His或以下 症状性一度或二度AVB，起搏器综合征样症状或血流动力学异常 成人获得性房室阻滞 无症状，窄QRS波的二度II型AVB （备注：宽QRS波的二度II型AVB，包括孤立性RBBB，属I类适应证） 成人获得性房室阻滞 神经肌肉疾病引起的低级别AVB（不论有无症状），如强直性肌萎缩，Kearns- sayre综合征等。因AVB进展不可预测 药物引起的AVB，即使停药AVB仍有可能复发（2008新增） 成人获得性房室阻滞 无症状，一度AVB 无症状，二度I型AVB，阻滞部位在AVN水平 可逆转、不易复发的AVB（如洋地黄中毒、莱姆氏病、或一过性迷走张力增高-SAHS） 成人获得性房室阻滞 欧洲2007指南 获得性房室阻滞的适应证 类 别 证据等级 1.慢性症状性三度或二度房室阻滞（莫氏I型或II型） 2.伴有三度或二度房室阻滞的神经肌肉性疾病（如强直性肌营养不良，克雅氏综合征等） 3.导致三度或二度（莫氏I型或II型）房室阻滞的原因为（1）房室交界区导管射频消融术后；（2）外科瓣膜术后且预计不能恢复者 I I I C B C 1.无症状的三度或二度（莫氏I型或II型）房室阻滞 2.有症状的、PR间期过长的一度房室阻滞 IIa IIa C C 1.伴有一度房室阻滞的神经肌肉性疾病（如强直性肌营养不良，克雅氏综合征等） IIb B 1.无症状的一度房室阻滞 2.希氏束分叉以上的无症状性二度I型房室阻滞 3.有望治愈的房室阻滞 III C 高度AVB和一过性三度AVB 二度II型AVB 左右束支交替性阻滞 慢性双分支阻滞 无AVB引起晕厥的客观证据，但已除外其他可能原因（尤其是VT） 无症状患者，电生理检查发现HV≥100ms 无症状患者，电生理检查发现起搏引起的非生理性 His下阻滞 慢性双分支阻滞 神经肌肉疾病引起的分支阻滞或双分支阻滞（不论有无症状），如强直性肌萎缩，Kearns- sayre综合征等 无症状、无AVB的分支阻滞. 无症状、分支阻滞+一度AVB 慢性双分支阻滞 欧洲2007指南 双束支及三分支阻滞 类 别 证据等级 1.间歇性三度房室阻滞 2.二度II型房室阻滞 3.交替性束支阻滞 4.有症状患者：电生理检查HV间期显著延长（≥100ms），或起搏诱发出希氏束分叉下阻滞 （新增） I C 1.不能 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 是由于房室阻滞所致的晕厥，但其他可能原因尤其是室性心动过速已被排除 2.伴有任何程度分支阻滞的神经肌肉性疾病（如强直性肌营养不良，克雅氏综合征等） （IIb升为IIa） 3.无症状患者，电生理检查意外发现HV间期显著延长（≥100ms），或起搏诱发出希氏束分叉下阻滞 IIa IIa IIa B C C 无 IIb   1.不伴AVB或症状的分支阻滞 2.无症状的伴一度AVB的分支阻滞 III B STEMI，His束及以下水平的持续性二度AVB、交替性束支阻滞、或三度AVB 一过性高度或三度AVB（His及以下部位），相关的束支阻滞。如阻滞部位不确定，需要行EPS 有症状的、持续性高度或三度AVB *These recommendations are consistent with the “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.” 急性心肌梗死急性期 持续性二度或三度AVB，无症状 一过性AVB，不伴室间传导障碍 一过性AVB，孤立性左前分支阻滞 *These recommendations are consistent with the “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.” 急性心肌梗死急性期 新发生的BBB或分支阻滞，无AVB 持续性无症状一度AVB，有束支或分支阻滞 *These recommendations are consistent with the “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.” 急性心肌梗死急性期 颈动脉窦高敏综合征与VVS 颈动脉窦刺激引起的反复晕厥，颈动脉窦按压停搏>3.0s 无明确诱发事件的晕厥，颈动脉窦按压停搏≥3.0s（2008新增） 症状严重的神经源性晕厥，自发或直立倾斜试验中记录到心动过缓（降级） VPS-II等研究提示：永久起搏治疗并不总能减少神经心源性晕厥的发生 指南推荐： 起搏不能作为大多数神经心源性晕厥患者的一线治疗。但对某些患者起搏治疗确实有效，且晕厥发作前无或很少出现前驱症状、发作时伴有复杂心动过缓或停搏患者及其他治疗失败的患者可考虑植入起搏器。 症状严重的神经源性晕厥，自发或直立倾斜试验中记录到心动过缓 2002IIa类 降级 2008年 * 无症状，颈动脉窦刺激呈现高敏心脏抑制反应 情境性血管迷走性晕厥，可有效避免 颈动脉窦高敏综合征与VVS 持续性、长间歇依赖性VT，不论有无QT延长 先天性LQTs高危患者 SND患者，预防症状性、难治性、反复发作性AF 抗心动过速起搏 频发或复杂的PVCs，无VT ，无LQTs（新增） 可逆性原因所致TdP（新增） 抗心动过速起搏 无其他起搏适应证的预防AF（2008新增） 起搏预防房颤 儿童、青少年和先天性心脏病患者 高II度或III度AVB导致症状性心动过缓、心室功能不良或心输出量减低者应接受永久起搏器植入 窦房结功能不全导致与年龄不协调的心动过缓症状者应接受永久起搏器植入，此处心动过缓的定义随患者的年龄和预期心率而变化 预期不能恢复或手术后持续7天以上的术后高度II度或III度AVB应接受永久起搏器植入 * 临床研究证实：外科术后发生一过性房室阻滞的患者将来发生持续性房室阻滞的可能性很大。 指南建议：术后出现一过性房室阻滞和遗留的双分支传导阻滞的患者，如发生不明原因的晕厥，应引起重视，新增为起搏器治疗适应证。 先天性心脏病外科术后发生的不明原因的晕厥，合并一过性CAVB，除外其他原因后 （新增） * 先天性心脏病术后出现无症状的一过性房室阻滞，并可恢复正常房室传导者 先天性心脏病外科术后出现伴或不伴一度房室阻滞的无症状双分支阻滞，但无一过性完全房室阻滞者 无症状的二度I型房室阻滞 最长停搏时间<3s、最慢心室率>40bpm的无症状性窦性心动过缓患者 * LVEF≤35%,QRS≥0.12s，窦性心律，NYHA III或IV 级，优化药物治疗（CRT-P和CRT-D） LVEF≤35%,QRS≥0.12s，房颤，NYHA III或IV 级，优化药物治疗（CRT-P和CRT-D） LVEF≤35%,QRS≥0.12s，NYHA III或IV 级，优化药物治疗，频繁依赖心室起搏（CRT） 严重收缩功能不良CRT LVEF≤35%,QRS≥0.12s，NYHA I或II级，优化药物治疗，有其他植入起搏器或ICD的适应证 无症状LVEF降低患者，无其他起搏适应证 因非心脏疾病导致功能状态和预期寿命严重受限的患者 严重收缩功能不良CRT HCM患者，具SND或AVB起搏器适应证 药物难治性有症状的HCM患者，LVOT梗阻较重。猝死高危者植入双腔ICD 无症状，或药物可控制症状 有症状，但无LVOT梗阻证据 HCM起搏治疗 C Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Figure 1. 房室阻滞 慢性房性 心律失常 房室同步 频率适应 No Yes 频率适应 No 心房起搏 Yes VVI VVIR No Yes VDD 频率适应 DDD DDDR No Yes No Yes VVI VVIR No Yes * AV indicates atrioventricular Yes No 窦房结功能不良 No AAI AAIR DDDR DDD VVI VVIR Yes No Yes No Yes No Yes Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Figure 2. AVB证据，或可能进展为AVB 频率适应 房室同步 频率适应 频率适应 * AV indicates atrioventricular 窦房结疾病 窦缓 房室阻滞 否 是 变时功能不全 不存在 变时功能不全 存在/不存在 房性快速心律 失常：存在 房性快速心律 失常：不存在 DDDR+MPV IIa 类 证据等级C DDDR+MPV+ANTITACHY IIb 证据等级C AAIR I类 证据等级C DDDR+MPV IIa类 证据等级C 变时功能不全 存在/不存在 房性快速心律 失常：不存在 DDDR+MPV I类 证据等级C 对窦房结疾病，VVIR和VDDR模式不合适且不推荐。如果存在房室阻滞，则AAIR也是不恰当的。 ANTITACHY = 具有抗心动过速程序的起搏器；MPV = 最小心室起搏，包括不同的最小化右心室起搏的程序：包括AVSH，MVP，AAISafer,……. 欧洲2007指南 2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮点 ICD一级预防指征接受SCD-HeFT 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （LVEF≤35%，NYHA II～III） 新增列出遗传性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD适应证 MADIT II适应证（缺血性心肌病，LVEF ≤30%，NYHA I）从IIa升为I类 强调ICD一级预防，针对优化药物治疗、且预期生存1年以上的患者 2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮点 强调在ICD植入前进行独立的危险评估，包括患者的意愿 鼓励优化程控，以尽可能减少非必要的心室起搏 无症状心动过缓（尤其夜间）不鼓励植入起搏器 新增加了电池耗竭前的起搏器/ICD程控 加强起搏器的随访 Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Table 4. 监测时间表（*/次） Guideline I 单腔起搏器 1月 2月～3年 3年后 每2周 每2月 每月 双腔起搏器 1月 2～6月 7月～3年 3年后 每2周 每月 每2月 每月 Guideline II 单腔起搏器 1月 2月～4年 4年后 每2周 每3月 每月 双腔起搏器 1月 2月～2.5年 2.5～4年 4年后 每2周 每3月 每2月 每月 * 谢 谢！ 谢谢！ * * * * * * * * * * AV indicates atrioventricular * AV indicates atrioventricular *