医院-社区一体化糖尿病教育项目
冠心病围术期
护理
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心外科
正常的心脏
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人的心脏只有自己拳头大小,但却是人体最强有力的肌肉。通过每一次心跳,心脏将携带着氧气和营养物质的血液压送到身体各部分。向心脏提供氧气和营养物质的血管称为冠状动脉,冠状动脉分为两支,左边的一支叫左冠状动脉,又分为心前面的前降支和绕到心后及下面的回旋支,主要供应左心。右边的一支是右冠状动脉 。
心脏解剖
冠心病的定义
冠状动脉硬化性心脏病(简称”冠心病”),是冠状动脉粥样硬化病变使动脉变窄,闭塞及功能性改变(如痉挛),导致心肌相对性或绝对性缺血、缺氧而引起的心脏病,亦称缺血性心脏病。
冠心病发生的危险因素有哪些?
不可控制的
年 龄:40岁以上,患病率、发病率、死亡率都随年龄的增长而增加
性别差异与性激素:男性的危险性高于女性,女性更年期及以后的发病率随年龄的增长迅速上升
家族史和种族差异:
可以控制的
肥胖:中国人体重指数最佳值为20-22;大于23为超重;大于25为肥胖
脂质代谢异常:高甘油三酯或高胆固醇血症
糖尿病
有不良生活习惯:吸烟史、高脂肪饮食、缺乏日常运动等
冠心病的常见症状有哪些?
胸痛,最典型的是与运动相关的胸痛,持续3-5分钟,休息后自行缓解
运动或劳累时出现左臂、上颌或背部疼痛
易疲劳或气短
恶心或胃部烧灼感
汗多
心悸或心跳不规律
——心绞痛
心肌梗死
持续而不能缓解的胸痛
猝死
突发心脏骤停而死亡
冠心病的主要病理改变
合并痉挛,以及血栓形成造成管腔阻塞,从而导致冠状动脉供血不足,心肌缺血以致梗死。其中以冠状动脉内膜脂质沉着,局部结缔组织增生,纤维化和钙化,管壁形成粥样硬化斑块,造成管壁增厚,管腔狭窄或堵塞(50—70%)以上即可出现症状。
左前降支最为多见。
腔内狭窄程度的分级
世界首例行PTCA的冠心病患者造影资料
PTCA之前冠状动脉造影资料
(1977年 9 月16日)
23年后冠状动脉造影资料
(2000年4月10日)
手术指征
左主干超过50%的梗阻,尤其合并右冠状动脉病变或左心功能已受损者。
严重心绞痛
三支病变
心肌梗死并发症如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣反流等已经导致血流动力学明显障碍者,应同时手术。
概念:是指利用病人自身的血管(静脉或动脉,称桥血管)以外科缝合技术,将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上,使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉,让缺血的心肌重新获得血供,改善了心脏功能。
目的:重建病变冠状动脉的血流,恢复心肌供血,改善缺血症状,提高生活质量。
冠状动脉搭桥术
冠脉搭桥示意图
基本方法
体外循环辅助
停跳
不停跳
非体外循环辅助
血管桥分类
动脉桥
乳内动脉
桡动脉
胃网膜右动脉
静脉桥
大隐静脉
头静脉
冠状动脉搭桥术
术前护理
注意休息,预防感冒,戒烟
持续吸氧、增加机体血氧含量
心电监护、密切观察心率、律,血压的变化和S-T段的改变
保持情绪稳定和充足的睡眠,必要时临睡前口服安眠药
饮食不要过饱。多是高蛋白、高维生素、低脂肪、低胆固醇的饮食。并保持大便通畅,不要用力大便,以免诱发心绞痛
术前护理
做深呼吸和有效咳嗽的训练
指导病人经常慢慢吸气,使腹部膨起,然后从嘴慢慢吐气
病人取坐位或半卧位,上身稍向前倾,双手交叉安放在胸壁伤口部位,咳嗽时以手按住伤口,深吸气后,用力咳嗽
锻炼床上大小便
术前护理——术前一日
备皮(胸部、会阴部、腿部的皮肤)
合血
备好术中用药、胸片、水封瓶等
做抗生素试验
术前护理——手术前晚
灌肠
镇静催眠药
禁饮食
术前护理——手术日晨
测量并记录体温(女性患者应询问是否月经来潮)有应通知医生停手术
在手腕部带识别条码,除去病人身上的各种饰物和假牙交家属保管
肌注术前用药准备接往手术室
术后护理——循环系统的监护
血压的监测:持续有创血压的监测---常取桡动脉测压
测压注意事项:调零,无菌操作,防止气体进入
心功能的监测:左房压、右房压、肺动脉和肺动脉嵌压
体温监测:<35℃ 保温
>39 ℃ 降温
皮温的观察:灌注好的表现
灌注不好的表现
心电图:术后三天内,应每日做心电图一次, 注意观察Q波的大小,S-T段和T波的变化。
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左房压值: 4~12mmhg 右房压:6~12mmhg 肺动脉压:15mmhg 肺动脉嵌压: 5~12mmhg
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术后护理——呼吸系统的监护
带气管插管病人的护理
拔除气管插管后的护理
带气管插管病人的护理
妥善固定气管插管
气管插管的位置
吸痰
需长时间人工气道时,应及时改为鼻腔插管或气管切开
记录呼吸机参数
拔管后的护理
体位引流
叩击
超声雾化
指导有效咳嗽
术后护理——肾功能的监测
留置导尿,记录每h尿量,维持尿量1m/(kg · h)
注意观察尿的颜色
疑为肾衰者,配合医生完成各项检查,严格记录出入液量,限制水、高钾食物的摄入
禁止使用肾毒性药物
术后护理——神经系统的监护
严密监测病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常
神志不清、烦躁者应考虑脑损害:气栓、血栓、脑缺氧
术后护理——心包、引流管的护理
二次开胸的指征
查ACT值正常,凝血机制正常,但引流液多,血量﹥100ml/或( ﹥4ml /kg.h),连续3小时未见减少。
BP↓,P↑,CVP ↓
快速输血有效,但不能持久维持BP
色鲜红,引流管有暖感。
术后护理——心包、引流管的护理
心包填塞的临床表现
胸闷、气短、呼吸困难、烦躁,甚至神志不清,昏迷等。
脉搏细弱,奇脉,HR↑,心音遥远,颈静脉怒张,心浊音界扩大。
BP↓脉压变窄,CVP↑(20~30cmH2O)。
四肢末梢湿冷,尿量减少。
心包和胸骨后引流液多,尤其有血块挤出 或原先持续较多的引流液突然减少或停止。
X线片示心影增大,纵隔影增宽。
术后护理——并发症的观察、预防与护理
急性心包填塞
心律失常
肾功能不全
感染
脑功能障碍
术后护理——患肢的护理
观察患肢切口有无红肿,渗血渗液情况,保持敷料干燥。
观察末梢循环是否良好。
抬高患肢15-20度,定时加强患肢活动,处进静脉回流,预防血栓形成 。
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人的心脏只有自己拳头大小,但却是人体最强有力的肌肉。通过每一次心跳,心脏将携带着氧气和营养物质的血液压送到身体各部分。向心脏提供氧气和营养物质的血管称为冠状动脉,冠状动脉分为两支,左边的一支叫左冠状动脉,又分为心前面的前降支和绕到心后及下面的回旋支,主要供应左心。右边的一支是右冠状动脉 。
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左房压值: 4~12mmhg 右房压:6~12mmhg 肺动脉压:15mmhg 肺动脉嵌压: 5~12mmhg