胃肠间质瘤再认识
山东大学附属济南市中心医院
*
定义
胃肠间质瘤(GIST :gastrointestinal stromal tumors),是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,在生物学行为和临床
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现上可以从良性至恶性,免疫组化检测通常表达CD117,显示卡哈尔细胞(Cajal cell)分化,大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变。
命名
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
性
间质瘤 、胃肠道间质瘤、胃肠起搏细胞肿瘤
胃肠间质瘤
不同部位的胃肠间质瘤,在前面冠以该部位名字,如胃胃肠间质瘤,小肠胃肠间质瘤,结肠胃肠间质瘤。
发病率
据欧美国家统计,年发病率1-2/10万,占全部肉瘤的1/5.
常见部位:胃(60-70%),小肠(20-30),结直肠(5%),食管(2-3%),少数在腹膜,肠系膜,腹膜后,胰腺
病理学诊断
1、组织形态学:
梭形细胞型(70%)
上皮样细胞型(20%)
梭形-上皮样细胞混合型(10%)
病理学诊断
2、免疫组织化学
CD117(kit 相关蛋白)阳性率94-98%
DOG1 阳性率94-96%
CD34 多数梭形细胞型中表达,上皮样细胞型中表达不一致,在小肠GIST中常为阴性。
少数非GIST肿瘤,如平滑肌瘤,恶性黑色素瘤等也有CD117或DOG1表达,需联合其他标记或基因检测。
病理学诊断:
3、基因学检测:
(1)KIT基因突变:
编码Ⅲ型酪氨酸激酶受体蛋白(CD117)
外显子(exon)突变部位:exon11(2/3), exon9(7-10%),exon13,exon17.
(2)PDGFRA(血小板源性生长因子受体a)
exon18(6%),exon12、14罕见
病理学诊断:
3、基因学检测:
(3)野生型GIST:无KIT或PDGFRA突变,约占10-15%。
也可有CD117阳性表达
可能是其他一些基因异质性疾病的 集合
对伊马替尼的反应与突变型GIST不同。
诊断思路
治疗
能够切除 手术切除 中高复发危险 术后辅助治疗
低度复发风险 随访
不能切除的局限性GIST 分子靶向治疗 手术治疗
临界可切除 (6个月) 二线化疗药物
GIST
有效 继续
不可切除 伊马替尼 增加剂量
进展
舒尼替尼
术前分子靶向治疗
意义:减小肿瘤体积,降低临床分期,
缩小手术范围,减少医源性播散
可能
适应症:1术前估计难以R0切除
2体积大(大于10cm),易出血,破裂
3、特殊部位肿瘤(胃食管结合部,十二指肠)
,易损害重要脏器
4.虽然可切除,但手术风险大
5、需进行多脏器切除
时间: 6个月 术前一周停药
手术切除
手术原则:R0切除
避免破裂或术中播散
不常规清扫淋巴,除非有转移
手术切除
手术方式
外科手术仍为首先治疗方式
腹腔镜手术:在有经验的医疗中心,注意避免肿瘤破裂播散
内镜下治疗:出血,穿孔,播散
缺乏中长期安全性研究,不作为常规推荐
原发切除GIST危险度评估
主要依据:肿瘤大小,原发部位,核分裂象及是否发生破裂等。
表一
表2
表3
原发切除GIST危险度评估
根据专家委员会建议,根据我国实际情况,以表1为主,表2和表3作为参考。
术后辅助治疗
适应症:中高危复发风险患者
剂量:中危患者:400mg/d 一年
高危患者 400mg/d 三年
发生肿瘤破裂患者适当延长时间
术后辅助治疗
伊马替尼治疗后出现进展:
1、增加剂量,国人推荐600mg/d
2、舒尼替尼 37.5mg/d
三线药物:
瑞戈非尼:美国FDA批准的三线治疗药物
术后随访
GIST术后最常见复发部位:腹膜 肝脏
随访项目:腹盆腔增强CT或MRI,必要时行pet-CT,每年一次胸部X线
低危患者:六个月一次,连续5年
中、高危患者:3个月一次,连续3年
6个月一次 ,直至5年
5年后每年一次
关于胃肠间质瘤的几个方面的问题
小胃肠间质瘤 流行病学
2006年Kawanowa等运用连续切片方法
检查100例胃癌全胃标本,发现35例(
35%)共50个镜下GIST结节
2007年,德国Agaimy等又报道,通过
尸检发现胃GIST结节,达22.5%(22/98)
多个病理研究证实,直径小于或等于
1cm的胃GIST在中老年中常见,达3-
35%
小胃肠间质瘤 定义
NCCN指南在2010年首次提出胃小GIST的处理建议,把小于2cm的胃GIST称为“very small GIST”。
根据我国2013版专家共识,
对于直径小于或等于1cm的GIST称为微 小GIST.
而把小于2cm的GIST成为小GIST.
小胃肠间质瘤 生物学行为
研究发现,几乎所有来自胃的微小或小GIST镜下未见
核异形,形态学均属良性。
Agaimy等发现49%的尸检胃微小GIST存在中央萎缩
钙化,部分病例可见单纯萎缩钙化结节,推测大部分
微小GIST萎缩缓解可能.
按中国2013指南,胃的小GIST,核分裂象《50,良性
。而对于小肠和直肠小GIST,存在低度或高度复发可
能
小胃肠间质瘤 治疗策略 共识
对于拟诊的小于2cm胃小GIST,应行超声内镜检
查,如合并内镜超声的不良因素(边缘不规则,
溃疡,强回声和异质性)应考虑手术,否则,可
间隔6-12月复查。
对于小肠或结直肠拟诊的小GIST,应积极手术切
除。
对于术中偶然发现的小GIST,无论部位,切除
小胃肠间质瘤 手术方式
局部切除是主要的方式。
关于内镜治疗,仍存在争议,NCCN没
有相关表述,我国建议在有经验的内镜
中心进行探索性治疗和研究
DOG1
在伊马替尼耐药研究中,意外地发现一种新的基因FLJ10261(TEME16A)由该基因编码的蛋白质DOG1 特异性表达于GISTs,与KIT 和PDGFRA 比较,发现DOG1 在GISTs 中的表达较KIT 高10%,具有较高的特异性。
DOG1
多项结果显示,DOG1 不仅高表达于KIT 阳性(CD117)标本, 对于那些PDGFRA 突变,KIT 阴性的标本,以及KIT 突变,但免疫组化阴性的标本同样显示出较高的阳性表达。与KIT 和PDGFRA 相比,其阳性表达更弥漫、更具有特异性。
DOG1
DOG1 在GISTs 高表达的机制,目前尚无详细报道。有学者认为DOG1 可能是一组未分类的离子运载体之一。但由于其生物学行为未明了,故其在GISTs 高表达的原因迄今仍未明确.
野生型GIST 定义
GIST中C-kit和PDGFRA基因的原发突
变位点并非随机,而是存在热点区域,
c-kit的突变位点exon11.9.13.17,
PDGFRA的位点exon18、12、14.
约10-15%的GIST不存在上述kit基因及
PDGFRA基因已知热点突变,即野生型
GIST
野生型GIST 临床表现
Carney三联征:胃GIST,功能性副神经节瘤及肺软
骨瘤
Carney-Stratakis综合征:罕见常染色体显性遗传 病
多发性胃GIST和多中心副神经节瘤
神经纤维溜病1型(NF1):常染色体显性遗传 多发
性皮肤结节、多发性皮肤色素斑、多发性虹膜棕黄色
圆形小结,部分病例合并GIST
散发性野生型GIST:单独发病 表现与突变型相似
野生型GIST 发病机制
尚不明确,因并非单一种类,其不同亚
群发病机制也不尽相同
近来发现琥珀酸脱氢酶复合物Ⅱ(SDHⅡ)编码基因
的突变或功能缺失与野生型GIST相关。
所有Carney三联征的野生型GIST都存在SDHB免疫
组化失表达
Carney-Stratakis综合征中的GIST也表现为SDH免
疫组化检测阴性
因此,这类野生型GIST也称为SDH缺乏性GIST,免
疫組化检测SDHB也成为鉴别上述类型的一个手段
野生型GIST 诊断
1、根据相应的典型综合征,与突变型GIST不同
(女性,小于40岁,多发病灶,淋巴结转移,合并其他肿瘤)
2、散发性野生型GIST,组织形态和免疫組化检测CD117,Dog1,基因检测原发位点突变排除。
野生型GIST 分子治疗
野生型GIST对伊马替尼的敏感性显著低
于11外显子突变GIST。
二线药物舒尼替尼治疗野生型GIST的获
益率要显著高于11外显子突变。
虽然目前伊马替尼不是野生型GIST术后
治疗的标准选项,但仍是备选一线治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
,必要时二线治疗
胃肠间质瘤 分子分型及实践价值
1、kit基因突变
最常见exon11,约占所有GIST2/3,
Exon9 7-10%,exon13,17相对罕见
2、PDGFRA基因突变
Exon18上点突变位点D842v是最常见的突变形式,占所有GIST6%。
Exon12、14相对罕见
3、野生型
多种基因异质性组合NF1、SDH、BRAFD等
胃肠间质瘤 分子分型及实践价值
Exon11突变患者,对于伊马替尼可获得更高的无事件生存率及总生存率
Exon9突变患者,可以从高剂量的伊马替尼治疗中获益
PDGFRA中D842v突变患者,对伊马替尼原发耐药。
胃肠间质瘤 分子分型及实践价值
胃肠间质瘤 活检原则
如果能够手术切除,可以直接切除
如果需要进行新辅助治疗,可以活检。
注意避免肿瘤破溃、出血及播散风险。
胃肠间质瘤 活检原则
谢 谢
*