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右基底节区脑出血病程记录.doc

右基底节区脑出血病程记录

张月帆
2019-02-24 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《右基底节区脑出血病程记录doc》,可适用于医药卫生领域

定远县总医院病程记录年月日:主治医师查房记录今日随李刚主治医师查房:汇报病史:患者何忠华,男,岁,因"突发左侧肢体无力半天。"而入院。有高血压病史。查体:BP:mmHg神志清楚,急性病人,推入病房,查体合作,言语欠流利,双侧瞳孔等大等圆,直径mm,对光反射灵敏,无眼震及偏盲,口角示齿右歪,伸舌稍左偏,颈软,左侧上下肢肌力级,肌张力较右侧减低,右侧肢体肌力级,肌张力正常,左侧偏身感觉减退,右腱反射(),左侧腱反射(),左侧巴氏征(),右侧巴氏征(),双克布氏征()。辅助检查:我院CCT提示:右侧基底节区出血。左侧基底节区脑梗死。今日患者病情未进展加重,无头痛、呕吐等不适主诉,饮食睡眠等一般情况良好。李主治查房后指出:患者突发局灶神经功能缺损症状为,提示患者为急性脑血管病。其定位定性诊断分析如下:定位诊断:患者有左侧中枢性舌面瘫,则损伤为右侧皮质延髓束,左肢体中枢性偏瘫,则损伤为右侧皮质脊髓束,综合以上定位应在右侧大脑半球基底节区。定性诊断:患者活动状态下急性起病,伴意识障碍,颅内高压症状及血压显著升高,结合头颅CT显示高密度病灶,则定性为出血性性脑血管病。结合定位定性诊断,考虑为脑出血(右侧基底节区)。结合其高血压病史,血压水平,入院诊断为:脑出血高血压病(级极高危)。脑出血的治疗原则为:挽救生命,减少神经功能残疾,降低复发率。包括内科和外科治疗。内科治疗措施包括:一般措施(安静卧床,重症严密观察生命体征瞳孔和意识变化,保持呼吸道通畅吸氧,加强护理,保持肢体功能位等)血压处理合理降压(舒张压约mmHg)控制血管源性脑水肿,脑出血h水肿达高峰,维持~d或更长时间消退止血,高血压性脑出血发生再出血不常见,早期(<h)可给予抗纤溶药:氨基已酸止血环酸,立止血等。维持营养水电解质平衡,日液体输入量=尿量ml,防止低钠血症,以免加重脑水肿。并发症防治:包括感染,应激性溃疡,稀释性低钠血症,脑耗盐综合征,痫性发作,中枢性高热,下肢深静脉血栓形成等并发症。外科治疗挽救重症患者生命和促进神经功能恢复,手术宜发病~h内进行,预后与术前意识水平有关,昏迷患者通常手术效果不佳。手术适应证有:①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征,如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等。②小脑半球血肿量≥ml或蚓部>ml,血肿破入第四脑第页定远县总医院病程记录室脑池受压消失,脑干受压急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM所致占位效应明显者。该患者无明确手术指征,主要给予内科保守治疗。今治疗上给予保留导尿,并加用菌必治防治感染治疗。余治疗不变。继观。医生签名:年月日:副主任医师查房记录今日随科主任葛连云副主任医师查房:患者,王道启,男,岁,右利手,"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。"入院后第三天。今患者症状平稳,无头痛,呕吐等症状,饮食睡眠等一般情况良好。查体:BP:mmHg神志清楚,推入病室,被动平卧体位,急性病容,不完全Broca失语,口角左歪,伸舌右偏,,心肺听诊正常,腹部无明显压痛。右上下肢肌力级,右上下肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射()。Babinski:左侧()右侧()。今复查CT示血肿未见明显扩大。心电图,肝肾功能,血糖血脂,电解质,大小便常规,血常规等检查均正常。葛主任查房后指出:根据患者病史,体征及CCT等相关检查,目前明确为脑出血,该病主要与以下疾病相鉴别:脑梗死:①好发于岁以上老年人。②多在静息状态下或睡眠中急性起病,起病较脑出血较缓,进展更较慢。③除局灶神经功能缺损症状外,多不伴颅内高压症状和血压显著升高。④头颅CT提示低密度梗死病灶。脑栓塞:起病急骤,局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有栓子来源的基础疾病如心源性(心房纤颤,风湿性心脏病,冠心病等),非心源性(颅内外动脉粥样硬化斑块脱落,空气,脂肪粒等)。大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见。蛛网膜下腔出血:①发病年龄,粟粒样动脉瘤多发于岁,动静脉畸形青少年多见,粟粒样动脉瘤、动静脉畸形。②起病更急骤,数分钟症状达到高峰。③一般无局灶神经功能缺损症状,血压正常或偏高,头痛极常见,且剧烈,重症患者出现一过性昏迷,脑膜刺激征阳性,眼底可见玻璃体膜下片块状出血④头部CT显示脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征。脑脊液检查为均匀一致血性。颅内占位病变:颅内肿瘤,硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象易于脑出血相混淆,须提高警惕,CT或MRI检查有助诊断。今治疗不变,继观。定远县总医院病程记录医师签名:年月日:今日查房,患者头痛加重,偶有烦躁,有恶心,无发热,呕吐,抽搐等,饮食欠佳,睡眠可,保留导尿在位畅通,大便未解。查体:BP:mmHg神志清楚,推入病室,被动平卧体位,急性病容,不完全Broca失语,口角左歪,伸舌右偏,心肺听诊正常,右上腹部压痛()。右上下肢肌力级,右上下肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射()。Babinski:左侧()右侧()。目前患者处于脑水肿高峰期,进食欠佳,故治疗上加用甘露醇脱水降颅压,脂维他支链氨基酸营养支持治疗。余治疗不变,继观。医生签名:年月日:今日查房,患者仍有烦躁不安,神志嗜睡,仍诉头痛,无呕吐,发热,抽搐等,纳差,夜间睡眠欠佳,保留导尿在位畅通,大便仍未解。目前患者病情略有进展,目前为脑水肿高峰期,考虑可能为脑水肿加重有关吗,治疗上给予改甘露醇为Qh,加强脱水降颅压治疗,并联合使用托拉噻米利尿脱水治疗,患者纳差,给予脂肪乳营养支持治疗。余治疗上暂不变,继观。医师签名:年月日:患者今出现反复呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样液体,呈非喷射样,且伴有意识嗜睡,给予复查CCT示血肿较前吸收,脑水肿不重。查体发现右上腹压痛明显,墨菲氏症()。考虑为胆囊炎可能。给予行肝胆胰脾B超示:胆囊炎,胆结石,胆汁沉积。治疗上加用左氧氟沙星联合先友加强抗感染治疗,调节脱水剂为甘露醇Qh联合白蛋白脱水降颅压治疗。继观。医师签名:年月日:定远县总医院病程记录患者意识好转,精神欠佳,未再呕吐。饮食仍欠佳,诉有明显头痛,为前额部胀痛,且略烦躁,故给予芬利镇痛抗炎治疗。饮食欠佳,夜间睡眠欠佳,保留导尿畅通,大便尚通畅,查体:BP:mmHg神志清楚,急性病容,精神欠佳,言语尚清,口角左歪,伸舌右偏,心肺听诊正常,右上腹压痛(),墨菲氏症可疑。右上下肢肌力级,右上下肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射()。Babinski:左侧()右侧()。嘱患者家属加强为患者功能康复训练,继观。医师签名:年月日:主治医师查房今日随李刚主治医师查房:患者,王道启,男,岁,"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。"而入院。目前病情平稳好转,头痛好转,无发热,呕吐,抽搐等,仍有纳差,夜间睡眠可,保留导尿在位畅通。查体:BP:mmHg神志清楚,急性病容,精神欠佳,言语尚清,口角左歪,伸舌右偏,心肺听诊正常,右上腹压痛可疑,墨菲氏症可疑。右上下肢肌力级,右上下肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射()。Babinski:左侧()右侧()。李主治查房后指出:患者目前处于脑水肿消退期,治疗重点仍是防止再出血为主,同时防止并发症,脱水降颅压等治疗,目前血压较高,加重再出血风险,故治疗上加用氨氯地平坎地沙坦联合降压治疗,患者神经功能缺损严重,治疗上加用韦思平营养脑细胞,促进神经功能恢复治疗,并嘱加强肢体功能康复训练。余治疗继续止血镇静防止再出血,脱水降颅压防止脑疝形成,抑酸护胃防止应激性溃疡,防治感染,补液维持水电解质平衡,对症支持等治疗。继观医生签名:年月日:副主任医师查房记录今日随科主任葛连云副主任医师查房:患者,王道启,男,岁,"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。"而入院后周,今患者症状平稳,头痛好转,右侧肢体肌力略好转,言语清晰,无发热,无抽搐,无呕吐等症状,饮食睡眠等一般情况良好。查体:BP:mmHg神志清楚,急性病容,精神欠佳,言语尚清,口角左歪,伸舌右偏,心肺听诊正常,腹部无压痛。右上下肢肌力级,右上下定远县总医院病程记录肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射()。Babinski:左侧()右侧()。葛主任查房后指出:患者脑出血诊断明确,引起脑出血的原因包括:脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性转移性肿瘤梗死后脑出血抗凝和溶栓治疗。该患者为高龄患者,有高血压病史,入院后血压明显升高,出血部位在基底节区,为高血压性脑出血好发部位,故其脑出血病因考虑为脑动脉硬化合并高血压,血压骤然波动引起,目前发病周多,血肿减少,水肿减轻,治疗上主要以促进神经功能恢复为主,嘱加强神经功能康复训练。同时防治并发症,防止再出血等。患者有上感症状,考虑为病毒感染引起,加用病毒唑抗病毒治疗。治疗不变,继观。医师签名:年月日:今日查房,患者无头痛,发热,咳嗽,呕吐等不适主诉,饮食睡眠等一般情况可,保留导尿在位畅通,大便尚通畅。查体同前。目前患者处于脑出血恢复期,治疗重点为促进神经功能恢复为主,治疗上加用小牛血清营养脑细胞,纳洛酮脑保护,CDP改善脑细胞膜代谢治疗,并今停用蛇毒血凝酶。。目前无明显颅内高压症状,治疗上已予减少脱水治疗,目前已停用甘露醇及白蛋白。复查CCT示血肿吸收减少,复查血生化提示均正常,余治疗不变,继观。医师签名:年月日:主治医师查房今日随李刚主治医师查房:患者,王道启,男,岁,"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。"而入院后两周。病情平稳好转,无发热,头痛,呕吐等,饮食睡眠等一般情况良好。查体:BP:mmHg神志清楚,急性病容,精神欠佳,言语尚清,口角稍左歪,伸舌居中,心肺听诊正常,腹部无压痛。右上下肢肌力级,右上下肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射()。Babinski:左侧()右侧()。李主治查房后指出:患者目前处于脑出血血肿吸收期,复查CCT见血肿明显缩小,定远县总医院病程记录复查电解质肾功能等均正常,患者目前血肿吸收好转,无颅内高压,及严重并发症,病情平稳好转,治疗上主要给予改甘油果糖为一天一次。并加强功能恢复训练,改善预后。继观医生签名:年月日:今日查房:患者病情平稳好转,无发热,头痛,呕吐等,饮食睡眠等一般情况良好。查体:BP:mmHg神志清楚,急性病容,精神欠佳,言语清晰,口角不歪,伸舌居中,心肺听诊正常,腹部无压痛。右上下肢肌力级,右上下肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射()。Babinski:左侧()右侧()。今予查电解质,血糖,肾功能,以观察内环境情况。继观医生签名:年月日:主治医师查房今日随李刚主治医师查房:患者,王道启,男,岁,"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。"而入院后两周。病情平稳好转,无发热,头痛,呕吐等,饮食睡眠等一般情况良好。查体:BP:mmHg神志清楚,急性病容,精神欠佳,言语尚清,口角稍左歪,伸舌居中,心肺听诊正常,腹部无压痛。右上下肢肌力级,右上下肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射()。Babinski:左侧()右侧()。李主治查房后指出:患者目前处于脑出血血肿吸收期,复查CCT见血肿明显缩小,复查电解质肾功能等均正常,患者目前血肿吸收好转,无颅内高压,及严重并发症,病情平稳好转,治疗上主要给予改甘油果糖为一天一次。并加强功能恢复训练,改善预后。今停用停用奥美拉唑,改用雷贝拉唑抑酸护胃治疗。并停用蛇毒血凝酶。继观医生签名:年月日:出院小结患者,患者,王道启,男,岁,右利手,"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。"而入院。患者入院后给予完善相关检查,诊断明确为脑出血高血压病(级极高危),入院后给予止血镇静防止再出血,脱水降颅压防止脑疝形成,抑酸护胃防止应激性溃疡,防治感染,补液维持水电解质平定远县总医院病程记录衡,对症支持等治疗。肝肾功能,血糖血脂,三大常规,心电图等检查均正常,多次复查CC示血肿逐步吸收好转。目前患者病情好转,予以出院。嘱出院后:低盐低脂饮食,注意休息,适量活动按时用药。监测血压变化。定期查血糖血脂(半年一次)。我科随诊。医生签名:

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