2010年中国2型糖尿病防治指南解读

CHINESE COMMUNITY DOCTORS 图 1 2010 版指南 2 型糖尿病治疗路径图 2007 版中国 2 型糖尿病 指南 (以下简称为 “2007 版指 南”) 在降糖治疗方面，将 2 型糖尿病患者分为两类，即超 重及肥胖患者和正常体重者。 指南中建议：对于超重及肥胖 的患者，在合理饮食、运动以及 控制体重的基础上，直接加用 二甲双胍，如果 3个月后血糖 不达标，则使用≥2种降糖药物 联用；如 3个月后血糖仍不达 标，则考虑加用胰岛素治疗。 对于正常体重的 2 型糖尿病 患者，在合理饮食、运动及控 制体重的基础上，选用二甲双 胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格 列奈类、α- 糖苷酶抑制剂降 糖药物中的 1种，如 3个月后 血糖不达标，则尽早加用胰岛 素治疗。 2010 版中国 2 型糖尿病 指南 (以下简称为 “2010 版指 南”) 在降糖治疗方面，强调 生活方式干预是 2型糖尿病的 基础治疗措施，应该贯穿于糖 尿病治疗的始终。如果单纯生 活方式不能使血糖控制达标， 应开始药物治疗。药物治疗按 照时间顺序依次分为一线至四 线药物，每一线药物又分为主 要治疗途径和备选治疗途径 (图 1)。降糖药物的选择上，不 再将 2 型糖尿病患者分类，而 是认为二甲双胍是所有 2型糖 尿病患者治疗的首选。如果没 有二甲双胍的禁忌证，该药物 应该一直保留在糖尿病的治疗 方案中。不适合二甲双胍治疗 者，可选择胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂。如单独使用二 甲双胍治疗血糖控制仍不达 标，则可加用胰岛素促分泌剂 或糖苷酶抑制剂(二线治疗)。不 适合使用胰岛素促分泌剂者或 糖苷酶抑制剂者可选用噻唑烷 二酮类药物或 DPP- IV 抑制 剂。不适合二甲双胍者可采用 其他口服药物间的联合治疗。 2种口服药物联合治疗控制血 糖不达标者可加用胰岛素治疗 (1次 / 日基础胰岛素或 1~2次 / 日预混胰岛素)或采用 3种口 服 药 物 间 的 联 合 治 疗 。 GLP- 1 受体激动剂也可以被 用于三线治疗。 如基础胰岛 素或预混胰岛素与口服药物联 合治疗控制血糖不达标，则应 将治疗方案调整为多次胰岛素 治疗 (基础胰岛素加餐时胰岛 素或 3次 / 日预混胰岛素类似 物)。多次胰岛素治疗时应停 用胰岛素促分泌剂(图 1)。 2010年中国 2型糖尿病防治指南解读 ▲100730中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科 卫生部内分泌重点实验室 许岭翎 2010年 11月在苏州举行的 中华医学会糖尿病分会上，公布 了最新的中国 2型糖尿病防治指 南讨论稿，在新版指南中，将以往 2型糖尿病的控制目标进行了调 整(表 1)。可以看出，新版指南血 糖控制目标的范围较宽。 糖尿病控制与并发症试验 (DCCT) 以及英国前瞻性糖尿病 研究(UKPDS)均提示强化血糖控 制可以明显降低并发症发生的风 险。分析发现，血糖控制(以 HbA1c 表示) 与并发症的发生风险呈对 数性关系，该相关性延伸到正常 HbA1c水平(＜6%)，没有下限，即 预防糖尿病微血管并发症 HbA1c 控制得越低越好。DCCT 后续 9 年随访研究发现，与常规治疗组 相比，接受强化控制血糖的患者 心血管疾病(CVD)相关终点的发 生风险降低 42%(P=0.02)，非致死 性心肌梗死(MI)、卒中及心血管 死亡的发病风险降低 57%(P=0.02)。 而 UKPDS的流行病学研究也发 现，HbA1c每降低 1%，CVD 发生 率降低 18%。基于这两个大型的 循证医学研究以及其他一些稍小 规模的临床研究结果，不少组织 制定了 HbA1c控制目标，如美国 糖尿病协会推荐糖尿病成人的 HbA1c控制目标为＜7%；而国际 糖尿病联盟推荐的控制目标 为＜6.5%。 近年来，一系列有关强化降 糖治疗是否可降低糖尿病并发症 尤其是大血管并发症的研究结果 先后出炉，其中最著名的是 AD- VANCE、VADT 以及 ACCORD 3项研究，然而令人遗憾的是，这 3项研究均未显示出强化降糖治 疗具有降低心血管事件发生率的 效果，尤其是 ACCORD研究更 由于强化降糖组心血管事件增加 而提前终止。回顾这三大研究， ACCORD研究和 VADT 研究均 将强化降糖组的 HbA1c目标值定 于＜6.0% ，ADVANCE 研究定 于＜6.5%。进一步分析发现， ACCORD 研究中，强化降糖组 血糖下降过快(4个月内 HbA1c下 降 1.4%)，更多使用胰岛素及多种 药物联合治疗使部分患者体重 增加明显以及更多的低血糖事 件可能是导致其心血管事件增 加的原因。 这 3项研究的受试者均具有 长期的糖尿病病史，合并 CVD 或有多种 CVD 的危险因素，提 示患者已经存在动脉粥样硬化。3 项研究的亚组分析提示，对于病 程短、入组 HbA1c较低、合并或未 合并 CVD 的糖尿病患者，可以 从强化血糖控制中获得明显 CVD益处。 血糖控制篇 降糖药物篇 表 1 与 2007 版中国 2 型糖尿病防治指南血糖控制目标的比较 2007 版 2010 版 空腹血糖目标值 4. 4～6. 1 mmol / L 3. 9～7. 2 mmol / L 非空腹血糖目标值 4. 4～8. 0 mmol / L ＜10. 0 mmol / L HbA1C目标值 ＜6. 5% ＜7. 0% 指南·规范 栏目编辑：王忆卓 电话：( 010) 58302828- 6867 美编：余银宝 2011年 2月 18日 新诊断的糖尿病患者，早期强化血糖控制，可以得到 长期的获益；而对于糖尿病病史较长，已出现心脑血管并 发症或合并多种危险因素的患者，降糖应以稳妥为主，尽 量保持平稳降糖，避免低血糖反应所造成的不良影响更重 要。2010年版的指南指出，在一般情况下，HbA1c的控制目 标应＜7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命 较长、没有并发症、未合并心血管疾病的 2型糖尿病患者 在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c水平尽可能接近正 常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较 短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者血糖 控制目标宜适当放宽。但是应该避免因过度放宽控制 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整 中，可将 HbA1c≥7%作为 2型糖尿病启动临床治疗或需要 调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据自我血糖 监测( SMBG)的结果以及 HbA1c水平综合判断。 由此可见，降糖治疗目标宜个体化，降糖速度不宜过 快。降糖药物的选择上，既要注意患者使用后降糖幅度不 宜过大，也要注意其可能出现的不良反应。用药前全面评 估患者的自身情况，用药后注意监测血糖，及时调整治疗 方案。 专家解读 对比这两版的指南，不难看出，2010版指南更加强调了二甲 双胍这一降糖药物的地位。2型糖尿病的发病机制主要包括胰岛 素抵抗和胰岛素分泌不足。而双胍类药物的主要药理作用是通过 减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。临床 试验显示，二甲双胍可以使 HbA1c下降 1%～2%并可使体重下降。在 UKPDS试验二甲双胍还被显示可减少肥胖 2型糖尿病患者心血管 事件和死亡。UKPDS的 10年随访研究还证实，二甲双胍治疗显示 出其心血管保护具有后续效应。其他一些大型循证医学研究亦均 证实了二甲双胍的心血管保护作用。如 HOME研究表明，二甲双胍 联合强化胰岛素治疗可以在不增加低血糖发生和体重的前提下， 全面控制血糖，同时改善血脂谱和血管内皮功能。2007年的数据 显示，二甲双胍联合胰岛素治疗可使大血管并发症风险进一步降 低 30%。本次 2010版指南之所以取消超重肥胖患者与正常体重 患者的降糖药物选择各自有别的问题，主要考虑到无论是哪类体 重的患者，心血管病变都是其主要风险。且从二甲双胍降糖的疗 效来看，并没有证据支持其只对肥胖超重患者有效。 噻唑烷二酮类药物由原来的一线降糖药物退至二线备选及 三线药物。噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用 的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要 有罗格列酮和吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以 使 HbA1c下降 1%～1. 5%。噻唑烷二酮类药物的常见不良反应有体 重增加和水肿，这种不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明 显。另外，噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相 关。在有心衰(纽约心衰分级Ⅱ以上)的患者、有活动性肝病或转 氨酶增高超过正常上限 2. 5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨 折病史的患者中应禁用本类药物。由于 2型糖尿病患者合并脂肪 肝肝酶升高者、老年 2型糖尿病患者合并骨质疏松者人数较多， 这类药物的使用在患者选择上受到一定的限制。另外，近几年来， 罗格列酮的安全性问题存在很多争议，其使用在我国也受到了较 严格的限制。2010版指南建议，对于未使用过罗格列酮及其复方 制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖 药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其 复方制剂。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血 管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。 增加了二肽基酶 - I V抑制剂( DPP- IV抑制剂)和 GLP- 1受体 激动剂两类降糖药物。这两类降糖药物均为近几年来在我国新上 市的降糖药物，因上市时间较短，缺乏足够循证医学证据，且价格 较高，故 2010版指南中将其列为备选药物或三线药物。 相比 2007版指南中建议尽早使用胰岛素治疗的观点，2010 版指南在胰岛素起始治疗的时机选择上，建议在生活方式和口服 降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可 开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服 药物联合治疗后 HbA1c仍＞7. 0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 综上所述，2010年版指南在降糖药物的选择上，强调了二甲 双胍的核心作用，推荐其为 2型糖尿病治疗的主要途径中惟一的 起始用药，并贯穿治疗全程；在降糖治疗的途径上更加细化，一至 四线药物治疗分为主要治疗途径和备选治疗途径两种；噻唑烷二 酮类药物和胰岛素的使用时机作了一定的更改；增加了两类新上 市的降糖药物使用指导。 专家解读 生活方式干预 生 活 方 式 干 预 二甲双胍 胰岛素促分泌剂或 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或 DPP-IV 抑制剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂 基础胰岛素或 预混胰岛素 胰岛素促分泌剂或 α-糖苷酶抑 制剂或噻唑烷二酮类药物 或 DPP-IV 抑制剂 GLP-1受体激动剂 基础胰岛素+餐时胰 岛素或 3 次/日预混 胰岛素类药物 基础胰岛素或预混胰岛素 9版