药物相互作用临床用药案例分析（二）

中国执业药师 药物相互作用临床用药案例 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 (二) 赵志刚 刘腾 (首都医科大学附属北京天坛医院药剂科，北京 100050) 为了方便广大执业药师进行继续教育学习， 中国执业药师 杂志特意为订阅本刊的执业药师开辟 了“CE 课堂”这个栏目，每期刊登与执业药师执业活动密切相关的继续教育的文章，每篇文章末尾将附上相应的 测 试题 中考模拟试题doc幼小衔接 数学试题 下载云南高中历年会考数学试题下载N4真题下载党史题库下载 ，以期刊答题的形式授予执业药师继续教育自修学分。请参与答题的执业药师在认真学习 “CE课 堂”的内容后，将答案寄回本刊编辑部。根据 执业药师继续教育管理暂行 办法 鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载企业年金办法下载企业年金办法下载 的规定，考核合格者， 将授予全国有效的执业药师继续教育自修学分 (每题 0．1～0．5学分，全年最高记5学分)和学分证明。 本期的自修课程为 《药物相互作用临床用药案例分析 ，全文分期连载，测试题-?lj登在文章结尾处， 请清楚回答后寄回本刊编辑部，合格者将授予继续教育自修学分。 学习目的 ：通过临床 用药案例 分 析 ，熟悉药 物的相 互作 用及其 发生机理。 3 格列本脲和苯扎贝特合用致低血糖反应 3．1 基本情况 与过程 病 例 1： 患者：×××，80岁，男性，患 2型糖尿病 (T2DM)。发病 7年，服用格列本脲 2．5 mg／d，空腹时血糖 150 mg／dL左右， 48 HbAlc，6．9％ ～ 7．3％。没有肝功能障碍 ，血清肌 酐 1．4 mg／dL。为治疗 Ⅱ 型高脂血症 ，开始给予苯扎贝特 400 mg／d，数目后上午 10～ l1时，出现心悸，冷汗，强烈的空腹 感，进食后 ，这种低血糖症状得到改善。于是，把格列本脲减 为 1．25 mg／d，但因仍有时出现低血糖症状，把格列本脲换 为甲苯磺丁脲。此后，低血糖症状消失，空腹时血糖 130～ 150 mg／dL(7．2～8．3 mmol／L)左右，HbA．C 6．4％～ 6．6％，糖 尿病得到良好的控制。 病例 2： 患者：×x×，75岁，女性，患 T2DM，高血压。66岁时诊 断为 T2DM，68岁时开始服用格列本脲 2．5 mg／d，但因血糖 控制效果不好，73岁时，格列本脲 用量为 5 mg／d，然后又 增加到 6．5 mg／d。增加用药量后，空腹时血糖 15O～ 200 mg，dL(8．3～ 11．1mmol／L)，HbAlC 6．8％ ～ 7．9％，肾功能低 ▲ 墨l m ∞ a n S @ 2 2 0 a m B 学 药 床 占 与 理 管 的 学 药 院 医 向 、 万 究 研 师 药 任 、 王 男 刚 恙 赵 介 简 者 作 下 (血清肌酐 1．9 mg／dL，167．9 mmol／L)，考虑为肾硬化症。 为了治疗 II 型高脂血症，给予普伐他汀 10 mg／d，效果 不太好，把普伐他汀换为苯扎贝特 400 mg／d。约 1周后，早 晨空腹时和晚饭前有强烈的空腹感和冷汗，把格列本脲从 6．5 mg／d减为 2．5 mg／d。此后 ，低血糖症状消失，空腹时血 糖 l00～ 150 mg／dL (5．55～ 8．3mmol／L)，HbA，C 5．4％ ～ 6．0％，血糖控制 向好的方向转归。 病例 3： 患者：×××，80岁，女性，忠 T2DM。15年前诊断为 T2DM 及并发症 ，血清肌酐 70．7 mmol／L(0．8 mg／dL)，肝功 能正常 。给予格列本脲 10 mg／d， 腹时血糖 200 mg／dL (11．1 mmol／L)，HbA，C 8％，血糖控制效果不好。 为了治疗 II 型高脂血症 (总胆 固醇 7．29 mmol／L，282 mg／dL，中性脂肪 150 mg／dL)，开始给 予苯扎 贝特 ，但低血 糖频繁发作。格列本脲减量，低血糖症状消火。 此后，降血糖药物全部停止服用 ，空腹 时血糖 100 mg／dL(5．55 mmol／L)，HbA，C 5．2％ ～ 6．I％，血糖控制效果 很好 。 3．2 原 因分析 口服 降血糖药物可与很多药物发生相互作用，有增强 作用，也有减弱作用 。 苯扎贝特的蛋白结合率为 94％ ～ 96％，大部分与 白蛋 白结合。上述案例中，由于格列本脲和苯扎贝特联合应用， 结合型格列本脲和苯扎贝特之间产 生蛋 白结合的置换反 应，结果 导致游离型格列本脲的血药浓度升高，其降血糖 作用增强。也可能存在与苯扎贝特的自身降血糖作用相加 的可能性，但详细机制并不清楚。 另一方面，已知格列本脲的代谢与 CYP2C9有关，和苯 扎贝特的相互作用的机制，很难考虑存在代谢方面的竞争 抑制。 3-3 药 师提 示 3．3．1 近年来，伴随着生活方式的改变 ，糖尿病患者增加 。 因为糖尿病是一种慢性疾病，和其他疾病并发的时候很 多，随之而来的是各种药物合并应用的机会大增。口服降 血糖药物可与很多药物引起相互作用，有增强作用也有减 弱作用 ( 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 3)。作用增强的话，血糖会过度下降而导致低血 糖症状的出现，而作用减弱时，血糖得不到很好的控制。由 于药物相互作用导致的低血糖，在老年、肝肾功能低下、营 养不良等患者中特别容易发生 ，要给予十分的注意。 3．3．2 固醇酸类高脂血症治疗药苯扎 贝特 ，因为有抑制中 性脂肪上升的作用 ，对血中甘油三酯水平高的糖尿病患者 Ju1．2010，VO1．7 NO．7 表 3 与 磺脲 类 口服 降血糖药 物发 生相互 作用 的药 物 胰岛素 体内胰岛素量增加 双胍类药物 抑制肝脏合成新的糖原，抑制葡萄 糖在肠道的吸收 改善胰岛素抵抗性药物 胰岛素的作用加强 仪一葡萄糖苷酶抑制剂 糖吸收抑制 丙磺舒，别嘌岭醇 抑制肾小管分泌 香豆类抗凝药，氯霉素 抑制肝代谢 水杨酸 促进从血浆蛋白的游离置换 磺胺类、贝特类、保泰松 促进从血浆蛋白的游离置换、抑制 肾小管分泌、抑制肝代谢 B受体阻断药 抑制儿茶酚胺的肝糖元分解 (单胺)氧化酶抑制剂 促进胰岛素分泌，抑制新糖原产生 胍乙啶 组织儿茶酚胺枯竭 三唑类抗真菌药 促进从血浆蛋白的游离置换、抑制 肝代谢 肾上腺皮质激素 促进肝脏新糖原生成 甲状腺激素 增进葡萄糖在肠道的吸收、促进胰 高血糖素的分泌、增强儿茶酚胺的 作用、促进肝脏新糖原生成 卵巢激素、吡拉莫南 机制不明 利尿药 抑制胰岛素的分泌、降低末梢胰岛 素感受性 异烟肼 因抑制糖质代谢而升高血糖、糖耐 量异常 利福平 促进肝代谢 烟酸类 抑制葡萄糖在肝脏的同化 吩噻嗪类药物 抑制胰岛素的游离，游离肾上腺素 苯妥英 抑制胰岛素的分泌 的治疗非常有用。而且苯扎贝特因其能降低 自体血糖 ，对 血糖控制的改善也很有用。 固醇酸类药物和其他药物相互作用的机制：①由于固 醇酸类药物的血浆蛋白(主要是向蛋 白)结合牢高，可与其 他和血浆蛋白结合的药物引起置换反应。结果导致其他药 物的血中游离性药物浓度上升，药效或不 良反应增加。② 由于固醇酸类药物经由肝脏药物代谢酶 CYP3A4代谢，与 其他经由同种代谢酶代谢的药物会产生竞争性抑制，从而 49 中国执业药师 引起血中药物浓度上升。 已报道的与苯扎贝特存在相互作用的药物列表如表4。 表 4与苯 扎贝特 合用发生 相互作用 的药物 华法林 凝血时间延长 磺脲类降血糖药 低血糖症状 H1ⅥG．CoA还原酶抑 制剂 CPK上升、肌血球素 尿、横纹肌溶解症 竞争抑制与蛋白质 的结合 竞争抑制与蛋白质 的结合 机制不明 3．3．3 非胰岛素依赖型糖尿病患者常服用磺脲类 口服降 血糖药物，如果这些患者再患有高甘油三酯血症，合并服 用苯扎贝特的机会就会大增。苯扎 贝特的降血糖作用很 弱，与苯扎贝特联合用药，即使血糖下降，但不 良反应的认 定较难，开始出现低血糖症状就一定要引起注意。 格列本脲和苯扎贝特联合应用的时候，尽管对糖尿病 控制效果不好的患者而言，转为低血糖的可能性较小，但 对糖尿病 己得到 良好控制的患者来说，应该考虑诱发低血 糖的可能性，苯扎贝特应从小量开始给药，密切观察血糖 的变化。 再者，老年糖尿病患者对低血糖症状 自我感觉较差，加 之有时会并发自律神经功能障碍，此时从低血糖恢复起来 比较慢，可发生严重的不良反应。因此，这些患者合并服用 苯扎贝特的时候更应该特别注意。 3．3．4 考虑低血糖时，应饮用 白糖或含糖饮料，与医生联 系，或到医院就诊，接受诊治。 4 喹诺酮类与非甾体抗炎药 (NSAIDs)合 用致严重不良反应 4．1 基本 情况与过程 病例 1：依诺沙星和芬布芬的合并使用 患者：X x x，39岁，女性。妊娠第 5周，行宫内刮除术 后第 4天开始出现发烧、两侧颈部淋巴结肿大，给予依诺 沙星 (600 mg／d)和 (芬布芬 600 mg／d)，治疗开始第 2天晚 饭后，出现眩晕和心悸。就寝后，出现全身痉挛，对呼唤没 有反应。急救车运送途中，出现第 2次痉挛发作，到达医院 50 后，出现第 3次痉挛发作 (强直、间歇性)。发作持续 3O秒， 随后进入半 昏迷状态。静注地西泮、肌注苯巴比妥钠，痉挛 消失。 病例 2：环丙沙 星和酮洛 芬的合并使 用 患者：x×x，23岁，男性。因感 冒，医生给予环丙沙星 (400 mg／d)和酮洛芬 (100 mg／d)治疗。第 2次服药后 6小 时，出现面色不好，对家人呼唤没有反应，急救车往医院运 送 。入院时，眼球上翻，认为是强直性痉挛，随后意识消 失。入院后 3小时，对呼唤产生反应，睁眼。次 日，意识水 平正常 。 病 例 3：诺 氟沙星和芬 布芬的合 并使用 患者：xxx，61岁，女性 。患有外痔，6月23日接受外 痔手术后服用诺氟沙星 (300 meCd~和芬布芬(600 rag／d)等 口服药，病情平稳。6月 25日晚 8时 40分，在家中突然出 现全身性强直性阵挛发作。发作持续 5分钟后，自然消失， 但意识消失没有恢复，用急救车送到医院。入院时，用 JCS300维持 自主呼吸。因再次发作痉挛，静脉注射地西泮 10 mg，进行气管内插管、呼吸机管理，收入 ICU，意识很快 恢复。 病例 4：氧氟 沙星和吡 罗昔 康的合并 使用 患者：×xx，32岁，女性，患扁桃腺炎和关节痛。l1月 l5日下午 2点，服用氧氟沙星 (200 mg，po，bid)治疗扁桃 腺炎，吡罗昔康治疗关节炎。下午 2点半，出现全身发热感 和四肢发麻，下午 3点时，全身性强直性阵挛发作。发作持 续 5分钟后，发作间隔约 lO分钟，因反复出现到附近诊所 就诊。但发作一直不能消失，用急救车送到医院。入院时， 虽然出现全身痉挛，但尚有意识，对呼唤可以作出正确的应 答。静脉注射地西泮 10 mg，痉挛消失。收入 ICU后，再次发 作，静脉注射地西泮后，痉挛消失，此后未再发作。 4．2 原 因分析 喹诺酮类抗菌药物有诱发痉挛作用。单独给予喹诺酮 类抗菌药物，出现痉挛发作的病例大多为有肾功能异常的 患者或大量服用该类药物的患者。研究表明，喹诺酮类抗 菌药物抑制 ．氨基丁酸(GABA)及其受体。这种抑制作用 参与了喹诺酮类抗菌药物的诱发痉挛作用。突触前神经元 释放的GABA与突触后神经元的 GABA受体结合后，结果 导致 Cl—通道开放 ，C1一内流增加。因此，发生抑制性突触 后电位，引起 突触后膜超极化 ，中枢神经系统受到抑制。 这种干预 GABA受体的刺激虽然抑制中枢神经系统，喹 诺酮类抗菌药物因其抑制 GABA与 GABAA 的结合 ，解 除了GABA引起的抑制作用 ，使中枢神经系统兴奋，容易 诱发痉挛。 NSAIDs增强喹诺酮类抗菌药物对 GABA受体的抑制 作用。芬布芬的活性代谢产物 4一联苯醋酸，自身并不影响 GABA受体，但可以增强新一 代喹诺酮类抗菌药物对 GABA 与 GABA受体的结合的抑制作用，使痉挛的诱发更加容 易。此外，吲哚美辛、萘普生等也有 4一联苯醋酸同样的作 用 ，可以增强新喹诺酮类抗菌药物对 GABA受体的作用。 但 NSAIDs增强喹诺酮类抗菌药物对 GABA受体的抑制作 用的机制尚不清楚。 另一方面，NSAIDs与喹诺酮类抗菌药物合并使用，可 使脑内和脑脊液内的喹诺酮类抗菌药物浓度上升。 4．3 药师 提示 4．3．1 避 免 合并 使用 喹诺 酮 类抗菌 药 与 NSAIDs 苯 乙酸 或丙酸类的 NSAIDs不主张与所有喹诺酮类抗菌药合并使 用，有必要合并使用时，应选用那些基本上没有中枢兴奋 作用或不容易受 NSAIDs影响的喹诺酮类抗菌药，如托氟 沙星、司帕沙星等药物。某些喹诺酮类抗菌药与苯乙酸或 丙酸类的NSAIDs合并使用时出现相互作用病例较多，但与 这些以外的NSAIDs(吲哚乙酸类等)合并使用时，也发现可 以增强喹诺酮类抗菌药物对 GABA受体的抑制作用，动物模 型也发现有痉挛诱发的出现，合并使用时要十分注意。 Ju1．2010，VO1．7 No．7 4-3．2 要十分清楚患者的病情 喹诺酮类抗菌药大多经 肾脏排泄，有肾病的患者 ，血中药物浓度上升，可能诱发痉 挛。对这些患者，有必要减量服药或延长给药间隔。此外 ， 对有痉挛既往史的患者用药时要十分注意。 4．3．3 喹诺酮类抗菌药诱发痉挛时的处置 目前还没有 针对喹诺酮类抗菌药诱发的痉挛的治疗药物。作为一 般处 置，首先保证呼吸道通畅和开辟静脉通道，然后，静脉注射 地西泮、巴比妥类等。 4-3．4 对给予患者喹诺酮类抗茵药时进行用药指导 ①正 在服用喹诺酮类抗菌药时，不要合并应用 一般的非处方药。 根据基础研究，有报道喹诺酮类抗菌药与阿司匹林、异布洛 芬等合用引起痉挛 的病例。现在，含有阿司匹林、异布洛芬 的非处方药物很多，告知患者 ，正在服用喹诺酮类抗菌药 时，不要合并应用一般的非处方药。②告知患者及其家属， 痉挛发作时的初期症状，指导其进行处理的方法。告知患 者，如 自我感觉 出现眩晕、头痛、手足麻木感、头及手足肌 肉的强直、一过性的意识低下等症状时，应停止用药，与主 管医生联系。告知患者家属，如患者出现意识消失，全身痉 挛时，马上叫救护车送到医院。(待续) (本文内容来源-T-01~床安全合理用药案例分析 500例》)圈 《临床安全合理用药案例分析 500例》 一 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 收集 了近 500例临床安全合理用药案例资料，这些案例资料来 自全 国各地开展临床 药学工作较好 的医院。临床药师通过查 房、药学实践、用药咨询 (医生、护士和患者)发现、并解 决 了与用药相关的问题，及时将参与临床用药的心得与经验 整理成案例资料。案例资料主要围绕与安全合理用药相关 的各个方面收集，包括药物体内相互作用导致的问题、体 外药物配伍产生的变化、严重或罕见 的药品不良反应、不 合理用药 (选药错误、药 品重复、剂量不合适、给药方式不 当、给药速度不妥等)造成的不 良事件等。案例资料按以下 格式编写：一、基本情况与过程 (包括基本情况、过程、不 良 后果、处理等)；二、原因分析；三、药师提示。 该书通过案例分析的形式将药学理论与实践紧密结 合起来，以实践为重 点，实用性强，适用于药师 、医师阅读 参考。 名誉主编：王汝龙 袁所中 孙忠实 主编 ：赵志 刚 副主编 ：娄友群 杨勇 李忠东 何 晶 周颖玉 出版发行 ：人 民卫生出版社 5l