脑梗死治疗中的用药评价

中国社区医师 2008年第8期(第24卷总第350期) 脑梗死是常见的缺血性脑血管病， 包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑 梗死、脑分水岭梗死。死亡率致残率 高，给社会和家庭带来了沉重负担。 本文就脑梗死的病因、病理、治疗及 各种药物的疗效评价、用药时机作以 综合评价。 脑梗死的病因、病理 动脉粥样硬化是其基本病因，高 血压与动脉粥样硬化互为因果，糖尿 病、高脂血症可加速动脉粥样硬化。 人脑组织内不含糖元，葡萄糖在脑中 不能储存，因此，人脑细胞活动时所 需的能量与氧气必须靠脑血流来供应。 脑血流中断或急性脑缺血时，脑细胞 肿胀，细胞内线粒体功能受到破坏， ATP合成不能正常进行，脑细胞活动停 止，神经元及神经胶质细胞坏死，导 致梗死灶形成，急性脑梗死病灶由中 心坏死区及周围的缺血半暗带组成。 脑梗死的治疗原则 尽早改善脑部血液循环，力争在 3～6小时治疗时间窗内溶栓治疗，增 加缺血区血供及氧供，消除脑水肿， 保护脑细胞，挽救缺血半暗带，以尽 量减轻后遗症。 脑梗死的用药评价 静脉溶栓治疗药 超早期治疗， 即在 3～6小时治疗时间窗内溶栓治 疗，可恢复梗死区血流灌注，减轻神 经元损伤，挽救缺血半暗带。因缺血 半暗带仍存在侧枝循环，可获得部分 血液供应，损伤仍然可逆。因此保护 这些可逆性损伤神经元是脑梗死治疗 的关键。常用药物有尿激酶、重组组 织型纤溶酶原激活物、链激酶。因为 链激静脉溶栓易引起出血，不推荐使 用。重组组织型纤溶酶激活物价格昂 贵，限制了临床推广应用，故常用尿 激酶。临床应用尿激酶 50～150万 IU 加入0.9%生理盐水 100ml在 1小时内 静滴。但应排除溶栓禁忌证，防止并 发症发生。 消除脑水肿 脑梗死发生后 1小 时～2天内出现脑水肿，2～5天为脑 水肿高峰期，为细胞毒性及血管性混 合性脑水肿。脑水肿的发生又加剧了 脑组织的缺血、缺氧及脑细胞的坏死， 形成一种恶性循环，因此应早期进行 防治。并且早期脑水肿较轻，经治疗 后容易控制，这对降低脑梗死死亡率 及病后康复有极其重要的意义。常用 药物有以下几种：①渗透性利尿剂： 20%甘露醇、10%复方甘油。应早期用 20%甘露醇250ml静脉快速静滴，必要 时 4～6小时重复应用 1次。高峰期 20%甘露醇250ml6～8小时静滴 1次， 连续 7～10天。冠心病、心功能和肾 功能不全者慎用。脱水剂量过大，持 续时间过长可出现肾脏损害或水电解 质紊乱。10%复方甘油 500ml静滴，1 次/d，3～6小时滴完，但输液过快易 发生出血，且作用缓和，不良反应多， 故一般不用。②利尿药：速尿40mg静 注，2次 /d，常与甘露醇合用。③提 高胶体渗透压：10%血浆白蛋白 50ml 静滴，每天1～2次，其作用持久。 抗高血压药 脑梗死病人大都有 高血压病史，且在脑梗死急性期常伴 有血压突然升高。过去以为血压升高 会引起继发性颅内出血，故给予紧急 处理。但是过度降压可使脑灌注压降 低，导致脑缺血加剧。所以脑梗死早 期血压升高通常不需紧急处理，病后 24～48小时收缩压＞220mmHg、舒张 压＞120mmHg，可用降压药卡托普利 12.5mg含服。舒张压＞140mmHg可用 硝普钠0.5～11μg/(Kg·min)，维持血 压在170～180/95～100mmHg水平。脑 水肿消除后血压可逐渐下降，故早期 不宜快速降压。在恢复期和后遗症期， 对有高血压病史的病人，可酌情给予 降压药，使血压稳定在适当水平。目 前主要用钙离子拮抗剂，对老年患者 有较好的降压疗效，长期治疗还有抗 动脉硬化的作用，不良反应少，主要 药物有以下几种：①尼莫地平：可选 择性阻断病理状态下的钙离子通道， 阻断钙离子向细胞内渗入，避免血管 平滑肌的收缩。因静脉给药半衰期短 (1小时左右)，因此有效浓度难以维 持，一般采用口服与静脉联合应用， 在口服基础上静滴10mg加入葡萄糖液 500ml中，4～6小时缓慢静滴，7～10 天为 1个疗程。在扩张脑动脉，增加 脑血流量同时，可扩张外周血管，起 降压作用，且不良反应少。②硝苯地 平：除降血压作用外，有助于动脉壁 脂蛋白的代谢，从而降低细胞内胆固 醇水平。③硝苯吡啶：能明显扩张周 围小动脉，降低外周血管阻力，血压 下降幅度较大，不适合脑梗死高血压 患者。④氟桂嗪：是一种选择性钙通 道阻滞剂，扩张血管，改善脑血流， 增加脑血流量，对生理状态下的血管 张力无影响，因此用于缺血性脑梗死 有不发生“盗血”现象的优点。且氟 脑梗死治疗中的用药评价 史少凤 265400山东省招远市人民医院查体中心 社 区 用 药 指 导 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 20 中国社区医师 2008年第8期(第24卷总第350期) 桂嗪是钙通道阻滞剂中惟一不引起血 压下降的药物，可用于脑梗死血压不 高的患者。 脑保护治疗 可通过降低脑代谢、 干预缺血引发细胞毒性机制，减轻缺 血性脑损伤，促进脑细胞功能的恢复。 包括自由基清除剂、阿片受体阻滞剂 等。药物有胞二磷胆碱、依达拉奉、 脑活素等。①胞二磷胆碱：可增加卵 磷脂的合成，减少游离脂肪酸。对大 脑和中枢神经系统的代谢障碍、意识 障碍，有激活作用，并增加脑血流量。 每日 0.5～0.75g加 5%葡萄糖 500ml 静滴，连用 7～10天。②脑活素：为 动物脑组织提炼的各种氨基酸及肽类， 可参与脑细胞代谢，促进蛋白质合成 及脑组织功能的恢复，用法10～20ml 加入生理盐水 250ml中静滴，10～20 天为 1个疗程。脑梗死急性期不应使 用脑活素，因其可使缺血缺氧脑细胞 耗氧增加，加重脑损伤，宜在脑卒中 2～4周使用。③依达拉奉：依达拉奉 作为一种新型的脑保护剂近几年来被 广泛用于临床。它可以抑制局部脑缺 血后或缺血再灌注后脑内 OH的增加， 并可抑制脂质过氧化，从而抑制脑细 胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化 损伤，阻止脑水肿及脑梗死的进展。 依达拉奉 30mg加入生理盐水 250ml 静滴，1次 /d，14天 1个疗程。④恢 复期可酌情用以下药物：尼莫地平、 西比灵、脑复康、ATP、维生素等。脑 复康可增加大脑皮层及皮层下结构的 联系与调整，促进脑内蛋白质的合成， 增加记忆和意识的恢复，常用量 0.8 mg，3次 /d，口服。因缺血再灌注使 钙离子大量内流，引起细胞内钙离子 超载，可加重脑组织损伤，所以可用 钙离子通道拮抗剂尼莫地平、西比灵。 抗凝、降纤溶治疗 可降低血液 黏度及心源性栓子引起的脑栓塞。抗 凝常用肝素、低分子肝素、华法林。 肝素500mg加入 0.9%生理盐水 500ml 20～30滴 /min。华法林 6～12mg，1 次/d，口服，3～5日后改为 2～6mg。 维持治疗期间应监测凝血时间和凝血 酶原时间。降纤溶通过降低血中纤维 蛋白原，增加纤溶系统活性以抑制血 栓形成。可用巴曲霉、降纤酶。巴曲 霉首剂10BU，以后隔日5BU静滴，共 3～4次。 抗血小板药 此类药物有抑制血 小板粘附、聚集和释放的作用，常用 药物有以下几种：①阿司匹林：为最 常见抗血小板药，属环氧化酶抑制剂， 体内花生四烯酸在环氧化酶的作用下 形成前列环素(PGI2)，抑制血小板聚 集使动脉血管扩张而防止血栓形成。 且长期服用胃肠反应极少。发病48小 时内用阿司匹林100～300mg/d可降低 死亡率和复发率，但不能与溶栓或抗 凝治疗同时应用。小剂量阿司匹林已 被广泛用于预防血栓形成。阿司匹林 50～100mg/d。口服对脑梗死2级预防 有肯定效果。②潘生丁：可以抑制血 小板释放、聚集，抑制血小板的活性， 并增加PGI2的作用，从而防止血栓形 成，一般25mg，3次/d，口服。③维 脑路通：抑制血小板聚集，防止血栓 形成。同时能对抗5-羟色胺、缓激肽 对血管的损伤作用，增强毛细血管抵 抗力，降低毛细血管通透性。因此不 仅有防治血栓形成的作用，而且可以 防止因血管壁通透性增加所致的脑水 肿。一般用 0.4g入液静滴 10～14天 为 1个疗程。④维生素 E：为 PGI2保 护剂，可加重PGI2的作用，防止血小 板聚集。同时有对抗自由基的作用， 从而保护细胞膜结构和功能，可用于 脑梗死2级预防。 血管扩张药 脑梗死急性期不宜使 用血管扩张剂，因缺血区血管呈麻痹及 过度灌注状态，对血管扩张不起反应。 而病灶周围正常部位的血管都因药物作 用而扩张，致使病灶部位血液流向周 围，可导致脑内盗血和加重脑水肿，故 目前临床工作中已不再把扩张脑血管作 为脑梗死急性期的治疗必要措施。一般 2～3周内不宜应用血管扩张剂，尤其 静脉给药的血管扩张剂。 百草肺喘清胶囊:每天只要2元钱,治疗哮喘、肺结核,享受幸福生活! 晋药广审(文)第 071号 批准文号:国药准字Z14021863 功能主治:补肾益肺,清热化痰,止咳平喘。用于久 病咳喘、胸闷多痰、肺炎、尘肺、矽肺、痰黏咳血、气短 喘咳、外感风寒、痰湿阻肺引起的咳嗽、气喘、痰壅盛; 急、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺结核、上呼 吸道感染等症。3盒服用 1个疗程,一般患者服用 2～4个 疗程即可。 国药纯正藏药,塞雪风湿胶囊,每天只要3元线 功能主治:祛风除湿、散寒止痛。用于风寒湿邪、痹阻 经络,关节肿痛、肢体麻木以及风湿性关节炎、类风湿性关 节炎、颈椎炎、骨节病、骨质增生、肩周炎、痛风、腰间盘 突出、颈椎病、骨股头坏死等症,2盒 1疗程服用 5周。青 药广审(文)第2007070011,国药准字Z20025145。 购买百草肺喘清、塞雪风湿胶囊,请从邮局、银行汇 款,10天左右可收到产品,价格可来电详谈,空间巨大。目 前已有上千家医院、诊所合用,有意加盟者,请发信息或来 电说明详细地址,免费寄试用药及资料。 汇款请寄:北京市海淀区 100080-093信箱 收款人:李静主任 邮编:100080 订货电话:010-86053216 86717296 健康网:www.AAAAAA.net.cn 诚招各地诊所合作:13731716688 13803233765 社区用药指导 21