过敏性鼻炎的诊断与治疗新进展

过敏性鼻炎的诊断与治疗新进展临床儿科杂志第 !"卷第 #期 !$$%年 #月 ! "#$% &’($)*+ ,-#./0 1-.2 !)% ./334 过敏性鼻炎（&’’()*+, )-+.+/+0，12）是鼻炎中最常见的类型。近十年来过敏性鼻炎患病率明显增加，大约影响到全球#$ 3 4 !" 3的人群 5#6，尤其在工业发达的国家其患病率更高。目前美国12患病率为" 3 4 !! 3，大约有超过"千万人被诊断为 12，每年治疗费用高达"" 4 %%亿美元。一项在亚洲##个国家进行的调查显示，调查人群中成人12 患病率达到#...

临床儿科杂志第 !"卷第 #期 !$$%年 #月 ! "#$% &’($)*+ ,-#./0 1-.2 !)% ./334 过敏性鼻炎（&’’()*+, )-+.+/+0，12）是鼻炎中最常见的类型。近十年来过敏性鼻炎患病率明显增加，大约影响到全球#$ 3 4 !" 3的人群 5#6，尤其在工业发达的国家其患病率更高。目前美国12患病率为" 3 4 !! 3，大约有超过"千万人被诊断为 12，每年治疗费用高达"" 4 %%亿美元。一项在亚洲##个国家进行的调查显示，调查人群中成人12 患病率达到#$ 3 4 7$ 3，儿童为#$ 3 4 89 3 5!6。我国12的患病率近年来也有显著增加，可能与经济发展、工业化进程加速、生活方式改变有关。尽管12不会危及生命，但会影响生活质量，造成个人及社会的经济负担，儿童会因此影响学习成绩，严重者出现阻塞性睡眠呼吸障碍，甚至影响到颌面部发育。因而正确的诊断、有效的治疗措施及预防就显得尤为重要。 ! 病因及发病机制遗传和环境因素被认为是12的病因学因素。特应性体质的人群若反复接触环境中致敏的变应原后可发生过敏性疾病。近年提出“卫生假说”，如果婴 ·专家笔谈· 过敏性鼻炎的诊断与治疗新进展徐佩茹李敏新疆医科大学第一附属医院（新疆乌鲁木齐 :7$$"8）摘要：介绍过敏性鼻炎（12）的诊治新进展。遗传和环境因素被认为是 12的病因学因素，12与哮喘常相伴发生。#;;;年世界卫生组织出台的“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响”指南（12<1）及过敏症报告，提供了规范的诊断方法及治疗指南，强调了 12对哮喘的影响，并对 12进行了新的分类。最常用的诊断试验包括皮肤试验及检测特异性血清 <*= 抗体（放射性过敏原吸附试验）。而标准化的鼻部激发试验（.&0&’ >)?@?,&/+?. /(0/+.*，ABC）在鉴别 12与非 12应用中，是一个十分有效且安全的方法。12的治疗一般包括避免接触变应原、药物治疗、免疫疗法及手术疗法等。关键词：过敏性鼻炎；诊断；治疗；进展中图分类号： 2%9" 文献标志码： 1 文章编号： #$$$D79$9（!$$%）$#D$$8D$8 "#$#%& ’()’%$#* +% ’,,#-.+$ -/+%+&+*：(+’.%0*+* ’%( &-#’&1#%& 56 &’$!+7，89 :$%（;’<)+*=’%* -> &’($)*+$?@， AB’ C$+@* D-@<$*)# E>>$#$)*’( *- 5$%F$)%G :’($?)# 6%$H’+@$*I，6+7=J$ KL330M，5$%F$)%G，"B$%)） 23*&-’$&： C-( +.,+E(.,( ?F &’’()*+, )-+.+/+0（12） +0 ?G@+?H0’I ?. /-( )+0( +. )(,(./ I(&)0J )(0(./0 &. 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(L>-&0+P(E ?. /-( (FF(,/ ?F 12 ?. &0/-L& &.E >)?>?0(E & .(O ,’&00+F+,&/+?.J S?L>’(/( &.E E(/&+’(E L(E+,&’ -+0/?)I &.E >-I0+,&’ (N&L+.&/+?.0 &)( @()I @&’H&G’( F?) /-( E+&*.?0+0 ?F 12J T?L( ,?LL?. E+&*.?0/+, /(0/0 +.,’HE( 0U+. /(0/0 &.E /-( )&E+?&’’()*?0?)G(./ /(0/ F?) L(&0H)+.* &./+*(.!0>(,+F+, 0()HL <*= ’(@(’0J T/&.V E&)E+P(E .&0&’ >)?@?,&/+?. /(0/+.*（ABC）-&0 &’0? 0-?O. /? G( & 0&F( &.E @()I H0(FH’ /??’ +. /-( E+&*.?0+0 ?F &’’()*+, &.E .?.&’’()*+, )-+.+/+0J <. *(.()&’，/-( /)(&/L(./ ?F 12 +.,’HE(E &’’()*(. &@?+E&.,(，L(E+,+.(，+LLH.?/-()&>I &.E 0H)*+,&’ /)(&/L(./J W?)( )(,(./’I，/-( H0( ?F -HL&.+P(E L?.?,’?.&’ &./+G?EI &*&+.0/ <*=，’(HU?/)+(.( )(,(>/?) &./&*?.+0/0 （XC210），L?E+F+(E +LLH.?/-()&>I（+.,’HE+.* &’’()*(.!0>(,+F+, +LLH.?/-()&>I），?)&’ ,?)/+,?0/()?+E0，YA1 @&,,+.(0，&./+ ’?)(EJ 4#5 60-(*： &’’()*+, )-+.+/+0； E+&*.?0+0； /-()&>I； E(@(’?>L(./ 8· · 临床儿科杂志第 !"卷第 #期 !$$%年 #月 ! "#$% &’($)*+ ,-#./0 1-.2 !)% ./334 儿早期暴露于多种微生物及其他环境，可促使机体 !型免疫反应成熟，减少后期特应性和哮喘发生。传统上&’分为季节性与常年性变应性鼻炎。前者与花粉有关，包括风媒授粉的牧草、树、杂草及真菌芽孢，后者则常由尘螨、动物皮屑等引起。 &’是由()*介导的!型超敏反应，常表现家族易感性。目前已证实机体产生()*的水平与+,&"类等位基因型关联。多种细胞因子、化学增活素、细胞黏附分子、炎症介质等参与了&’的发病过程。 ’&-.*/是与过敏性疾病有关的、研究最广泛的一个趋化性细胞因子。有研究发现，’&-.*/启动子区（01$23 4 &和0!56 4 3）有!个多态现象，&’患者 ’&-.*/01$2&和0!53等位基因出现频率明显高于正常人群，提示其可用于基因组分析及预测&’的发生728。制瘤素9（:;<=>?@?A; 9，:/9）是(,#B家族的一个多功能细胞因子，此前已证实它与哮喘气道重建有重要关联，最近的一项研究表明：:/9在 &’患者鼻粘膜上的表达上调，提示它在&’炎症反应损伤修复中起一定作用718。 ! "#的诊断进展尽管各种实验室检查不断完善，但全面而详尽的病史对&’的诊断非常有价值。要着重询问患者的症状（持续时间、暴露情况、反应强度、反应类型）、诱发因素、季节变化、环境因素、过敏反应、治疗情况。#CCC年世界卫生组织出台的“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响”（@DDEF)A< FGA;A?A> @;H A?> AIJ K@?GI@，&’(&）指南以及过敏症报告提供了有关&’诊断及严重度评估的内容7"8。这两项指南均推荐采用患者家族史、个人史来评估疾病的危险度。此外，&’的诱发因素的准确测定也很重要。 &’患者有时能认识到他们对某些特定变应原如花粉或宠物过敏，特别是间歇性暴露于这些致敏原。另一方面，&’患者对一年四季常存的过敏原如尘螨、蟑螂、霉菌则较少能感知到。使用前鼻镜对鼻部进行彻底的检查对诊断也很重要，包括检查鼻甲、粘膜色泽以及鼻腔粘液的数量及质量。鼻内镜检查可发现鼻部及鼻塞的病理改变，而仅用常规鼻窥器及鼻咽部检查时则易漏诊。 &’患者还应常规检查眼、咽部、耳、皮肤及胸部。诊断性试验可进一步帮助诊断&’。最常用的诊断性试验包括皮肤过敏原点刺试验及检测特异性血清()*抗体（放射性过敏原吸附试验）。斑片试验是皮肤试验最常使用的方法，适于2岁及以上儿童，因其方便、安全而被广泛使用。但由于皮肤反应试验有潜在风险，并且测试结果的解释较复杂，因而需要受过训练的专职人员进行。对于那些不能终止药物治疗的患者来说，皮肤试验并不是适宜的选择，因为药物（抗组胺药，三环抗抑郁药）可以抑制组胺应答。还有那些皮肤大面积损害或有皮肤划痕现象（荨麻疹）的患者也不适宜做皮肤试验 7B8。对于这些患者，选用放射性变应原吸附试验来检测针对特异性抗原的血清()*抗体水平是一个较好的方法。放射性过敏原吸附试验较皮肤试验的特异性高，相对灵敏度低，但适于任何年龄。一般根据病史、查体及皮肤试验即可得出&’ 的诊断。但有时其他疾病症状与&’相似，尤其是变应原皮肤试验有疑问时，则不易区分&’与非&’。而标准化的鼻部激发试验（;@>@D KF=L=<@?A=; ?E>?J A;)，-M.）在鉴别&’与非&’应用中，是一个十分有效且安全的诊断方法 7%8。在大部分欧洲国家-M. 已作为临床诊断&’的一个标准程序，在美国则主要用于科学研究，但-M.的效果是得到认可的。一旦确诊&’后应根据症状持续时间及严重性进行分级。尽管季节性变应性鼻炎与常年性变应性鼻炎的分类方法仍在广泛使用，但这一分类已受到质疑 758。在有些地区如加里佛尼亚、佛罗里达等地，花粉、霉菌一年四季都存在，这种情形下很难分类。&’(&不仅提供了规范的诊断方法及治疗指南，强调了&’对哮喘的影响，并对&’进行了新的分类。新的分类建议用“间歇性变应性鼻炎”与 “持续性变应性鼻炎”取代“季节性变应性鼻炎” 与“常年性变应性鼻炎”。&’症状出现 N 1 H 4周，并持续1周以上归为持续性变应性鼻炎，否则属于间歇性变应性鼻炎；根据疾病严重程度又分为：轻度、中 O 重度。如果出现下列任何一种症状即为中 O 重度：睡眠障碍、日常活动受限、在校表现或工作能力下降。除此之外即归为轻度。此外诊断&’时要注意鉴别诊断，尤其是症状体征与其相似的疾病。包括鼻中隔偏曲、鼻肿瘤、腺样增殖体肥大、鼻甲肥大、韦格纳（氏）肉芽肿病、伯克（氏）肉样瘤、复发性多发软骨炎、中线肉芽肿等。 $ "#的治疗进展 &’治疗一般包括避免接触变应原、药物治疗、免疫疗法及手术疗法等。&’伴发慢性鼻塞、下鼻甲腺样增生、肥大时可考虑手术。第一代抗组胺 "· · 临床儿科杂志第 !"卷第 #期 !$$%年 #月 ! "#$% &’($)*+ ,-#./0 1-.2 !)% ./334 药有中枢抑制作用，临床已不推荐使用。新一代抗组胺药如地氯雷他啶、左西替利嗪、非索非那定作用更持久，不良反应少。而抗&’(单克隆抗体、白三烯受体拮抗剂（)*+,-./0*1* /*2*3.-/ 41.4’-5 106.6，)7896）、改良的免疫疗法（包括变应原免疫刺激序列）、脂质体胶囊、:;9疫苗、抗!&)!<抗体、抗!&)!"抗体、抗!=)9!<抗体，抗!>>8抗体是目前临床应用研究较多的治疗方法。 ?@# )7896 属非激素类抗炎药物，可阻断半胱氨酰白三烯>A6)76（>A6.*01AB )*+,-./0*1*）的作用。 >A6)76是变应性炎症反应的主要介质，产生喷嚏和流涕以及鼻塞症状。更重要的是>A6)76可诱导嗜酸粒细胞黏附、迁移、浸润至鼻粘膜。许多试验证实)7896可有效地缓解鼻塞等症状，减少外周血嗜酸粒细胞计数。孟鲁司特（顺尔宁）是白三烯受体拮抗剂的口服制剂，最早用于治疗哮喘，!$$?年经 C:9批准用于治疗间歇性变应性鼻炎，最近已用来治疗持续性变应性鼻炎。该药适用于成人及!D个月的儿童。一项研究对比了单用鼻内吸入莫米松与联用孟鲁司特及西替利嗪治疗98 的效果，结果表明联用孟鲁司特及西替利嗪可明显缓解患者的症状，提高鼻部呼气流速峰值，改善眼部症状及日常活动能力 EFG。对同时患有98及哮喘的患者，联用孟鲁司特与布地奈德的效果，优于单用加大剂量的布地奈德。 ?@! 抗&’(抗体在过敏性气道疾病中，&’( 抗体在过敏性免疫应答中起重要作用。故而，靶向作用于&’(的方法是治疗过敏性气道疾病的一个重要策略。目前抗&’(抗体是一个很有前景的药物，该药通过抑制炎症级联反应中的主要启动因子而发挥功能。被批准用于临床的HI4B0J+I4K是人工合成的单克隆抗&’(抗体，可直接作用于&’(及其高亲和力的C2受体结合位点，减少血清游离&’(水平，同时使肥大细胞及嗜碱粒细胞&’(受体表达降低，有效地阻止血清游离&’(与肥大细胞及其他效应细胞的结合，从而阻止&’(介导的炎症反应 E#$G。HI4B0J+I4K 可有效地减少98症状，阻止病情变化，并可减少 98患者对类固醇药物的依赖。此外，该药还有一个潜在优势，特别是对那些同时合并其他过敏性疾病（变应性眼结膜炎，特应性皮炎，食物过敏）的患者非常有效。HI4B0J+I4K的有效性及安全性已经得到证实，将会有广阔的应用前景。 ?@? 鼻内糖皮质激素（ 01./41464B 2-/.02-6.*/-0L6， &;>6） &;>6 被推荐治疗98，特别是对长期暴露于变应原而引发的延期反应和慢性炎症有效。&;>6 可减少炎性细胞浸润及释放细胞因子，减少产生新的炎性介质。鼻内类固醇激素治疗剂量的口腔生物利用度低，全身反应极低，因而成为中M重度 98的首选药物。&;>6规律用药后可有效地减轻鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕，同时还可防止哮喘恶化。 ?@< 联合治疗据一项评估显示 E##G：间歇性98患者在治疗初始仅用&;>控制症状者中，约有联合用药并未优于单用&;>。)789与抗组胺药联用，效果与单用&;>类似。在98与哮喘的患者，使用孟鲁司特加西替利嗪与两药联用鼻内吸入布地奈德疗效相差无几。 ?@" 免疫治疗治疗过敏性疾病的免疫疗法最初是皮下免疫疗法（P>&7，6+K2+.41*-+6 0II+1-.Q*! /43A），随后出现舌下免疫疗法（P)&7，6+KB01’+4B 0II+1-.Q*/43A），很多临床试验及荟萃分析均证实了免疫疗法可防止98发展至哮喘 E#!G。特别是对98 患儿意义更大，治疗越早，则效果越好。但传统的P>&7存在潜在风险，可能会发生严重不良反应，故而限制了它的适应证。而P)&7则相对更加安全有效。RSH推荐舌下免疫疗法用于治疗 98，目前已在欧洲广泛使用。具体用法是将变应原浸出物放在舌下# M ! I01后吞咽。此法极少发生全身性副作用，即使发生也不会严重到需要复苏措施。小部分患者会出现局部（如口腔和舌）不适，可自行消退。鼻塞是持续性变应性鼻炎的最常见症状，可引起鼻部气流减少。当患者下鼻甲肥大伴有慢性鼻塞时，可考虑手术治疗，但不一定达到良好的效果。如果综合使用P)&7治疗，则可达到较好的结果 E#?G。最近又有许多对照研究支持 P)&7的有效性 E#<，#"G。总之，P)&7是安全有效的免疫疗法，可改善98患者的生活质量，并对疾病所致的社会经济影响产生有益帮助。最后需要特别指出的是，儿童由于不易合作，因而会影响到药物治疗、变应原皮肤测试及特异性免疫疗法。口服药物因为口感差或有的不宜于儿童使用，因而部分限制了它的应用。S#!抗组胺药对缓解98症状有效，但对鼻塞几乎不起作用。轻度鼻塞可用色甘酸钠，更严重的可局部应用减充血剂，短期内也可用鼻内糖皮质激素。尽管!岁及! 岁以上儿童可以用鼻内糖皮质激素，仍有很多父母 D· · 临床儿科杂志第 !"卷第 #期 !$$%年 #月 ! "#$% &’($)*+ ,-#./0 1-.2 !)% ./334 担心它的副作用。许多随机、双盲的长期研究都证实，几乎所有使用该药的儿童，都不会影响到患者自身内源性皮质醇的产生，也不会影响到生长发育。故而应用鼻内糖皮质激素对儿童而言是安全有效的治疗措施。参考文献：［#］ &’(’)* +,，-./*0123 456 &)1712’) 189)12’:1;7( ;< :=* ’)! )*>?12 >=171:1(!’(:=8’ )17/［@］6 A8 @ 4*B 521，!$$C， D!%（D）：#!%E#DF6 ［!］ G’0’7/’> H6 A))*>?12 >=171:1( ’7B ’(:=8’：:=* )17/，:=* 7*0 AHIA 2)’((1<12’:1;7 ’7B ?);J’) ’99>;’2=*( :; :>*’:! 8*7:［ @］6 &K>> L917 A))*>?. &)17 I88K7;)，!$$C，C （#）：#EC6 ［D］ M18 @@，N** @O，@’7? &O，*: ’)6 &=*8;/17* HAP+Q5 9>;8;:*> 9;).8;>9=1(8( 17 ’))*>?12 >=171:1(［@］6 N’>.7R ?;(2;9*，!$$C，##C（C）：SSSESST6 ［C］ M’7? 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