主动脉夹层详解

nullFundamentals of Aortic SurgeryFundamentals of Aortic Surgery华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科 孙图成Modern EraModern Era1955: Debakey/Cooley perform replacement of aorta using homograft. 1965: Wheat proposes modern pharmacological anti-impulse therapy (↓dp/dt) 1970: Stanford Classification 1975: HCA for aortic arch repair by Griep and colleagues 2005 first FDA-approved TEVAROverviewOverviewPathologies of thoracic aorta Medical management Open repair Endovascular repair Pathologies of Thoracic AortaPathologies of Thoracic AortaThoracic aorta aneurysm (TAA) Acute and chronic dissections Aortic transections Penetrating ulcer Intramural hematoma Aortoesophageal and aortobronchial fistula Shaggy Aorta Coarctation of the aorta and its aneurysmGuidelinesGuidelinesHiratzka LF et al., Circulation 2010Thoracic Aorta AneurysmThoracic Aorta AneurysmAneurysmal dilatation = 50% increase over the normal diameter majority w/o symptoms Svensson LG, Crawford ES. Cardiovascular and vascular disease of the aorta. Philadelphia:WB Saunders, 1997TAA - Lifetime Rates of rupture , dissection or deathTAA - Lifetime Rates of rupture , dissection or death 34% for ascending thoracic aorta at 6 cm 43% for descending thoracic aorta at 7 cmMedical ManagementMedical ManagementControl BP and HR (dp/dt)* multiple intravenous medication: B-blocker, calcium-antagonists, etc. Pray! No weight lifting, skiing, horseback riding, contact sports, etc. *7th JNC guidelines: Chobanian et al. Hypertension 2003;42(6):1206-52.Indications for operationIndications for operation5.5 cm in ascending aorta (or smaller!) 5.5 cm in arch and DTA (or larger) faster growth rate rupture intractable pain viscero-renal symptoms concomitant operationsAortic dissectionAortic dissection发病率10-29/10万， 男、女比例3:1 急性：14天以内 亚急性：14天-2月 慢性：2月以上 发病凶险，若未及时治疗， 48小时死亡率可高达80%病因病因主动脉中层变性（Marfan’s syndrome) 主动脉粥样硬化 高血压 胸部外伤 医源性（主动脉插管、AVR、CABG）病理病理内膜破口：95%的病人主动脉夹层起自两个部位之一：升主动脉、胸降主动脉起始部（导管韧带附着处）。其中66%为升主动脉破口。 假腔形成：主动脉内膜和中层分离。假腔内可有血液流动或血栓形成。可向下撕裂至腹主动脉、髂总动脉。远端可有1个或多个破口，为假腔出口。 假腔因高压可使外膜膨出形成动脉瘤，严重者外膜可破裂出血。高压的假腔可压迫真腔或主动脉的各分支血管（如冠状动脉、弓部分支、肾动脉等）并发症和主要死亡原因并发症和主要死亡原因主动脉破裂 →心包填塞 →血胸 急性主动脉瓣关闭不全 →充血性心衰 灌注不良综合征 →急性心梗 →卒中（偏瘫等） →截瘫 →肝、肾、肠 →肢体缺血分型分型症状症状突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象） 休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥） 神经系统症状（偏瘫、失语） 少尿或无尿 下肢缺血体征体征四肢脉搏强弱不等，血压相差较大 心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音 如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征辅助检查辅助检查超声（TTE、TEE）：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。 CT：通过增强可发现夹层的部位和长度 MRI：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长 血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用。诊断诊断A型 or B型？ 心包积液？ 主动脉瓣关闭不全？ 主动脉瓣病变？ LVEF？ 内膜破口/剥离范围？ 血胸？ 尿量？ 脉搏？ 神经系统病理体征？ 鉴别诊断：急性心梗 vs 夹层 急性肺栓塞 vs 夹层 治疗治疗药物治疗：早期处理十分重要。主要包括镇痛、控制血压以防夹层进展、对症支持治疗。 早期静脉降压药： β受体阻滞剂（艾司洛尔）、钙拮抗剂、硝普钠 对于A型：经上述药物适当控制后，积极准备手术 对于B型：经上述药物控制血压，度过急性期后，逐渐改 为口服，包括长效β受体阻滞剂（美托洛尔）、 钙拮抗剂、ACEI以及利尿剂多种药物联用 血压控制目标：既要尽量减少主动脉破裂可能，又要使病变血管床获得足够灌注手术适应症手术适应症Typ A Typ B Only by complication - Rupture - MalperfusionAlways OP.Standford A型Standford A型根据病变程度分为A1、A2、A3亚型null根据弓部病变情况分为C、S型 C 型—Complex Type（符合下列任意一项者） 1、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征 S 型—Simple Type 内膜破口在升主动脉，不合并以上情况Standford A型手术方式Standford A型手术方式体外循环技术： 1．动脉插管：根据病变部位可选择腋动脉、 无名动脉、股动脉 2．静脉插管：心房二阶管 3．温度：涉及弓部的采用深低温停循环， 其余采用中低温体外循环 4．停循环的脑保护：顺行选择性脑灌注或 经上腔静脉逆行脑灌注Standford A型手术方式Standford A型手术方式A1型：单纯升主动脉替换Standford A型手术方式Standford A型手术方式A2型：主动脉瓣交界悬吊+升主动脉替换， 或保留瓣膜的根部置换（David手术）， 或主动脉瓣+升主动脉替换（Wheat手术） 主动脉瓣交界悬吊nullDavid手术nullWheat手术Standford A型手术方式Standford A型手术方式A3型：主动脉根部置换（Bentall或Cabrol）手术 以Bentall术为例： 1．植入带瓣管道null2．移栽冠脉 3．远端吻合null手术照片Standford A型手术方式Standford A型手术方式C型：全弓置换+象鼻手术 Combining both steps in one: Open total arch replacement with endovascular DTA repairStandford B型Standford B型根据降主动脉扩张部位及是否累及弓部分为：Open operationOpen operation目的： 防止破裂 重建内脏灌注 关键： 脏器保护（体外循环）nullEndovascular repairnullnull关于“额外解剖分流” （extra-anatomic bypass） Hybrid operationHybrid operation围手术期处理围手术期处理术前护理 1．生命体征监测（重点是血压） 2．吸氧、制动 3．疼痛的观察（加重与缓解） 4．重要脏器缺血症状（心、脑、肾） 术前指导 1．心理 2．戒烟、忌酒 3．饮食：保持大便通畅围手术期处理围手术期处理术后护理要点 一、血流动力学 1．监护（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排 2．血压监测：上下肢对比、足背动脉搏动、皮肤色泽及温度。既要防止血压过高引起渗血增多，又要保证重要脏器的有效灌注。注意术后早期低血压的处理 3．纠正电解质及酸碱平衡紊乱。血容量不足以补充胶体为主（Hb>10g/L）。围手术期处理围手术期处理二、呼吸道护理 1．呼吸机辅助 根据血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果调整，适当使用PEEP 2．预防肺部感染 吸痰注意无菌操作，每日更换管道。 结合体温及痰液性状，必要时痰培养 拔管后注意雾化吸入、面罩给氧 三、胃肠道护理 1．留置胃管 2．生命征平稳、意识清楚，可适量饮水，刺激肠功能恢复 3．观察肠鸣音、腹壁张力、腹围，及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡围手术期处理围手术期处理四、术后并发症的观察及处理 1．出血：及时挤压引流管、保持通畅。适当使用鱼精蛋白、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等。如有活动性出血，应紧急开胸止血。 2．脑部并发症：瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征。结合术前（夹层累及弓部血管、糖尿病、外周血管硬化）和术中（停循环时间、是否有斑块脱落）情况，及早使用激素及脱水治疗 3．肾功能：防止血容量不足引起的少尿、无尿。观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液。查BUN、Cr，必要时透析。null谢谢！